腹腔镜肾部分切除术相关热点研究进展(附光盘)

马潞林，邓绍晖

(北京大学第三医院泌尿外科，北京　100191)



·专家论坛·

腹腔镜肾部分切除术相关热点研究进展(附光盘)

马潞林，邓绍晖

(北京大学第三医院泌尿外科，北京100191)

摘要：腹腔镜肾部分切除术以其对肾功能的保护，伴随着微创治疗观念的深入及技术的进步，近年来已在临床上得到了越来越多的应用，并随着经验的积累不断发展。 其中，对于T1b期的肾脏肿瘤，腹腔镜肾部分切除术安全可靠，而处理T2期肿瘤则充满挑战。肾门肿瘤的切除需要术者丰富的操作经验，需要仔细解剖肾蒂组织，避免集合系统与血管损伤。旋转法肾部分切除术有利于暴露肿瘤位置，缩短肾蒂阻断时间，围手术期并发症发生率低。但仍需进一步研究。

关键词：腹腔镜；肾部分切除术；适应证；肾门肿瘤；旋转法

肾部分切除术(partial nephrectomy，PN)近年来已成为治疗T1期肾脏肿瘤的推荐术式[1]。伴随腹腔镜手术在泌尿外科的广泛应用，腹腔镜肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)已趋为主流。多项研究表明，LPN与开放肾部分切除术(open partial nephrectomy，OPN)相比，在预后方面无明显差别[2-4]，且有保留肾功能储备、手术时间短、出血少、恢复快等优点[2]。随着手术医师技术的不断熟练与手术器械的进步，LPN也被逐步应用于处理体积较大的肾肿瘤、肾门部肿瘤等复杂情况。作者结合自身LPN手术经验，回顾分析相关文献，对LPN肿瘤大小、肾门部肿瘤切除及旋转法切除等问题进行探讨。

1腹腔镜肾部分切除术中的肿瘤大小

1.1T1b期肾脏肿瘤T1b期肾脏肿瘤 早期PN只被用于处理≤4 cm(T1a期)的单发局灶肾肿物[5]。但随着临床实践的不断进展，越来越多的研究对此标准提出了质疑[6-7]。PATARD等[7]的多中心研究提示，在分别行PN及肾脏全切术(radical nephrectomy，RN)的T1期肾肿瘤患者中，平均62.5个月的随访中其局部及远处复发率并无明显差异，且T1b期的患者肿瘤特异性生存率相差不大。并提出PN的适应证中肿瘤大小上界应扩展至7 cm，但需要仔细选择患者条件。JANG等[8]对于577例病理证实肾肿瘤T1b分期的患者进行分析，在术后10年随访时行PN患者的总生存率(85.7%)明显高于RN患者(73.3%)(P=0.03)，且PN患者术后出现新发慢性肾病与终末期肾病的风险较RN患者术后低，二者在肿瘤特异性生存率与无进展生存率方面没有明显差别。KIM等[9]的研究也认为对于T1b期肾癌患者，行PN或RN手术后其肿瘤学预后及肾功能 并无明显统计学差异。故目前大多数学者认为对于≤7 cm的肾肿瘤，只要条件合适，均可考虑应用PN[1, 10]，且与RN相比均能达到同样的治疗效果[11]。

而LANE等[12]的研究则显示，对于临床T1期的肾肿瘤患者来讲，无论是LPN还是OPN均能达到较好的预后，患者术后10年总生存率无明显差异。其它的研究也支持此观点[2, 4]。且二者术后并发症发生率相近[13]。因此我们认为对于≤7 cm、临床T1期的肾肿瘤，LPN手术是安全可靠的。

1.2T2期肾脏肿瘤对于T2期的肾肿瘤，目前学者关于PN是否适用尚存争议[14]，但PN的临床应用有逐年上升的趋势[15]。LONG等[16]总结了49例T2期肾细胞癌及既往文献报道，认为对于>7 cm的肿瘤，PN与RN在术后肿瘤特异性生存率与总生存率上无明显差异，且PN可以更好地保留肾功能。同时，MACLENNAN等[17]的系统回顾也指出只要技术可行，T2期的局灶性肾癌推荐采用PN，且LPN与OPN在患者术后生存率上无明显差异。有研究发现，肿瘤>10 cm的患者PN术后肿瘤特异性生存率有所升高。作者认为此类肿瘤组织学类型常为预后较好的乳头状瘤，故适合行PN治疗[15]。在文献中亦有直径30 cm肾肿瘤行PN的报道[16]。从上述研究中可看出，随着手术技术的不断进展，PN正不断被尝试应用于直径更大、T分期更高的肿瘤。但T2期PN手术的适应证并无定论，各项研究均强调了手术技术或肿瘤位置等方面的筛选[15-17]。KOPP等[18]在总结202例行PN治疗的T2期肾肿瘤患者时发现，术前RENAL评分<10分的患者与≥10分的患者相比，前者无进展生存率更高。(cT2a期患者肿瘤无进展生存率亦高于cT2b期患者，但二者总生存率相近)。故对于T2期肿瘤而言，肿瘤大小并不能决定是否采用PN治疗，综合肿瘤位置、大小等参数的综合判断则更有应用价值。

2肾门部肿瘤的处理

肾门部肿瘤通常被定义为位于肾门部，与肾静脉、肾动脉或二者直接相接触的肾皮质肿瘤，常于术前影像学检查或术中探查时可确认[19-22]。随着腹腔镜手术技术的不断发展，近年来多数研究认为，经过严格筛选的病例使用LPN治疗肾门肿瘤是安全可行的[19-25]。有学者回顾了488例LPN患者，其中43例为肾门部肿瘤[21]。肿瘤平均大小为3.6(1～9.5)cm，手术平均时间129.0(31～222)min，平均出血量311.6(50～1 200)mL，病理切缘阳性1例(2.3%)，术后并发症11例(26%)，术后6个月随访肌酐平均升高0.076 mg/dL。上述参数与同期非肾门部肿瘤相比均无统计学差异。RICHSTONE等[20]的研究则提示LPN治疗肾门肿瘤的短期肿瘤学预后良好。LATTOUF等[25]回顾18例肾门部或中心型肿瘤，中位随访26(1～59)个月亦未发现局部复发或肿瘤进展。我中心曾总结2007～2011年所行5例LPN肾门肿瘤患者资料，均未中转开放:平均手术时间(205.4±50.66)min，术中失血量为(142.4±202)mL，切缘均为阴性，术后均未出现出血相关并发症，平均随访(17.2±17.6)个月，未见局部复发或转移[26]。我们认为肾门肿瘤的LPN治疗是安全可行的，但需要术者有熟练的LPN操作技巧，且长期预后有待进一步研究评估。

因肾门肿瘤特殊的解剖位置，行LPN手术较易损伤周围肾脏集合系统与血管。VENKATESH等[27]研究提示LPN术后并发症发生率与肿瘤位置有关，肾门肿瘤可达50%，以出血和尿瘘为主。有学者报道43例行LPN的肾门肿瘤患者中，5例出血需要接受术后输血治疗[21]。GILL等[23]报道的25例患者中3例出现出血相关并发症，其中1例术后迟发型出血需要介入血管栓塞治疗。DI等[19]总结的11例患者中则未出现出血及尿漏相关并发症。

由此可见LPN治疗肾门肿瘤，围术期出现出血等并发症发生几率较高，需要术者有熟练的腹腔镜下操作及止血技术；术前仔细阅片，熟悉解剖结构；术中充分游离肾门，清楚暴露肿瘤、肾蒂血管与集合系统；在分离肿瘤与大血管时尽量沿二者之间的无血管间隙进行，出现肾蒂损伤需仔细修补；术中做好修补集合系统准备，必要时放置D -J管。在临床操作中，先从肾门肿瘤侧方远离肾蒂处切开肾实质，最后牵拉肿瘤，钝锐结合分离瘤体与血管可有效地避免肾蒂损伤。亦可使用术中B超了解肿瘤深度及界限，避免损伤深方血管与集合系统。

LPN治疗肾门肿瘤由于手术复杂，肾蒂阻断时间较长，一般情况下热缺血时间超过30 min即有可能对肾功能造成不可逆损害[28]。文献报道LPN治疗肾门肿瘤平均热缺血时间为19.1～36.4 min[19, 21, 23, 25-26]。目前亦有无阻断行肾门肿瘤LPN的报道，且术后达到较好的肿瘤学预后与肾功能水平[22]。

3旋转法肾部分切除术

后腹腔入路的LPN理论上可以避免手术对腹腔内脏器的干扰，有利于术后胃肠道功能的恢复及相关并发症的发生。但由于操作空间相对狭小，位于肾脏腹侧、肾下极、尤其是肾门部肿瘤手术难度大。林春华等[29]报道的旋转法肾部分切除术为解决这一难题提供了思路。即在常规后腹腔镜入路暴露肾蒂、肾动脉、充分游离肾脏后，根据肿瘤位置，分别将相对的一极内旋40°～90°(若肿瘤位于肾门则行下极内旋)，冷刀切除肿瘤后再行肾脏复位。术者报道了38例T1N0M0期肾脏单发肿瘤，其中腹侧29例(肾门部22例)，肾脏下极9例，直径平均2.8(1.5～4.6)cm。无中转开放，手术时间平均59(45～116)min，出血量平均40(10～120)mL，肾动脉阻断时间平均21(15～38)min，术中无并发症，术后报道血尿1例。切缘均阴性，术后平均随访17个月，未见肿瘤复发或远处转移。

我们认为，后腹腔镜或经腹腹腔镜手术，适当旋转肾脏有利于暴露肿瘤位置，降低手术难度，并可以缩短肾蒂阻断时间，降低手术相关损伤、出血等并发症的发生率，安全可行。但该技术要求术者有较好的腹腔镜操作技术，且在旋转期间需密切观察肾蒂血管情况，术中有血管撕裂风险。术后长期预后及肾功能保留情况还需大样本研究及长期随访明确。

综上所述，LPN在治疗肾脏肿瘤方面正在不断发展、不断创新。在治疗体积较大、位置复杂等肿瘤方面初步证实可靠，但仍充满挑战。需要术者不断完善自身的腹腔镜操作技术，严格筛选病例，在较短的时间内完成手术，尽量降低围术期并发症发生率，且有待更多的临床数据支持。

参考文献：

[1] LJUNGBERG B, BENSALAH K, CANFIELD S, et al. EAU Guidelines on renal cell carcinoma: 2014 update[J]. Eur Urol,2015,67(5):913-924.

[2] GILL I S, KAVOUSSI L R, LANE B R, et al. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors[J]. J Urol,2007,178(1):41-46.

[3] MINERVINI A, SIENA G, ANTONELLI A, et al. Open versus laparoscopic partial nephrectomy for clinical t1a renal masses: a matched-pair comparison of 280 patients with trifecta outcomes (record project)[J]. World J Urol，2014,32(1):257-263.

[4] MARSZALEK M, MEIXL H, POLAJNAR M, et al. Laparoscopic and open partial nephrectomy: a matched-pair comparison of 200 patients[J]. Eur Urol,2009,55(5):1171-1178.

[5] LERNER CAHM SE. Disease outcome in patients with low stage renal cell carcinoma treated with nephron sparing or radical surgery[J]. J Urol,1996,155:1868-1873.

[6] MITCHELL RE, GILBERT SM, MURPHY AM, et al. Partial nephrectomy and radical nephrectomy offer similar cancer outcomes in renal cortical tumors 4 cm or larger[J]. Urology,2006,67(2):260-264.

[7] PATARD J, SHVARTS O, LAM JS, et al. Safety and efficacy of partial nephrectomy for all t1 tumors based on an international multicenter experience[J]. J Urol,2004,171(6):2181-2185.

[8] JANG HA KJ BS. Oncologic and functional outcomes after partial nephrectomy versus radical nephrectomy in t1b renal cell carcinoma: a multicenter, matched case-control study in korean patients[J]. Cancer Res Treat,2015(Jun 5).

[9] KIM J M, SONG P H, KIM H T, et al. Comparison of partial and radical nephrectomy for pt1b renal cell carcinoma[J]. Korean J Urol,2010,51(9):596.

[10] VOLPE A A D M A. Treatment outcomes of partial nephrectomy for T1b tumours[J]. Curr Opin Urol.,2013,23(5):403-410.

[11] TOUIJER K, JACQMIN D, KAVOUSSI L R, et al. The expanding role of partial nephrectomy: a critical analysis of indications, results, and complications[J]. Eur Urol,2010,57(2):214-222.

[12] LANE B R, CAMPBELL S C, GILL I S. 10-Year oncologic outcomes after laparoscopic and open partial nephrectomy[J]. J Urol,2013,190(1):44-49.

[13] CASTILLO O A, LOPEZ-FONTANA G, VIDAL-MORA I, et al. Laparoscopic partial nephrectomy: an experience in 227 cases[J]. Actas Urol Esp,2014,38(2):109-114.

[14] LEE HJ L M D I. Outcomes of partial nephrectomy for clinical T1b and T2 renal tumors[J]. Curr Opin Urol,2014,24(5):448-452.

[15] ALANEE S, NUTT M, MOORE A, et al. Partial nephrectomy for T2 renal masses: contemporary trends and oncologic efficacy[J]. Int Urol Nephrol，2015,47(6):945-950.

[16] LONG C J, CANTER D J, KUTIKOV A, et al. Partial nephrectomy for renal masses ≥7cm: technical, oncological and functional outcomes[J]. BJU INT, 2012,109(10):1450-1456.

[17] MACLENNAN S, IMAMURA M, LAPITAN M C, et al. Systematic review of oncological outcomes following surgical management of localised renal cancer[J]. Eur Urol, 2012,61(5):972-993.

[18] KOPP RP, MEHRAZIN R, PALAZZI K L, et al. Survival outcomes after radical and partial nephrectomy for clinical T2 renal tumours categorised by R.E.N.A.L. nephrometry score[J]. BJU INT, 2014,114(5):708-718.

[19] DI PIERRO G B, TARTAGLIA N, ARESU L, et al. Laparoscopic partial nephrectomy for endophytic hilar tumors: feasibility and outcomes[J]. EJSO，2014,40(6):769-774.

[20] RICHSTONE L, MONTAG S, OST M, et al. Laparoscopic partial nephrectomy for hilar tumors: evaluation of short-term oncologic outcome[J]. Urology,2008,71(1):36-40.

[21] GEORGE AK, HERATI AS, RAIS-BAHRAMI S, et al. Laparoscopic partial nephrectomy for hilar tumors: oncologic and renal functional outcomes[J]. Urology,2014,83(1):111-115.

[22] SALAMI S S, GEORGE A K, RAIS-BAHRAMI S, et al. Off-clamp laparoscopic partial nephrectomy for hilar tumors: oncologic and renal functional outcomes[J]. J Endourol,2014,28(2):191-195.

[23] GILL I S, COLOMBO JR J R, FRANK I, et al. Laparoscopic partial nephrectomy for hilar tumors[J]. J Urol,2005,174(3):850-854.

[24] 周利群，郑卫. 中心型肾肿瘤的腹腔镜肾部分切除术[J]. 北京大学学报：医学版,2013(04):509-513.

[25] LATTOUF J, BERI A, D AMBROS O F J, et al. Laparoscopic partial nephrectomy for hilar tumors: technique and results[J]. Eur Urol,2008,54(2):409-418.

[26] 刘可，王国良，黄毅，等. 腹腔镜肾部分切除术治疗复杂肾门肿瘤[J]. 北京大学学报:医学版,2012,44(4):649-651.

[27] VENKATESH R, WELD K, AMES C D, et al. Laparoscopic partial nephrectomy for renal masses: Effect of tumor location[J]. Urology,2006,67(6):1169-1174.

[28] PORPIGLIA F, RENARD J, BILLIA M, et al. Is renal warm ischemia over 30 minutes during laparoscopic partial nephrectomy possible? one-year results of a prospective study[J]. Eur Urol,2007,52(4):1170-1178.

[29] 林春华，王科，刘庆祚，等. 肾脏旋转在后腹腔镜肾脏部分切除术中的应用[J]. 中华实验外科杂志,2014,31(11):2603-2604.

(编辑王玮)

收稿日期：2015-07-11修回日期：2016-01-02

作者简介:马潞林(1961-)，男(汉族)，教授，主任医师，硕士学位.研究方向为泌尿系肿瘤及疑难疾病诊治、泌尿外科微创手术.E-mail：malulin@medmai.com.cn

中图分类号:R737.11

文献标志码:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.03.001

The research progress of laparoscopic partial nephrectomy

MA Lu-lin, DENG Shao-hui

(Department of Urology, the Third Hospital of Peking University, Beijing 100191, China)

ABSTRACT:With the development of minimally invasive treatment and techniques, laparoscopic partial nephrectomy (LPN) has been increasingly applied and regarded as a preservation of renal function. LPN for T1b renal tumors is feasible and can achieve good oncological outcomes, while challenges still remain. For hilar tumors, LPN can be safely performed by experienced laparoscopists, which need expose the renal artery and vein completely and carefully, and avoid injury of urinary collecting system and renal vessels. Renal rotation technique in LPN can help expose the site of the tumor and shorten ischemia time, which has a low risk of perioperative complications. However, further studies are still needed.

KEY WORDS:laparoscopy; partial nephrectomy; indications; hilar tumors; renal rotation