Neurourology and Urodynamics：复发性压力性尿失禁的治疗策略

杜岳峰 介评

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)



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Neurourology and Urodynamics：复发性压力性尿失禁的治疗策略

杜岳峰 介评

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

女性压力性尿失禁；复发；随机对照研究

对于初次手术治疗后再次复发的压力性尿失禁患者的进一步治疗方案目前还存在争议，这方面目前也缺乏相关的文献报道。美国德州大学西南医学中心ZIMMERN教授领衔在Neurourology and Urodynamics杂志发表了他们对初次手术治疗失败后形成复发性压力性尿失禁患者进一步治疗多中心分析(Management of recurrent stress urinary incontinence after burch and sling procedures，Neurourology and Urodynamics， 2016，35(3):344-348)。

研究由尿失禁治疗合作组织UITN开展，美国NIH资助，共纳入9个临床研究中心和1个数据分析中心组成研究团队。UITN主要进行两个大的随机对照研究。SISTEr-压力性尿失禁手术治疗疗效分析研究，用于比较经典Burch手术和自体筋膜吊带术治疗压力性尿失禁的疗效；而ToMUS-经尿道中段吊带术疗效分析研究，用于比较耻骨后和经闭孔途径尿道中段吊带术治疗压力性尿失禁的疗效。由于目前对复发性压力性尿失禁还没有普遍接受的定义，因此本研究中纳入的是寻求再次治疗(手术或非手术)的顽固性或复发性压力性尿失禁的女性患者。在术后进行24个月的积极随访，并邀请其参加额外的为期3年随访的扩展研究。结局评估包括:复发性压力性尿失禁是否需要手术或非手术再次治疗、再次手术治疗次数、再次手术治疗方式及研究初始手术治疗与再次治疗间的间隔时间。独立变量为初始手术治疗方式(自体筋膜手术、Burch术式、耻骨后及经闭孔途径尿道中段吊带术)。次要结局为医学流行病学和社会年龄项目(MESA)压力指数。研究发现，SISTEr研究中登记的655例女性患者中有329(50%)符合要求入组，174例接受Burch吊带术治疗，155例接受筋膜吊带术治疗；其中有228(69%)同意加入扩展随访研究。ToMUS研究597例参与者中有444(74%)符合入组要求，221例接受经闭孔中尿道吊带术(TMUS)，223例接受耻骨后中尿道吊带术(RMUS)；其中311(70%)同意加入扩展随访研究。所有研究对象中有48例患者共接受了63次压力性尿失禁复发后再次治疗。手术再次治疗(35例复发患者接受)包括筋膜吊带术(19次)、合成吊带术(1次)、原有吊带缩紧术(10)、填充剂注射术(18次)。Burch吊带术治疗组中有17例患者共接受了20次再次手术治疗(10次自体筋膜吊带术和10次填充剂注射术)；自体筋膜吊带术治疗组中有4例患者共接受了4次再次手术治疗(1次筋膜吊带术，1次合成吊带术，1次原有吊带缩紧术，和1次填充剂注射术)；经闭孔尿道中段吊带术(TMUS)治疗组中有10例患者共接受了11次再次手术治疗(6次自体筋膜吊带术和5次填充剂注射术)；耻骨后尿道中段吊带术(RMUS) 治疗组中有4例患者共接受了4次再次手术治疗(2次筋膜吊带术和2次注射术)。

63次压力性尿失禁复发后需要再次治疗的时期超过半数(35/63)发生在早期，即在初始手术治疗后12个月内。Burch吊带术治疗组：9/18例有早期再次治疗，5例接受填充剂注射术，2例接受吊带术，1例两种治疗都接受，1例接受骨盆肌肉重建及药物治疗。自体筋膜吊带术治疗组中：4/8例有早期再次治疗，1例接受填充剂注射术，1例接受阴道装置，1例接受骨盆肌肉重建，1例接受了4种治疗(吊带缩紧、药物治疗、骨盆肌肉重建及其他)。经闭孔尿道中段吊带术(TMUS)治疗组中：10/15例有早期再次治疗，4例接受填充剂注射术，2例接受吊带术，1例两种治疗都接受，1例接受药物治疗，1例接受阴道装置，2例接受骨盆肌肉重建。耻骨后中尿道吊带术(RMUS) 治疗组中：4/9例有早期再次治疗，1例接受吊带术，2例接受骨盆肌肉重建，1例接受了3种治疗(吊带，骨盆肌肉重建和阴道装置)。

K-M再次治疗间隔时间分析显示4个治疗组存在显著不同的生存分布(P<0.000 1)，4组(经典Burch术，自体筋膜吊带术，TMUS和RMUS)5年无再次治疗率分别为87%、96%、97%和99%。MESA压力指数分析接受手术再次治疗的的患者的MESA压力指数得分高于接受非手术再次治疗的的患者，但尚没有达到统计差异。

研究认为：在所有分组中，大约6%的女性压力性患者在初次接受标准治疗5年内需要接受压力性尿失禁术后复发的再次治疗(手术治疗和非手术治疗)。但是并不是所有的复发性压力性尿失禁女性患者选择寻求手术再次治疗。填充剂注射和自体筋膜吊带术是最常见的再次治疗方式。

点评：目前对于初次手术治疗后再次复发的压力性尿失禁患者的进一步治疗方案尚存在争议，具体采用哪种治疗方式多根据泌尿外科医生的临床经验和患者自身选择进行。本研究中进行了SISTEr和ToMUS两个大规模的随机对照研究，获得了有效的数据，进而分析评估研究初始治疗后复发性压力性尿失禁再次治疗干预方案，为复发性压力性尿失禁的治疗选择提供一定的参考指导作用。我们推荐初次治疗采用自体筋膜吊带术或者经耻骨后、闭孔途径合成吊带术治疗。复发性尿失禁推荐采用填充剂注射和自体筋膜吊带术。当然，患者充分的知情和理解是关键。

2016-05-16

2016-05-25

杜岳峰(1978-)，男(汉族)，副主任医师，副教授，硕士研究生导师.研究方向：女性泌尿外科及神经尿控.E-mail:duyuefeng113@163.com

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10.3969/j.issn.1009-8291.2016.06.019