经尿道非肌层浸润性膀胱癌整块切除术的优势(附光盘)
2016-02-19张旭辉王东文
张旭辉，王东文
(山西医科大学第一医院泌尿外科，山西太原 030001)
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经尿道非肌层浸润性膀胱癌整块切除术的优势(附光盘)
张旭辉，王东文
(山西医科大学第一医院泌尿外科，山西太原 030001)
经尿道膀胱肿瘤激光整块切除术，是近年来新兴的非肌层浸润性膀胱肿瘤(NMIBC)腔内治疗手段，是在经尿道激光切除膀胱肿瘤术式上发展而来。与传统的经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)相比，不仅弥补了后者在闭孔神经反射、膀胱穿孔等并发症发生，焦痂形成而影响切除深度判定等方面的先天不足，而且可以早期、充分控制肿瘤基底部血管，减少术中出血、保持视野清晰从而实现“精准”切割，更重要的是，它在保持肿瘤标本及黏膜层、黏膜下层、肌层的立体层次方面表现优异，为实现“精确”的病理诊断提供了保障，近年来渐受学者关注。
非肌层浸润性膀胱癌；经尿道整块切除术；激光
膀胱肿瘤是泌尿系统最常见肿瘤，其发病率及死亡率均位居我国泌尿系统肿瘤首位，其中非肌层浸润性膀胱肿瘤(non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC)占大多数。对于NMIBC的治疗目前以手术为主，其中的多种手术治疗方法各具优缺点。经尿道激光切除膀胱肿瘤是近年来新兴的膀胱肿瘤腔内治疗方法，相较于传统的经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)来说，它具有出血少、闭孔神经反射少或无、瘤体标本保留相对完整、术后病理分期准确等优点。近年来，在激光切除的基础上又进一步细化出整块切除(en bloc resection，使肿瘤标本保持有完整的瘤体、黏膜层、黏膜下层及肌层的立体层次)，分层切除及汽化等多种方式[1]。前者由于能够提供充足的病理标本，从而能够使病理诊断更加准确，也渐为更多学者所关注。本文就经尿道膀胱肿瘤激光切除及由此发展而来的整块切除谈谈我们的认识与体会。
1 经尿道膀胱肿瘤激光切除术形成的背景
膀胱肿瘤发病率高，其肿瘤浸润深度、病理分级与分期不仅决定着治疗方式，而且是判断肿瘤预后的关键因素之一。但传统的TURBT术式仍存在一些关键的问题有待解决，这些问题涉及围手术期并发症、肿瘤的临床分期，以及肿瘤的复发与进展。
1.1 肿瘤细胞残留、扩散和种植 TURBT切除肿瘤时，是借助物理电热效应，通过电凝进行止血，被电凝烧灼形成的焦痂容易影响术者对肿瘤边界的准确判断，从而导致肿瘤残留。而在切除肿瘤过程中，不停地对肿瘤进行挤压，且将瘤体切割为小块的方式，不能很好地排除肿瘤扩散及种植转移的可能[2]。另外，在对侧壁和顶壁等部位的肿瘤进行电切时，可引起闭孔神经反射，严重时可致膀胱穿孔，导致尿外渗及肿瘤播散种植[3]；而为避免前述并发症的发生，主观上又容易导致切除深度不足，从而又增加了肿瘤复发的机会。
1.2 对病理精确诊断的影响 传统TURBT术通过物理电热效应，将肿瘤烧灼、切割为多个小块，虽然指南要求术中需分层电切，且切除标本需单独冲出膀胱并送病理学检查，但这样的小块式切除显然破坏了肿瘤的立体层次，无法获得完整的肿瘤标本及基底以用于准确的病理学检查[4]，同时也有悖于传统肿瘤外科治疗的“无瘤原则”[5]。而烧灼后的肿瘤基底部标本对肿瘤的浸润深度、病理分级与分期很难进行准确的评估，更严重影响了后续的治疗方案的制订。
1.3 并发症相对较多 传统TURBT术中的电切环，在使用中所产生的电流极易刺激膀胱逼尿肌，从而引发闭孔神经反射，严重时可造成膀胱穿孔。
综上所述，虽然传统的TURBT术式截至目前仍是治疗低度恶性、非肌层浸润性膀胱肿瘤的首选方法[6]，但由该术式本身的设计理念及实现方案而带来的潜在问题，已逐一暴露出来。
2 经尿道膀胱肿瘤激光切除术的优势
由于传统TRUBT术一些问题的存在，使得业内学者们始终在积极寻找一种更加合理、有效的替代技术。不断涌现的新型诊治技术中，激光切除凭借其手术时间短、术中出血少、围手术期并发症少，特别是能够更多地保持肿瘤原有特征等优点得到关注。
2.1 肿瘤复发率较低 由于经尿道激光手术可以完整切除肿瘤所在膀胱壁位置的逼尿肌全层组织，并可实现逼尿肌组织与外层结缔组织之间的精确剥离，从而获得了较低的肿瘤复发率：雷普等通过对接受经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术(holmium laser resection of bladder tumors，HoLRBT)或经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)的271例NMIBC患者的比较发现，HoLRBT组和TURBT组患者2年累积复发率分别为8%和16.67%, HoLRBT组复发率明显低于TURBT组[7]；王毓斌等[8]对32例行2 μm激光膀胱肿瘤切除术和30例行TURBT的NMIBC患者术后随访6～18个月发现2 μm激光组3例复发，复发率9.4%，TURBT组3例复发，复发率10.0%；XISHUANG等[9]比较了51例接受传统TURBT手术和64例HoLRBT手术的NMIBC患者的两年肿瘤复发率，结果分别为HoLRBT组31.7%，TURBT组45.1%；ZHONG等[9]则对97例接受传统TURBT、2 μm激光手术或HoLRBT的NMIBC患者的临床资料进行了分析，发现三者的两年肿瘤复发率分别为30.95%、26.67%和24%。
2.2 标本相对完整 由于激光在使用时，一般从肿瘤基底一侧开始扇形切割，借助水流将已切开的肿瘤组织向上方冲起，在良好的视野暴露下逐步向肌层扩大切除范围及深度，继而切除肿瘤。这种方式术后可提供完整的标本，方便病理切片，并对肿瘤浸润深度进行准确评估。
2.3 并发症相对较少 与传统的TURBT相比，激光在切割过程中，无电流产生，使得闭孔神经反射及膀胱穿孔极少发生，同时，在术中、后出血，术后膀胱冲洗时间，导尿管留置时间等方面亦具有显著的优势[11-12]。一项荟萃分析梳理了近年来国际上公开发表的14项有关膀胱肿瘤腔内激光手术临床研究的数据，结果发现所有14项研究中所纳入的459例患者中，仅有4例患者出现了术后并发症，并发症总体发生率仅为0.7%[13]。同时，由于膀胱穿孔等并发症的减少，肿瘤的转移及进展也较传统TURBT术有所降低。
3 经尿道膀胱肿瘤激光切除术的现状
早在1976年，激光便在腔内泌尿外科中得到应用。随后，钕激光应用于膀胱肿瘤，虽被建议为仅适用于不宜行TURBT的患者[14]，但其优势已被广泛关注并在一定程度上得到认可。其后，钬激光、铥激光、绿激光等均逐渐被应用于NMIBC的治疗中[15]。与此同时，在整块切除、分层切除抑或汽化方面的应用于与讨论也逐渐展开。
3.1 多种激光技术并存，各有所长 钬激光，波长为2.1 nm，组织穿透深度仅为400 μm。其光纤头端激光能量可被水快速吸收，在光纤前段及侧面形成大小约1～2 mm的等离子泡，等离子泡吸收脉冲式激光能量后迅速膨胀，产生高压强的冲击波，从而对生物组织产生爆破作用，快速将组织切割开。同时还具有凝固作用，组织切割过程中直接汽化组织形成1.0 mm的凝固层，不形成结痂。作为泌尿外科结石治疗中常用的激光技术之一，在前列腺剜除术中得到有益应用后，随即便被应用于膀胱肿瘤的治疗，并经大量研究证实为具有较好的安全性和有效性。XISHUANG等[9]认为，与传统的TURBT相比，钬激光膀胱肿瘤切除术闭孔神经反射、膀胱穿孔、出血及术后膀胱刺激症状显著减少，ZHU等[12]则观察了尿管留置时间、住院时间，发现激光切除方式组显著缩短。
Vela激光，波长1.9 μm，更加接近水的吸收峰值(1.94 μm)，并且为连续波工作模式，相对于钬激光而言，不会产生像钬激光脉冲工作模式中的爆破作用。其在切割时，组织创面更加平整，焦痂层更薄，能够更好地辨认切割深度，完整的进行膀胱肌层全层切除，从而能够做到精准切除[16-17]。
铥激光，波长1.75～2.22 μm，其作业模式连续，切割快、损伤小、止血确切等优势，使得在应用于膀胱肿瘤的治疗后，安全性和有效性反馈良好。GAO等[18]使用铥激光治疗复发性膀胱肿瘤，发现手术操作安全，无术中出血、闭孔神经反射和膀胱穿孔发生。ZHONG等[10]也得到了同样的结论。
绿激光，波长532 nm，是一种新型磷酸氧钛钾(potassium titanyl phosphate,KTP)激光，其极易被血红蛋白吸收而产生良好的组织汽化效果，TAO等[19]认为绿激光手术组闭孔神经反射、术后膀胱刺激症状明显减少，尿管留置时间显著缩短，术后复发率也明显降低。
但是，限于随机对照性试验相对较少，随访时间相对较短，尚缺乏大规模多中心前瞻性的临床试验来作为激光手术可替代TURBT的有力依据。
3.2 整块切除渐受青睐 完整的组织标本对临床分期的判定、预后的评估以及后续方案的制订至关重要。而且，膀胱肿瘤复发大多数发生在肿瘤整块切除外的部位[20]。因此，学者们不仅逐渐对肿瘤组织标本的保护愈加关注，更在手术的细节方式上，逐渐由肿瘤标本的分层切除[21]，到强调“整块切除”的必要性上来。也正因如此，汽化术因为在术后无法提供足够的组织标本，而逐渐淡出学者们的视野。
4 经尿道膀胱肿瘤激光整块切除术的优势与我们的体会
多位学者研究证实，与TURBT相比，经尿道膀胱肿瘤激光整块切除术不仅在术中并发症(闭孔神经反射、膀胱穿孔、出血等)、术后膀胱冲洗时间、导尿管留置时间、平均住院时间等方面具有优势[22-24]，具有可能替代TURBT治疗膀胱肿瘤的潜能，而且更为重要的是，膀胱肿瘤整块切除能够提供充足的病理标本，最大化地保有了肿瘤标本及黏膜层、黏膜下层、肌层的立体层次，从而保障了“精确”病理诊断的实现。
但在实际应用中，选择合理、适宜的激光工作功率，熟练掌握切除深度、角度及范围是整块切除术成功实施的关键因素。如何能够在切除的深度与范围，和过深后导致膀胱穿孔等一系列并发症中寻找一个适宜的平衡点，是至关重要的。这不仅有赖于术者前期积累的TURBT手术技巧，尚与术者在实践中获得的对激光特性的把握程度有着不可忽视的重要关系。因此，我们建议，在开展该术式前，应积累一定数量的TURBT手术经验，并通过激光碎石、激光前列腺切除等理论与实践活动，全面、系统地掌握激光工作特性，从而有效缩短术式学习曲线，快速掌握该术式技巧。
可以预见的是，在当前的“精准外科”大潮中，NMIBC的精准诊疗是大势所趋。在这样的需求下，经尿道膀胱肿瘤激光整块切除术可谓顺势而生，符合当今外科技术进步的方向。该术式的进一步改进、推广与发展，值得我们为之思考并付诸努力。
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The distinctive superiority of en bloc transurethral resection of non-muscle invasive bladder tumor
ZHANG Xu-hui, WANG Dong-wen
(Department of Urology, the First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China)
Laser en bloc transurethral resection of bladder tumor (LEB-TURBT), which developed from the traditional endoscopic laser surgery of bladder tumor, has been viewed as a new promising surgical intervention for non-muscle invasive bladder cancer (NMIBC) currently. Compared with the classical transurethral resection of bladder tumor (TURBT), the inherent obturator nerve reflex and related bladder perforation, as well as the eschar interference to the prediction of resecting-depth, can be avoided effectively in LEB-TURBT. Besides, the rapid and accurate controlling to the vessels of tumor base can be achieved, which can facilitate the reducing of intraoperative blood loss, maintaining the clear surgical view and tumor removing precisely. Moreover, LEB-TURBT can provide adequate substance guarantee for the precise pathological diagnosis via the excellent preservation of tumor specimens with distinct cysto-layers.
non-muscle invasive bladder cancer; en bloc transurethral resection;laser
2016-04-12
2016-04-28
王东文，博士，教授，博士生导师.研究方向：微创泌尿外科和临床尿动力.E-mail：urology2007@126.com
张旭辉(1976-)，男(汉族)，硕士生，副教授，硕士生导师.研究方向：微创泌尿外科.E-mail:zhangxuhui7576@sina.com
R737.14
A
10.3969/j.issn.1009-8291.2016.06.001
