阴道转移性肾癌1例报告并文献复习

陈洁平　尧凯　李再尚　周芳坚　韩辉

510060广州，中山大学肿瘤防治中心泌尿外科



·病例报告·

阴道转移性肾癌1例报告并文献复习

陈洁平尧凯李再尚周芳坚韩辉

510060广州，中山大学肿瘤防治中心泌尿外科

肾癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，临床表现多样，超过半数患者无原发症状[1]。自1906年首例阴道转移的肾癌病例报道以来，罕有报道。这类患者的预后差，中位生存期仅19个月[2]。我院2014年1月收治1例阴道转移性肾癌，靶向治疗后无瘤生存达23月余，现结合文献复习报告如下。

患者，女，47岁，因“发现阴道肿物2周”入院。查体：一般情况可。妇科检查见阴道口内约2 cm、8点方向近处女膜痕处一带蒂肿物，肿物大小约2.0 cm× 2.0 cm ×1.5 cm，基底直径约1 cm，质硬，活动可，边界清，无触痛，接触性出血明显。泌尿系专科查体无阳性体征。实验室检查：肿瘤标志物CA19-9 36.71 U/ml，NSE 16.95 ng/ml，血、尿、便常规及生化等未见异常。腹部和盆腔平扫及增强CT：右肾下极不规则肿物影，大小约68 mm×59 mm，与正常肾实质分界不清，其内密度不均匀，增强扫描动脉期不均匀强化，门静脉期呈低密度。阴道右侧壁不规则增厚，见一肿物影，约23 mm×19 mm，边界不清，强化方式与右肾病变相似。见图1。影像学诊断：右肾癌可能性大，阴道壁病变，肿瘤种植可能性大。阴道镜检查,阴道肿物取活检，外院病理诊断“考虑为透明细胞癌”；我院会诊：镜检为恶性肿瘤，胞质丰富透亮，结合免疫组化CK、Vim、P53(+)，Ki-67(约40%+)，病变符合低分化癌，倾向为透明细胞腺癌。结合CT、外院病理结果考虑肾癌伴阴道转移。术前诊断：右肾癌 cT1bN0M1Ⅳ期，于2014年1月17日全麻下行右肾部分切除术+阴道肿瘤切除术。术后病理：右肾肿瘤大体切面见肾肿瘤7.0 cm×5.0 cm×4.5 cm，呈多彩状，镜检为透明细胞性肾细胞癌2级，累及肾被膜，未见明确脉管内癌栓；腔静脉前淋巴结未见癌；阴道肿物大小2.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，切面灰褐色，质中，镜下见皮肤黏膜组织中异型细胞呈泡巢状排列，细胞质丰富、透亮。见图2。免疫组化:CK、EMA、RCC、Vim、CD10(+)，Ki-67(50%+)，ER、PR、CK7(-)，病变符合透明细胞性肾细胞癌转移。见图3。术后病理诊断：右肾透明细胞性肾细胞癌阴道转移 pT1bN0M1Ⅳ期 G1(2010年WHO分期，Fuhrman分级)。

A:平扫期可见右肾下极背侧不规则肿物影，边界密度不均;B:皮质期强化明显但不均匀;C:髓质期强化明显减弱，可见明显的不均匀肿物影;D:阴道肿物增强扫描可见阴道内强化明显的肿物影

图1 阴道转移性肾癌术前CT表现

A、B:右肾肿瘤镜下符合透明细胞性肾细胞癌2级(A:×100, B:×400);C、D:阴道肿瘤镜下见皮肤黏膜组织中异型细胞呈泡巢状排列，细胞质丰富、透亮，符合透明细胞性肾细胞癌2级(C:×100, D:×400)

图2 肾癌及阴道肿瘤病理(HE染色)

A:CD10(+);B:ER(-);C:PR(-);D:CK7(-)

图3阴道肿瘤免疫组化染色(SP法，×400)

术后拟行辅助治疗，3周后患者再次发现阴道肿物，大小为1.5 cm×1.5 cm×2.0 cm，位置、性质同前。PET-CT：右肾癌术后改变，阴道后段1.7 cm×2.3 cm软组织影，代谢活跃，结合病史考虑转移癌。见图4。入院行阴道肿物扩大切除术，术后病理：镜下见胞质透亮,细胞呈管状或腺样排列，形态符合透明细胞性肾细胞癌(2级)转移，切缘未见癌。术后2周开始舒尼替尼(索坦)靶向药物治疗，治疗方案为50 mg 每天一次，口服，4/2方案。口服药物过程中手足反应1度，可耐受，现术后23月余，体检和CT复查未见肿瘤复发。

A:阴道后段软组织影;B:软组织影代谢活跃

图4阴道复发肿物PET-CT表现

讨论肾癌是泌尿系统最常见的三大恶性肿瘤之一，半数以上为无症状肾癌，其次为转移性肾癌，约占30%[1]。转移性肾癌中以肺脏转移多见，为48.5%，皮肤转移为1.9%，阴道转移病例少见，近一个世纪以来仅约100例报道，国内中文报道仅4例，且缺乏完整全面的治疗和随访资料[3-6]。

一、临床特点

2005年Bozaci等[7]和2006年Mendese等[8]就阴道转移性肾癌进行了病例分析及综述，此后近10年来文献仅报道十余例，本文就101例已报道的病例进行了文献复习。患者多为中老年妇女，平均年龄57岁。67%的患者初次就诊时已出现阴道转移灶症状，包括阴道白带漏出、肿物及出血，而无原发肾癌症状，其余病例为肾癌术后阴道转移。阴道肿瘤大小0.5～8.0 cm，大部分位于患侧阴道前壁下1/3。已报道病例肾肿瘤均为单侧，其中57例为左肾(56.4%)。本例患者47岁，因阴道肿物就诊，肿物位于阴道口内约2 cm处，长径约2 cm，进一步检查发现右肾肿瘤。

二、病理和鉴别诊断

此类病例首发症状多为阴道肿物，需注意与阴道脱垂、原发性阴道肿物和其他部位来源的转移性阴道肿瘤相鉴别，诊断依靠病理。阴道肿瘤中原发者达91%，以鳞癌为主，多位于阴道后壁及其上1/3。仅9%为转移性，以腺癌多见，且2/3来自宫颈、结肠、卵巢、子宫内膜，极少数来自胰腺、胃、肾[9]。阴道腺癌中透明细胞腺癌为主，需鉴别阴道腺病、转移性子宫内膜透明细胞癌和转移性肾透明细胞癌等，诊断主要依据病理形态和免疫组化。考虑肾癌来源的阴道透明细胞癌镜下需注意有无乳头状、管状腺样结构，免疫组化CK、EMA、RCC、Vim、CD10、Ki-67阳性，而PR、ER、CK7、CA125、34βE12阴性[7,10]。此外，结合患者出生前有无宫内已烯雌酚接触史、有无绝经及阴道肿瘤位置等临床信息和免疫组化，有助于女性生殖道透明细胞癌的鉴别诊断。除外肾癌术后出现阴道转移病例，几乎所有阴道肿瘤病例均需经活检确诊和(或)免疫组化结合肾癌的影像学表现，方确定肾癌阴道转移诊断。本例阴道肿物活检和术后病理为透明细胞腺癌，结合影像学表现，CD10、ER、PR和CK7等免疫组化，最终确定了转移性阴道肿瘤的诊断。

三、转移灶发生机制

临床上诊断转移至阴道的肾癌病例罕见，其转移机制尚不明。目前推测肾癌阴道转移有三条途径：血液(或全身)、淋巴和尿道种植，主要途径是血液转移，其他两条途径尚不明确[10]。阴道的静脉在阴道周围相互吻合形成血管丛，同时与性腺静脉存在吻合，且女性的左侧性腺静脉常伴有曲张，左侧肾癌者肾静脉血液逆行回流至性腺静脉，进而引起左肾癌扩散至阴道[11]。右肾癌推测其与盆腔静脉、阴道静脉存在吻合支，肿瘤经此播散。既往已有多个病例血管造影显示有从左肾静脉流向性腺静脉及子宫阴道丛的逆行血流，单个病例报道右肾可见流向盆腔血管的异常血管支，均支持这一扩散途径[12-13]。但该途径仍无法解释肾癌术后多年出现的阴道转移或复发。Jonsson等[14]报道1例肾癌术后23年出现阴道转移瘤伴局部复发病例，并观察到复发灶的血供来自第二腰动脉和肠系膜下动脉。尽管阴道的血供可部分解释肾癌的转移途径，其具体机制尚需进一步临床证据支持。

四、治疗和预后

既往阴道转移性肾癌的治疗多采用手术切除，近2/3病例转移灶行切除手术。术后治疗包括放疗、细胞因子、免疫治疗、靶向药物治疗。报道的肾癌阴道转移病例预后均较差，患者总的中位生存期为19个月[2]。大部分患者转移瘤切除术后不久出现淋巴结肿大、肿瘤复发或转移后死亡。2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[1]提出，对于转移性肾癌，体能状态良好、低危险因素者首选外科手术切除原发灶，发现孤立转移灶且体能状态良好者行转移灶手术治疗，时机视患者身体状况与原发灶手术同期或后分期进行。关于原发灶的手术方式，指南并未明确限制。回顾性研究发现，转移性肾癌有选择性地进行保留肾单位手术，并未影响患者的肿瘤特异性生存和导致原发灶复发[15-16]，系统综述进一步支持该术式在转移性肾癌的使用[17]。本例报告中，根据患者的肿瘤情况进行保留肾单位手术，在不影响控瘤的前提下，可以最大可能的保留正常的肾单位功能，降低慢性肾脏疾病的风险。肾透明细胞癌孤立的转移瘤和局部复发灶应积极手术切除,可以延长患者生存期和提高生活质量[1]。阴道转移灶手术可选用部分或全部阴道切除、阴道再造术。小、无症状的肿瘤可通过外科手术完整切除；大、靠近切缘的肿瘤或在阴道壁浸润超过3 mm的肿瘤容易局部复发并且有损伤直肠、膀胱可能[9]。手术必须注意转移灶肿瘤的切除需完全。一项回顾性研究表明转移灶完全切除后患者的5年生存率可达44%，而不完全切除其5年生存率仅为14%[18]。阴道转移瘤切除术后出现复发，与肿瘤继续经血行途径播散有关，但不排除手术切除不完全的可能。基于肾癌血行转移机制，Benbrahim等[2]曾提出根治性肾癌手术时，术中行性腺血管阻断可能有助于防止肿瘤经静脉转移播散。

肾癌对化疗、放疗均不敏感，靶向治疗成为晚期肾癌的首选，序贯治疗可进一步延长患者生存时间[1]。既往病例报道单纯手术切除转移灶，术后结合放疗、细胞因子及免疫治疗的患者预后均不理想，有随访的病例中位生存期仅19个月。转移性肾癌原发灶、转移灶手术减少肿瘤负荷，联合药物治疗可延长患者生存时间、提高生存质量，成为转移性肾癌的重要治疗手段。目前推荐靶向药物的一线方案包括舒尼替尼，用量50 mg 每天一次，4/2方案，即连续口服药物4周停2周为一个周期。靶向药物治疗开始时间一般为术后2周[13]，时间长短尚无推荐意见。基于这类患者发现时或术后伴有多发转移复发，且总生存期短，可考虑终生服用靶向药物，但尚需回顾性及前瞻性研究证据支持。术后长期的随访除常规CT外可结合妇科检查，必要时行阴道涂片和穿刺，可更早发现阴道转移瘤。阴道转移性肾癌患者的处理有待进一步探讨，本例患者转移灶复发后行靶向治疗，随访至今无瘤生存达23月余，给这类患者的治疗带来了希望。

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(本文编辑：徐汉玲)

通信作者：韩辉，E-mail:hanhui@sysucc.org.cn

doi:10.3870/j.issn.1674-4624.2016.01.015

(收稿日期：2015-12-28)