恶性肿瘤病人心理痛苦现状及相关因素的研究进展

韩满霞，陈华英



·科研综述·

恶性肿瘤病人心理痛苦现状及相关因素的研究进展

韩满霞，陈华英

随着人类生活方式以及环境的改变，恶性肿瘤逐渐成为影响人类生命健康的主要疾病之一，近年来其发病率以3%～5%的速度逐年攀升[1]，截止2012年，在全世界范围内每年有超过1.3亿的新发肿瘤病例，其中约有694 000例死亡病例[2]。癌性疼痛(以下简称癌痛)是肿瘤病人存在的普遍的不适症状，多体现为躯体的疼痛感，在我国每年新发癌症病人中癌痛发生率达62%[3]，而仅有不到一半的病人在出现癌痛时主动要求使用镇痛药物止痛[4]，故医务人员更多关注病人躯体疼痛的缓解而对于癌症相关心理痛苦(癌症病人可能发生的一系列心理问题[5])的关注甚少，且因医护人员、社会工作人员以及心理卫生工作者缺少心理痛苦相关治疗、护理的实践和知识，心理痛苦常在临床上被忽视或低估，未得到有效的治疗[6]。据美国国立综合癌症网(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)报道，几乎所有癌症病人在癌症的不同时期均可能存在心理痛苦[7]，而在早期国外的一项研究显示有1/3的肿瘤初诊病人存在显著的心理痛苦[8]，而接受肿瘤护理的病人中仍然有30%～40%经受心理痛苦相关症状如抑郁和焦虑等负向情绪状态的困扰[9-10]。Jacobsen 等[11]的调查显示，有40%～50%的成人癌症病人表现有明显的心理痛苦；我国张叶宁等[12]的研究显示有24.2%的首次住院肿瘤病人存在心理痛苦。NCCN在2011年发布了最新的肿瘤病人心理痛苦管理指南，目前我国在这方面的研究正在逐步展开。本研究就恶性肿瘤病人心理痛苦现状及其相关影响因素综述如下。

1心理痛苦的概念

心理痛苦(distress)是由多种原因引起的不愉快的情绪体验，包括心理的(认知、行为和情感)、社会的和/或精神上的体验，这些体验可能会影响病人有效应对癌症及其躯体症状和治疗的能力。心理痛苦可表现为脆弱、悲伤和害怕等正常的情绪反应，也可表现为抑郁、焦虑、恐惧、孤独、生存和精神危机等严重的异常情绪反应[13-14]。

2心理痛苦的评估工具

心理痛苦作为病人的主观体验和感受往往不易被察觉，而病人本身由于“病耻感”而隐藏真实的感受，故临床工作中需借助一定的评估工具对其心理痛苦进行评估。目前常被用作筛查病人心理痛苦的工具有《美国精神障碍诊断与统计手册》(diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-Ⅳ)，症状自评量表-90(self-reporting inventory,SCL-90 )，综合医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS )，焦虑自评量表(self rating anxiety scale，SAS )，抑郁自评量表(self rating depression scale，SDS)等。Mitchell[15]研究发现，相较于以上各种复杂的评估量表临床工作者更倾向于快速短评的筛查工具。NCCN指南推荐使用心理痛苦温度计(Distress Thermometer，DT)作为快速识别心理痛苦的筛查工具，目前在世界各国的肿瘤临床得到了广泛应用。DT 由Roth医师设计，由两部分组成，主体是模拟体温计DT，“痛苦度”从0(无痛苦)到10(极度痛苦)，指导病人在最符合其最近1周所经历的平均痛苦水平的刻线/数字上做出标记。另有包含38个条目的“问题列表(Problem List，PL)”，包括社会实践问题、家庭问题、情绪问题、信仰/宗教问题、躯体症状5 类问题。研究显示，DT[16]与DSM-Ⅳ相比其筛查焦虑、抑郁的敏感性和特异性分别为98.0% 和73.0% 。而以HADS[12]为参照时其敏感度和特异性分别是0.80和0.70。DT和PL在世界各国得以广泛应用，包括在不同癌症类型病人中应用以及在某种特定癌症类型病人中使用的研究[17]。NCCN根据不同国家的报道对最初的指南进行了修改将推荐的分界点修订为4分，即心理痛苦温度计得分≥4分的病人需要转诊到精神科接受专业的心理学专家进一步的评估和治疗。而有研究认为，以≥4分分界具有较高假阳性率，适合排除无心理痛苦的病人[18]。

3不同病种的癌症病人心理痛苦现状

3.1妇科及乳腺恶性肿瘤病人

相关文献资料显示，有57.8%的妇科肿瘤病人处于长时间的精神压力之下[19]。周颖群等[20]采用DT筛查的研究提示我国妇科恶性肿瘤病人的显著心理痛苦发生率高，可达52.0%；但较国外相关数据略低，例如美国57%[21]，是女性癌症发病率和死亡率最高的癌症之一[22]，乳腺癌病人的心理问题发生率也居于前位[23]。 陈静等[24]对320例女性住院乳腺癌病人的调查研究显示，有48.13%的病人存在严重心理痛苦，且高于国内王会颖等[25]研究得出的33.3%以及Dabrowski等[26]报道的34%的严重心理痛苦发生率的结果。朱根海等[27]对52例卵巢癌病人的研究提示卵巢癌病人主要的心理反应为抑郁和焦虑，其中78.8%表现为抑郁，73.1%表现为焦虑。

3.2肺癌病人

肺癌是常见的恶性肿瘤，目前其发病率和病死率已居全球癌症的首位。国内外研究显示，肺癌病人心理痛苦的检出率为43.4%～68.6%。Zabora等[9]对肺癌病人进行调查发现该群体的心理痛苦达43.4%；而Lynch等[28]研究中肺癌病人DT值≥4分者占44.12%；邱良枝等[29]的研究中肺癌病人心理痛苦的检出率为59.4%；Nishiura 等[30]研究中心理痛苦的检出率为60%；胡君莉等[31]研究中肺癌病人DT值≥4分者占61.29%；刘晓芯等[32]的研究中DT值≥4分者占61.9% ；陈琳等[33]对172例肺癌病人的调查研中，肺癌疼痛病人总体心理痛苦阳性症状占68.6%。

3.3头颈部肿瘤病人

头颈部肿瘤病人的总体心理痛苦水平较高[34]，Buchmann 等[34]的研究显示，43.3%的甲状腺癌病人存在具有临床意义的心理痛苦，而其中自诉有精神病史、使用抗抑郁药物治疗以及接受过放射治疗的病人心理痛苦水平更高。中国香港的一项研究显示，鼻咽癌病人在诊断初期的心理痛苦程度最为显著，之后随着治疗进行而有所缓解[35]。在近期翟梦春[36]的一项研究中通过使用DT对150例口腔颌面部肿瘤住院病人的筛查结果显示该群体病人中DT≥4分的检出率达到58.67%。

3.4泌尿生殖系统肿瘤病人

膀胱癌是泌尿系统常见的肿瘤。李春玲等[37]对176例膀胱癌住院病人进行的调查研究显示有67.05%的病人存在显著的心理痛苦，而国内外尚无其他关于膀胱癌病人心理痛苦的相关研究。尽管国内尚缺少对肾癌病人心理痛苦的专门研究，但对该类病人所存在的心理问题已有相应的调查和分析。杨敏淑[38]通过对48例肾癌住院病人抑郁状态的调查分析显示，抑郁的发生率达77%，其中中度、重度抑郁占50%。

3.5消化系统肿瘤病人

国内戴菲等[39]通过对171例消化道肿瘤病人的调查研究提示，存在明显心理痛苦(DT≥4分)的消化道肿瘤病人可占59.7%，而与此相关的功能性胃肠病(指具有腹胀、腹痛、腹泻及便秘等消化系统症状，但缺乏器质性疾病或其他证据的一组疾病)病人的心理痛苦则达到43.7%。而近期张永鸿等[40]对胃癌术后的病人的研究中显示，胃癌术后病人普遍存在较高的心理痛苦水平，DT为(5.4±2.2)分。此外，结直肠癌病人的心理痛苦也令人关注。结直肠癌在发达国家是最普遍也是癌症相关性死亡的致死原因之一[41]。Landsbergen等[42-43]的研究中均显示<45岁男性大肠癌病人存在较重的心理痛苦，其主要与生理的排泄改变、性功能及社会角色转变有关。

3.6青少年及儿童肿瘤病人

目前为止，国内还没有像DT一样广泛用来评价儿童心理痛苦的工具。在国外，病人报告结局量表(Patient-reported outcomes，PROS)被用来描述儿童的体验。而Wolfe等[44]在此量表的基础上采用Pedi QUEST Memorial Symptom Assessment Scale(PQ-MSAS)对104例2岁以上的癌症晚期儿童进行症状和痛苦评估结果显示，有62%的患儿在生命的最后12周里普遍存在疼痛，其中58%有着较高程度的痛苦。

4心理痛苦相关因素

4.1抗肿瘤治疗及其不良反应

胡君莉等[45]对155例癌症住院病人所做的临床研究显示，治疗对恶性肿瘤病人的DT有着明显的影响，成功的治疗能降低病人DT评分：相较于入院时的DT评分，出院时DT值明显降低，且高DT者降低明显，DT≥5分者下降比例可高达56.36%。其研究提示，及时的心理治疗有助于降低情绪问题(如担忧、抑郁、紧张)相关性心理痛苦，而高度心理痛苦的病人则需要进一步的专业心理治疗。日本的一项研究表明，有70%的病人在门诊接受化疗之后其DT值从6分以上降至6分以下[46]。国内洪乔军等[47]的研究表明，部分初诊晚期肿瘤病人随着化疗后临床症状减轻以及疾病控制心理痛苦的水平下降，而与此同时相当部分晚期肿瘤病人化疗后心理痛苦的水平未见下降，且随着后续治疗失败、症状反复、病情恶化而加剧。提示化疗疗效不佳的病人显著心理痛苦检出率高。但仍有学者对化疗是否能减轻病人心理痛苦持否定观点[48-49]。与此同时，肿瘤病人在接受不同治疗(如手术治疗、化学治疗、放射治疗)的过程中经受着比普通病人更多的不良反应。最常见的有：胃肠道反应、皮肤黏膜受损、骨髓抑制、放疗相关并发症(如放射性皮炎、放射性肺损伤)等。治疗不良反应在给病人带来疾病之外的痛苦的同时加重了躯体反应，甚至影响病人的正常治疗。相关研究提示，治疗不良反应与病人身体问题有显著相关性，可加重病人身体问题相关性(如乏力、进食、疼痛)心理痛苦[45]。

4.2情绪、情感问题：焦虑、 抑郁

有学者通过对270例肿瘤病人在治疗期间进行抑郁分析和心理痛苦筛查结果提示，出现焦虑和抑郁的病人比例达到了45.19%和39.26%。而抑郁、焦虑等不良情绪影响恶性肿瘤病人生活质量，也使其心理痛苦加重[50]。

4.3躯体症状

恶性肿瘤病人普遍存在明显的躯体症状，其中疼痛、癌性疲乏以及便秘是最常见的影响病人心理痛苦的主要躯体因素。疼痛在癌症病人自觉症状中发生率最高，也是最令病人感到痛苦的症状[51]，包括手术治疗引起的疼痛和癌性疼痛，其中病人心理痛苦与癌性疼痛呈正相关[33,52，53]。癌性疲乏是由肿瘤或肿瘤治疗引起一种相比疼痛更难以缓解的持续的主观疲乏感，可以引起病人痛苦的体验，是造成心理痛苦的主要影响因素[54]，严重影响病人的生活质量[55-57]。便秘是与病人心理痛苦相关的另一个重要的危险因素[24]。肠脑互动学说提出心理精神因素与便秘相互作用，精神因素导致情感中枢功能降低，交感神经兴奋，从而引起胃肠功能障碍，反之亦然[58]。而治疗过程中化疗药物以及阿片类止痛药物的应用、术后疼痛等也是引起病人便秘的原因。

4.4社会支持

社会支持包括病人从家庭、朋友、同仁、社会群众、医疗及医护人员等得到的物质及精神支柱，与病人的心理痛苦呈负相关，缺乏有效的社会支持可增加病人的心理痛苦[59-61]。如乳腺癌病人与配偶之间的沟通效果差会影响其严重心理痛苦的发生[24]，病人具有的“病耻感”也影响其余亲友之间的交流沟通，医务人员与病人之间的交流不够也影响病人获取有效的治疗、预后等相关信息；Faul等[62]认为，经济状况较好的病人往往呈现较低水平的心理困扰，由于癌症的治疗费用较高，76．92%的病人担心经济问题。这与国内有些学者的研究结果一致[40,45]。

4.5其他

多项研究表明，年龄可以缓冲病人对疾病的应激反应[24,63-64]。陈静等[24,65-66]的研究发现，随着年龄增长，我国恶性肿瘤病人的心理痛苦降低，50岁以下的病人心理痛苦明显高于50岁以上病人。国内外的其他学者的相关研究与之趋同。原因可能与年龄大的病人社会经历丰富、家庭的主要负担者角色减弱以及应对能力较强有关。许多学者的研究中提示，女性肿瘤病人总体心理痛苦程度普遍高于男性病人[33,54,67]。国外学者认为可能与女性病人情感更加脆弱，对肿瘤这一负性应激事件的反应较男性强烈[68]。而也有学者的研究并不支持这一结果[42-43]。 而不同肿瘤类型的病人其心理痛苦的程度也不尽相同：在女性肿瘤中乳腺癌病人的心理痛苦较重[23,69]。张叶宁等[12]的研究表明，胰腺癌病人的心理痛苦较前列腺癌、食管癌、淋巴瘤的病人高。另外，早期有学者研究表明不同告知策略对病人的影响不同，甚至影响其生存期长短[70]。晋溶辰等[71]的研究表明，肿瘤病人获知病情后的早期是心理痛苦发生的高发阶段，医生与家属共商告知的方式相较于医生直接告知病人能减轻病人心理痛苦的程度，降低显著心理痛苦发生率。

5小结

心理痛苦是癌症病人患病期间典型的精神适应障碍并发症[24]，与病人的生活质量呈负相关[40,50]。尽管前期有诸多研究者采用了不同的评估量表如心理痛苦管理筛查工具(Distress Management Screening Measure，DMSM)、HADS、SAS、SDS、简明疼痛问卷(BPI)等来筛查肿瘤病人的心理痛苦，但其研究结果均表明各类肿瘤病人普遍存在心理痛苦，且显著心理痛苦的发生率高，其相关的影响因素可能与抗肿瘤治疗及其不良反应、情绪情感、躯体症状、社会支持以及其他人口社会学因素相关。而NCCN推荐的DT量表也因其超短易评以及较高的特异性和敏感性而作为心理痛苦的筛查工具得以在全国范围内推广应用。与此同时，综述心理痛苦相关的文献得知目前国内外对肿瘤病人心理痛苦的研究所涉及的疾病种类方面多为常见肿瘤如肺癌、乳腺癌等，对其他肿瘤类型如淋巴瘤、脑胶质瘤等的相关研究较少；在研究群体方面多局限于住院病人，对特殊群体如社区卫生中心病人、高龄病人、孕产妇以及青少年儿童病人的相关研究甚少；在研究结果方面因文化、地域以及人种的不同呈现不同的结论。相较于国外，国内的相关研究更显缺乏。因此在临床工作中需统一心理痛苦的评估工具及其评价方法，鉴别显著心理痛苦的发生，结合临床实际分析其相关影响因素，从而进行早期预防和后期有效干预。

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(本文编辑王丽寇丽红)

Research progress on status quo of psychological distress in malignant tumor patients and its related factors

Han Manxia，Chen Huaying

West China Hospital of Sichuan University，Sichuan 610043 China

摘要：[目的]了解国内外恶性肿瘤病人心理痛苦的现状及其相关因素的研究进展，为心理痛苦的后续研究及临床应用提供方向和指导依据。 [方法]查阅国内外有关恶性肿瘤病人心理痛苦的文献资料，对心理痛苦的概念、评估工具、不同病种的病人心理痛苦的现状及整体相关因素进行分析和综述。并讨论这些研究深度和广度的局限性以及临床需求。[结果]国内外检索出以“肿瘤”和“心理痛苦”或“心理困扰”的文献较多，主要涉及某一单一肿瘤类型病人的心理痛苦的调查研究，且国外研究多于国内的研究。[结论]国内外学者均对肿瘤病人心理痛苦进行了相关调查研究，但研究范围仍比较局限。国内研究处于起步阶段，相关研究较国外少且评价工具不统一，对其相关影响因素的分析也各有侧重。因此，应进一步统一心理痛苦的评估工具，扩大对不同病种的研究，并对相关影响因素进行较为全面的分析，以此指导我国心理痛苦的临床治疗和护理。

关键词：恶性肿瘤；心理痛苦；影响因素；评估工具

AbstractObjective：To know about the research progress on status quo of psychological distress in malignant tumor patients and its related factors in abroad and at home，so as to provide direction and guidance for the further research on psychological distress and its clinical application.Methods：The literatures on psychological distress in malignant tumor patients in abroad and at home were checked out.The concept of psychological distress，assessment tools，the status quo of psychological distress in patients with different diseases and the overall related factors were analyzed and reviewed.And it discussed these limitations of the research depth and breadth and clinical needs.Results： In abroad and at home the retrieved literatures on “tumor” and “psychological pain” or “psychological distress” were more，mainly referred to the investigation on psychological distress in the patients with a single type of tumor，and the domestic researches were more than foreign researches.Conclusion：The related researches on the psychological distress of cancer patients were carried out by the scholars in abroad and at home，but the scope of the study was still relatively limited.Domestic research was in its infancy，the related researches were less and evaluation tools were not unified compared with that in other countries，and the analysis of its related factors also had different emphases.Therefore，further harmonization of assessment tools of psychological distress，expansion of research on different kinds of disease，and more comprehensive analysis of related factors，in order to guide the clinical treatment and care of psychological distres’s in china.

Key wordsmalignant tumor;psychological distress;infinencing factors;assessment tool

(收稿日期：2016-03-09)

中图分类号：R473.73

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.2095-8668.2016.01.01

文章编号：2095-8668(2016)01-001-06

作者简介韩满霞，护师，本科，单位：610043，四川大学华西医院；陈华英单位：610043，四川大学华西医院。