阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征对儿童认知功能影响及干预的研究进展

汪　瑶，杨斯棋，王卫红



阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征对儿童认知功能影响及干预的研究进展

汪瑶，杨斯棋，王卫红

Research progress on influence of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome on children’s cognitive function and its intervention

Wang Yao,Yang Siqi,Wang Weihong

Medical College of Hunan Normal University,Hunan 410001 China

随着睡眠医学研究的不断深入，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)作为一种严重危害人类身心健康的睡眠呼吸障碍性疾病，越来越受到人们的重视。儿童OSAHS是指睡眠期间频繁反复发生上气道部分或完全梗阻为特点的睡眠呼吸紊乱性疾病，发病率为1%～5%[1]。主要表现为呼吸暂停及低通气，并通常伴有夜间反复发生的高碳酸血症及低氧血症，由此可引起神经体液一系列改变，使组织器官缺血、缺氧，导致多器官功能障碍[2]；中枢神经系统受累的主要表现为认知功能障碍。认知功能障碍是指由于各类原因造成的不同严重程度的认知功能损害，程度轻者表现为记忆力下降、注意力及执行能力障碍、语言表达能力、视觉空间及抽象思维能力弱化，程度严重者将会导致失语、失认、失用等。过去人们常常把认知功能障碍作为儿童OSAHS中的一种症状来看待，随着对疾病的深入认识，越来越多的国内外学者们把儿童OSAHS所致的认知功能障碍作为独立的研究对象，进行系统的研究。现将儿童OSAHS认知功能障碍的研究进展综述如下。

1流行病学

儿童OSAHS的确切患病率还不明确。Schechter[3]研究认为：儿童OSAHS可见于婴儿期至青春期的各年龄阶段，尤以学龄前期最为多见，这可能与这个年龄阶段儿童扁桃体及腺样体增长速度最快有关。Ronald等[4]对398例怀疑有OSAHS的儿童做了多导睡眠(polysomngram,PSG)监测，结果为85%儿童患有OSAHS，其中42.7%患有严重的OSAHS，男女比例为4.5∶1。2002年刘玺诚等[5]关于中国8个城市的28 424名2岁～12岁儿童睡眠状况的流行病学调查显示:睡眠时频繁打鼾的发生率为5.7%，睡眠呼吸暂停为0.4%，基本与国外吻合。美国胸科协会整合了2007年世界各国对于儿童OSAHS的研究显示：OSAHS发病危险度系数印第安人相较于白种人高[6]，但总体发病率各国无明显区别。有关OSAHS儿童的年龄、体质、性别差异等也均进行了研究，但各国儿童因体质标准的不统一及血统、年龄等因素的介入易导致各种分析结果的不确定性。

2临床表现

认知功能是人类高级神经系统的重要组成部分，拥有人脑加工、储存及提取信息的能力，它由定向力、记忆力、注意力、计算及分析能力、综合理解力、判断、结构和执行能力等多个认知域构成。OSAHS患儿认知障碍可表现在多个方面，大部分学者一般将其分为4个领域，即智力、记忆力、注意力和操作能力来进行研究。

2.1OSAHS患儿的智力损害

OSAHS患儿的智力损害表现为注意力、操作能力及理解能力障碍。有项Meta分析指出：约有30%的OSAHS患儿具有活动频繁及注意力不集中的表现[7]。孙炎[8]选取89例经PSG确诊的OSAHS患儿进行认知功能测试后发现，重度组OSAHS患儿更易出现注意力不集中，焦虑、抑郁等表现。Yaffe等[9]应用神经心理量表对193例OSAHS患儿进行认知功能测试，结果显示OSAHS患儿得分均低于正常，尤为突出的表现在注意力、理解力及学习力方面。

2.2OSAHS患儿的记忆损害

记忆损害是OSAHS患儿的首要及突出表现，其主要症状表现为认知及学习能力差。Bourke等[10]应用韦氏儿童智力量表，对137例OSAHS患儿进行测试，结果显示，OSAHS患儿的学习能力得分明显低于对照组。Kurnqtowski等[11]对121例OSAHS患儿及104名健康儿童分别进行一系列的神经认知功能测试,发现OSAHS患儿具有多项神经认知功能缺陷。6岁～9岁组患儿表现为记忆力差、注意力不集中、理解能力弱、语言机能障碍、感觉运动整合能力和感知能力下降；而10岁～13岁组患儿则表现为记忆力及学习能力差。国内郑秀瑾等[12]系统评估了OSAHS患儿的认知能力发现，其中以认知速度及记忆能力的损害最为显著。并有国内外流行病学报道，学习困难、记忆缺陷及注意力障碍在OSAHS患儿中很常见，其患病率为3%～16%[13]。

3主要发生机制

3.1低氧血症

虽然儿童OSAHS认知功能障碍的发生机制尚不明确，但大部分学者证实由呼吸暂停所致的低氧血症及睡眠结构紊乱是引起OSAHS患儿认知功能障碍的主要机制。Gottlieb等[14]研究发现，患有低氧血症的患儿比没有低氧血症的患儿的认知损害更为严重，且损害程度与患儿的日间氧分压及夜间血氧饱和度呈正相关，经脑电图(EGG)对OSAHS患儿进行监测后发现，在清醒情况下，其整个皮质EGG频率减缓与夜间血氧饱和度下降成正相关。同时在动物实验中，Gozal等[15]使用慢性缺氧的大鼠模型(EHYP模型)实行水迷宫试验，发觉EHYP模型在水迷宫中找到水下平台所需的时间及路径延长。以上结论均可证明反复发生的低氧血症可损害学习及记忆能力，严重影响认知功能。

3.2睡眠结构紊乱

有部分学者们认为，OSAHS的认知功能损害可能与患儿夜间睡眠结构紊乱所致的白天嗜睡有关[16]。正常的睡眠是由非快速眼动期(NREM)和快速眼动期(REM)两个睡眠阶段组成，而OSAHS患儿的睡眠结构通常表现为夜间总睡眠时间缩短、觉醒频繁、NREM(第3期～第4期)、REM期时间减短等，这些睡眠结构紊乱的表现均可引起认知功能障碍。而国内进一步研究亦得出正常的深睡眠时间与短时记忆力成正比[17]，而OSAHS引起的睡眠结构紊乱，导致慢波睡眠及REM期睡眠剥夺是造成认知功能障碍的原因之一。

4检测工具及方法

目前公认的用于评价儿童OSAHS认知功能障碍的工具主要有3大类，即神经生理量表、事件相关电位和影像学检查。

4.1神经生理量表

4.1.1中国修订韦氏幼儿智力量表(C-WYCSI)及中国-韦氏儿童智力量表(C-WISC)

两种量表分别适用于幼儿(4.0岁～6.5岁)和儿童(6.6岁～7.0岁)，均分为言语及操作测验两部分，主要从知识广度、记忆力及时间、观察度、语言理解及表达、逻辑推理及思维、学习力、注意力、手眼协调和解决问题的能力等多方面评估儿童的认知功能，是国际心理学界公认的儿童认知功能测量工具。

4.1.2简易智力状态量表(MMSE)

MMSE主要包括定向力、注意力、记忆力、学习及计算能力、抽象思维、空间结构能力等方面，是目前公认的用于初步筛查及评价认知水平的简便方法，但其敏感度不高。

4.1.3蒙特利尔认知功能评估量表(MoCA)

MoCA主要包括集中与注意、语言、思维、记忆功能、操作能力、抽象思维、视结构技能、定向力及计算能力等8个领域的11个检测项目，敏感度高，测试时间短，主要用于临床较大规模的认知功能障碍筛查。有大样本研究显示，OSAHS患儿的MoCA评分与其病情严重程度及PSG检测参数具有相关性[18]。

4.1.4数字划销试验

它分为四种类型进行，分别为锻炼儿童注意力的集中性和指向性、训练注意转移力以及扩大注意的广度和分配能力。根据测验难度的不同依次升高排列，是研究儿童注意力的传统测验。

上述神经生理量表均可单独或联合应用，国内运用神经生理量表检测到OSAHS认知障碍的发生率为17.4%～100.0%[19]。

4.2事件相关电位(ERP)

ERP是反映病人认知能力的诱发电位，其内源性成分主要为P300，若病人视觉及听觉P300的潜伏期延长，或听觉P300波幅下降均可表示认知功能损害。Sangal等[20]于1995年首次将P300应用于OSAHS病人认知障碍的研究，此后，更多的学者通过研究证实P300是评价OSAHS病人认知功能障碍的有效且客观的工具。但由于P300无特异性且缺乏定性能力，因此在临床应用中需要结合病史、临床表现等进行综合分析，从而得出准确的结果。目前，国内学者经EPR测评OSAHS病人的认知功能，结果显示OSAHS病人异常率为75%～100%[21]。

4.3影像学检查

有研究证实，OSAHS可导致大脑海马区、额叶、颞叶等区域的结构及功能异常，减少脑皮质灰质含量，引起脑白质的病变，与神经认知功能有密切关系[22]。而核磁共振(MRI)技术能形象地了解海马区的结构及代谢变化，客观地衡量和评价OSAHS病人的认知功能，但因其具有一定的放射性，且价格昂贵，目前还不能作为一种常用的认知评估手段。

5治疗及护理干预

认知功能障碍对患儿的生活及成长均易产生严重影响，虽现已有多种治疗方法，但无论使用何种方法，研究都已证实，需要尽早进行积极治疗，以防止认知功能障碍日益加重。

5.1持续气道正压通气(CPAP)治疗

CPAP是一种辅助通气疗法，其原理是通过加强上气道的压力和维持肌肉的张力，以降低呼吸负荷避免气道塌陷，从而达到改善睡眠呼吸结构的目的。已有多项自身对照试验研究表明，持续3个月～6个月的CPAP治疗可明显改善患儿的注意力、记忆力及执行能力[23-24]。同时,一些病例对照试验研究也显示，将OSAHS病人与年龄相匹配的正常人相比较，CPAP治疗可改善认知功能障碍[25]。但是也有研究表明，经有效的CPAP治疗后记忆力损害仍无法逆转[26]。

5.2外科手术治疗

手术治疗的目的主要是通过消除上气道阻力来缓解OSAHS患儿的临床症状。如扁桃体、腺样体切除术、鼻甲部位切除术、悬雍垂腭咽成形术、鼻中隔扁曲矫正术等均是治疗儿童OSAHS的主要手术手段。国外有多篇研究表明，扁桃体、腺样体切除术对OSAHS患儿的认知功能及行为有显著的治疗作用[27-28]。国内李红君等[29]应用儿童感觉综合检核表对比及评估30例OSAHS患儿术前术后的心理行为状态亦证实了手术的有效性。但目前更多学者的观点趋向于除非有明确的手术指证，否则，首先应考虑CPAP治疗。

5.3药物治疗

对于轻、中度的OSAHS患儿及不能耐受手术、CPAP治疗的儿童，药物可作为一种治疗手段，它主要用来改善OSAHS患儿的日间嗜睡及其带来的注意、记忆功能损害。美国食品和药品管理局(FDA)已批准非安非他明类兴奋性药物莫达非尼和阿莫达非尼应用于OSAHS的辅助治疗，用于改善OSAHS导致的日间嗜睡。经过莫达非尼的试点研究表明，长程记忆在治疗14 d后得以改善。之后的随机对照试验中，OSAHS病人使用莫达非尼治疗21 d～28 d后，其注意力持续时间及反应时间均显著优于安慰剂组[30]。选取部分突然中止CPAP治疗的病例，随机给予莫达非尼治疗后，注意力持续方面及反应时间均好于对照组[31]。

5.4护理干预

OSAHS被认作是一类“生活方式相关性疾病”,不佳的睡眠及生活方式是OSAHS患儿共有特点，有研究发现，经过综合的护理干预，可使患儿治疗依从性显著增高，其睡眠及认知状况亦能得以改善[32]。

5.4.1认知干预

研究者强调，患儿家长的认知改变是干预的重点，即护理人员可通过多种方式的教育改进和增强患儿家长对疾病的认知，并进一步影响其行为，是治疗成功的关键。教育形式可包括讲解疾病相关知识、提供学习材料、定期召开主题会议、按时回访等，正确引导家长为患儿建立良好的生活及睡眠习惯。

5.4.2心理干预

具有较强专业知识并训练有素的护士在其中起着非常重要的作用，需引导患儿及家长保持乐观的态度，消除焦虑、抑郁等不良情绪，帮助其正确面对病情，并积极配合治疗。

5.4.3行为干预

护理人员可通过控制患儿体重、采取侧卧位睡眠和避免服用刺激性物质等干预方式改善患儿病情。研究发现，通过饮食和(或)运动减重可减少咽部脂肪和气流阻力，增加咽腔的气道空间，改善患儿上呼吸道阻塞。积极应用侧卧位睡眠，可使上气道更易于开放，从而达到改善症状的目的。同时，睡眠前2 h～5 h服用可乐、含酒精饮料会导致咽黏膜肿胀，应避免使用。

6小结

儿童期处于神经系统发育的黄金阶段，OSAHS所致的认知功能障碍对患儿的各个方面均产生广泛影响，严重阻碍其健康成长。我国对儿童OSAHS认知功能障碍研究时间并不长，很多方面尚不完善，因此，我们迫切需要寻求多方位的儿童OSAHS认知功能测评方法，进行大样本、多中心、具有前瞻性的随机对照研究，掌握OSAHS所致儿童认知障碍的特点及机制，以制定适宜的治疗方法和干预措施，促进儿童全身心健康发展。

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(本文编辑王丽寇丽红)

(收稿日期：2015-10-19;修回日期：2016-03-01)

中图分类号：R473.2

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.2095-8668.2016.01.03

文章编号：2095-8668(2016)01-010-05

作者简介汪瑶，护师，硕士研究生在读，单位：410001，湖南师范大学医学院；杨斯棋、王卫红单位：410001，湖南师范大学医学院。

基金项目为湖南省自然科学基金，编号：14JJ7032。