成人后腹腔巨大占位的临床诊治体会(附14例报告)

王珅 彭鄂军



·临床研究·

成人后腹腔巨大占位的临床诊治体会(附14例报告)

王珅 彭鄂军

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科

【摘要】目的探讨成人后腹腔巨大占位的临床特点和诊治方法。 方法回顾性分析近4年我科收治的14例成人后腹腔巨大占位患者的临床资料，总结其诊断方法、围手术期准备与手术治疗方式。 结果14例中11例为良性肿瘤，其中9例完全切除，2例行肿瘤大部切除术；3例为恶性肿瘤，其中2例完全切除，1例行肿瘤大部切除术。术后随访3～46个月，1例恶性肿瘤复发，行二次手术切除并辅助治疗；2例行部分切除术的良性肿瘤稍有增大，等待观察；其余患者无肿瘤复发。 结论良好的术前准备、联合脏器切除和术后辅助治疗可使大部分良性成人后腹腔巨大肿瘤获得治愈，恶性肿瘤获得缓解。

【关键词】后腹腔巨大占位；诊断；治疗

后腹腔巨大占位的组织学变异很大，可来源于腹膜后脂肪、肌肉、结缔组织、淋巴组织、神经组织或泌尿生殖道[1-2]。由于肿瘤部位隐蔽、生长缓慢，早期诊断较为困难，肿瘤可以长到很大才被发现。我院2005年至2009年收治成人后腹腔巨大占位(15.2～41.4 cm)14例，现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

本组患者共14例，男6 例，女8例，年龄22～72 岁，中位年龄 47 岁，病程 15 d～6年。临床表现无特异性，表现为腹胀、腹痛、腹部不适8 例(57.1%)，腰部隐胀6例(42.9%)，乏力、消瘦、纳差、体重下降6 例(42.9%)，肉眼血尿 4例(28.6%)，便血、便秘或腹泻 4 例(28.6%)，皮肤黄疸2 例(14.3%)，双下肢疼痛、浮肿1例(7.1%)，腹部肿块、腹围增大 11例(78.6%)。

二、术前诊断

B超:14例中11 例(78.6%)明确提示肿瘤位于后腹腔，其中7例来源于肾脏可能性大，其余4例因与肾脏、肾上腺等周围器官粘连紧密，界限不清，无法判断其组织来源。左侧4例，右侧7例，双侧3例。CT：14例中12例(85.7%)诊断为不明来源的后腹腔占位，其余2例为腹部巨大占位，但腹膜显示不清，无法明确位置。6例伴随明显消化道压迫症状的患者行消化道钡餐或下消化道钡灌肠(直肠、全部结肠及盲肠)检查，其中5例(83.3%)能正确提示肿瘤与胃肠道的关系，表现为肿瘤压迫肠管使其受压前移，并使肠系膜上动脉前移、抬高，腹主动脉与肠系膜上动脉间距增宽，另1例影像结果未见明显的胃肠道压迫。6例行腹部血管DSA、肾动脉CTA，结合泌尿系CT检查结果，未见静脉内癌栓形成，其中4例同时行瘤体供血动脉栓塞。10例行静脉肾盂造影，其中4例患侧肾积水，6例患侧肾功能明显下降，其余4例双肾功能基本正常。术前诊断为后腹腔肿瘤12例，腹腔内肿瘤2例。

三、治疗方法

以手术为主的综合治疗。手术方式：12例行平卧位腹部正中切口，自胸骨剑突至耻骨联合，2例行侧卧位经腰12肋下切口。3例患者施行了联合脏器切除手术(肾细胞癌联合肾上腺、胰尾切除1例，1例肾脂肪肉瘤与1例肾上腺嗜铬细胞瘤联合小肠部分切除)。4例患者术前行肿瘤供血动脉栓塞(包括1例恶性肿瘤)，2例瘤体缩小后行完整切除，2例部分切除瘤体(1例恶性)。9例术中出血大于1 200 ml，术中输血最少400 ml，最多2 000 ml。

结果

一、肿瘤病理

肿瘤最长径为15.2～41.4 cm，平均(20.4±4.5)cm。病理检查显示5 种不同组织类型肿瘤：肾错构瘤(7例，其中双侧3例，手术切除较大一侧肿瘤)、肾上腺嗜铬细胞瘤(3例，其中1例恶性)、肾细胞癌(1例)、神经节细胞瘤(2例)和肾脂肪肉瘤(1例)。良性肿瘤11例，恶性肿瘤3 例。

二、疗效及随访

所有病例无围手术期死亡，无肠吻合口瘘、淋巴漏发生。所有患者术后随访3～46个月，1例恶性肾上腺嗜铬细胞瘤1年后原位复发，再次切除加131I 间碘苄胍(metaiodobenzylguanidine, MIBG)治疗，随访16个月未再发肿瘤；2例多发肾错构瘤尽可能完整切除较大瘤体，行减瘤手术后均随访半年，肿瘤增大2 cm内，患者无特殊不适。因术中出血以及瘤体与周围组织粘连过于紧密而行大部切除术的脂肪肉瘤患者术后辅助局部放疗和全身化疗[3]，随访6个月，瘤体较治疗前明显缩小。

讨论

腹膜后间隙广阔，上临膈肌，下至盆腔平面，两侧达腹前外侧壁。间隙内有肾、输尿管、肾上腺、胰腺及血管、神经、淋巴、脂肪和疏松结缔组织等。间隙深邃，组织疏松，肿瘤可以长期隐蔽生长而不出现症状。即使肿瘤长到很大时，临床症状也缺乏特异性。可表现为消化系统(8/14)、泌尿系统(6/14)或神经血管受压症状(1/14)。

一、诊断

由于后腹腔肿瘤占位的组织学来源多样，临床表现缺乏特异性，因此确诊困难，术前诊断正确率一般为60%～80%[4]。早期症状常表现为消化系统不适，如食欲减退、恶心、嗳气、胃部灼热感，接着表现为体重、体力下降。这些表现可能与消化道淋巴系统受压有关[5]。许多患者，突然发现的腹部包块常为其首诊原因。

后腹腔肿瘤占位还极易误诊为腹腔脏器的肿瘤，结合影像学检查可提高术前诊断正确率。首选超声筛查，超声检查时, 应特别注意扩大探查的范围，做多切面多体位反复扫查，与腹腔其他性质肿瘤进行对比鉴别。常规行肝胆及腹部大血管超声检查，明确有无肝内肿瘤与血管内瘤栓。CT检查为比较敏感的方法，诊断正确率可达98%[6]。CT扫描根据肿瘤大小、边缘、钙化及内部密度情况能确定肿瘤的毗邻关系。某些典型CT特征结合临床特点，还可做出定性诊断。磁共振成像及血管造影技术亦广泛应用于后腹腔肿瘤占位的诊断，它们能确定肿瘤的毗邻关系，了解肿瘤供养动脉的走行、分布及形态改变，以利于手术方案的制订并能进行术前的化疗与栓塞治疗。

是否穿刺活检，国内外尚有争议。反对者的理由是穿刺活检所获的细胞与组织量少，难以确定肿瘤的病理类型，且有导致肿瘤种植或播散的危险。我们认为当临床拟诊为对化疗、放疗敏感的恶性肿瘤，术前考虑难以切除或患者难以耐受手术切除，需与转移癌鉴别时穿刺活检是必要的。操作时要求超声或CT指导下细针穿刺，经肋腹部进入腹膜后间隙，避免进入腹腔，防止肿瘤向腹腔内扩散[7]。

二、治疗

大约80%的腹膜后肿瘤为恶性肿瘤，其中脂肪肉瘤为最常见的类型[8-9]，而成人后腹腔巨大占位多为良性[10]。瘤体巨大并不为手术禁忌症，积极的手术治疗为其主要治疗方式[11-13]，国外曾报道即使是直径>10 cm的腹膜后恶性肿瘤，完全切除率也达70%[14-15]。完全切除肿瘤常需要联合腹部或腹膜后器官切除[16]。特异性的肿瘤还可以术后辅助局部放疗和全身化疗。即使为放疗敏感肿瘤如脂肪肉瘤[3]，因肿瘤体积巨大，大面积术前放疗对胃肠道损伤大而且会加重术中出血，不主张术前放疗。手术原则是良性肿瘤尽量沿包膜分离，不切除脏器；恶性肿瘤只要不危及生命，应尽量完整切除原发瘤体及受累脏器，并清除一定范围的组织和淋巴结。

1.术前围手术期准备：术前除了要了解患者的心肺、肝肾功能，出凝血时间，有无远处转移外，还要特别注意以下几点：①血管造影检查和血管重建的准备：对怀疑有肿瘤侵犯或压迫大血管的患者，术前应做动脉造影检查。确定肿瘤的血液供给来源，必要时行术前瘤体供血动脉栓塞[17]，同时作好术中血管修补或血管重建的准备。本组4例行术前瘤体动脉栓塞，术中出血明显减少。②肠道准备：后腹腔巨大占位与肠道的关系非常密切。肿瘤常侵及小肠、结肠，术中损伤肠道或切除部分肠道的情况经常发生，所以对于术前存在明显胃肠道压迫症状的患者必须行肠道检查(钡餐、钡灌肠或结肠镜检)和正规的肠道准备。③泌尿系统功能的检查和准备：后腹腔巨大占位常累及、包绕或推挤肾脏、输尿管，术中可能切除肾脏，术前应做静脉肾盂造影充分了解双肾分泌功能，肿瘤与肾和输尿管的关系。如果发现肿瘤对输尿管有挤压，可以在术前插入输尿管导管，以防术中损伤。④准备充足的血源：后腹腔巨大占位与周围组织有较丰富的血运联系，常累及大血管。术前备血要充足，一般在2 000 ml以上。同时要注意大量输血时，应输新鲜血、血浆。⑤心血管系统的准备：后腹腔巨大占位可能来源于肾上腺时，还要注意降压、扩容与控制心率。

2.术中处理：①手术入路：后腹腔巨大占位的手术切口常不定型，手术切口及路径选择以良好的术野显露及相对从容的操作空间为基本原则。可根据需要行腹部正中切口，第11肋间或12肋下切口，有时也可能行胸腹联合切口。肾蒂受侵犯的病例中，多采用经腹切口，此切口易于控制肾蒂，降低手术风险。②肿瘤的分离、切除:判断能否切除的主要依据是肿瘤浸润程度，是否侵犯重要血管及对受累血管的处理能力。为了达到肿瘤的完全切除，常常需要同时切除受累的器官。据报道，最常被切除的器官是肾脏，其次是结肠、胰腺、脾脏、小肠、大血管(下腔静脉、髂血管)、胃及女性生殖道[18-19]。对于肿瘤巨大、侵犯血管严重、估计出血量大者，术前行血管造影，栓塞主要肿瘤血管再手术。本组病例中2例肾错构瘤因术中失血超过2 000 ml，仅行减瘤手术。侵犯血管严重的肿瘤，血管造影时行肿瘤主要血管栓塞4例，术中仅1例出血超过1 500 ml。肿瘤浸润血管并不是手术绝对禁忌症，静脉完全堵塞者，在控制腔静脉上、下端后，可切除一段含瘤栓静脉，并顺静脉壁取出残余瘤栓，缝合静脉。髂血管切除长度在2.0 cm以下可对端吻合，在2.0 cm以上则需血管移植。主动脉段切除后要移植人工血管，但切除长度不应超过3对腰动脉，以免因缺血而致脊髓损伤。为保证手术安全，肿瘤彻底切除时若有必要可将重要血管短暂离断，迅速切除肿瘤后修复，提高肿瘤的完全切除率[20]。本组研究中，术前各项检查未见静脉内瘤栓形成，术中探查也未发现瘤栓，未行血管切除。行嗜铬细胞肿瘤及其它神经内分泌肿瘤的手术，术前应行降压、保护心功能以及扩容扩管治疗，术中与麻醉师密切配合，严密观察生命体征，动作轻柔，不过分牵拉、抬举、翻动肿瘤，并随时做好抢救准备，主要包括控制血压和电解质平衡等，术后若发生低血压，应快速扩容治疗，直至血压恢复正常。切除肿瘤后的创面不断渗血，即使局部使用明胶海绵或止血纱布，有时也无法控制。术中切除肿瘤后，可用热盐水纱布压迫或生物蛋白胶喷撒创面观察一段时间，如仍有出血，再用止血纱布填压止血，将其一端置于切口外，一般术后1周逐渐拔除。术后严密观察生命体征变化并适当补充血浆和冷沉淀。③术中辅助治疗：对某些后腹腔肿瘤，术中为预防肿瘤局部扩散或区域性扩散，增强根治性效果，可以进行预防性放射性粒子植入或术中放疗[13]，术中放疗能够在肿瘤高风险区域进行高剂量放疗，而健康组织可用限光筒屏蔽加以保护，具有直视治疗区域,可更好地控制放疗剂量及分布的优势。

三、复发监测

术后复发是后腹腔巨大占位的一个特点，以脂肪肉瘤术后复发率最高。复发原因与下列因素有关：不允许切除足够的安全边界；术中分离破裂，引起细胞种植；肉眼观察干净的肿瘤边界病检呈阳性；穿刺、活检或探查手术致肿瘤播散；多源性或分叶状肿瘤遗留部分未切除。第一次术后，要定期复查(超声、CT或MRI)。虽然复发率高，但多在原位[21]，很少发生转移，也具有完整包膜，如条件允许应再次手术切除，特定肿瘤还可以术后行辅助治疗(化疗、全身或局部放疗、免疫治疗等)。本组14例患者术后随访3～46个月，1例恶性肾上腺嗜铬细胞瘤1年后原位复发，再次切除加131I MIBG治疗，随访16个月未再发肿瘤；2例多发肾错构瘤减瘤手术后均随访半年，肿瘤增大2 cm内，患者无特殊不适;行大部切除术的脂肪肉瘤患者术后辅助局部放疗和全身化疗，随访6个月，瘤体较治疗前明显缩小。

成人后腹腔巨大占位的治疗，主要包括良好的术前准备、联合脏器切除和术后辅助治疗，可使大部分良性肿瘤获得治愈，恶性肿瘤获得缓解。其预后主要与肿瘤类型、肿瘤分期、分级及肿瘤切除率有关。

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(本文编辑：徐汉玲)

通信作者：彭鄂军，E-mail:pengejun@126.com

doi:10.3870/j.issn.1674-4624.2016.02.005

Corresponding author：Peng E-jun,E-mail:alex_ws@126.com

(收稿日期：2016-01-13)

Clinical experience in diagnosis and therapy of adults huge retroperitoneal lesions (report of 14 cases)

WANGShen,PENGE-jun.

DepartmentofUrology,TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

【Abstract】ObjectiveTo study the clinical characteristic and treatment of adults huge retroperitoneal lesions. MethodsWe analyzed the clinical data of 14 cases of adults huge retroperitoneal lesions in our department by the recent 4 years retrospectively, and summarized the diagnostic methods, perioperative preparation and surgical treatment.ResultsAmong 14 cases, 11 cases were benign tumors, of which 9 cases were completely removed and 2 cases underwent subtotal tumor resection, 3 cases were malignant tumors, 2 cases were completely resected, 1 case underwent subtotal resection of tumor. Postoperative follow up ranged from 3 to 46 months, there were 1 cases of malignant tumor recurrence, two surgical resection and adjuvant therapy, 2 cases of partial resection of benign tumor slightly increased, waiting for observation; the rest of the cases without tumor recurrence.Conclusions Effective pre-operation preparation, combined organ resection and postoperative adjuvant therapy can be helpful in the treatment of both benign and malignant adult huge retroperitoneal lesions. It can cure most benign tumors and relief the progress of malignant ones.

【Key words】Huge retroperitoneal lesions;Diagnosis;Therapy