3D腹腔镜下前列腺癌根治术34例分析

彭御冰　张克　陈其　蔡志康　陈彦博　王忠



·临床研究·

3D腹腔镜下前列腺癌根治术34例分析

彭御冰张克陈其蔡志康陈彦博王忠

200011上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科

【摘要】目的探讨经腹膜外3D腹腔镜下前列腺癌根治术的优缺点。方法收集分析2014年1月至2015年4月于我科行经腹膜外Storz及Viking 3D腔镜下前列腺癌根治术的34例患者的相关临床资料。结果34例手术均成功。手术时间78～195 min，平均115 min。出血量70～750 ml，平均约209 ml，2例输血。术中未出现直肠、双侧输尿管和其他脏器损伤。术中、术后未出现心肺并发症。13例患者拔出导尿管后轻度尿失禁，经治疗后12例痊愈，1例生物反馈治疗中。3例术后病理提示尿道切缘阳性。10例保留性功能手术中5例勃起功能3个月内恢复。结论3D腔镜技术在前列腺癌根治术中具有优势，尤其是在缝合及精细操作方面。

【关键词】3D腹腔镜；前列腺癌

前列腺癌是一种常见的男性泌尿生殖系统恶性肿瘤，对于前列腺癌的治疗，传统的开放手术及腹腔镜下根治手术已十分成熟并得以广泛应用，机器人辅助下根治手术在我国部分医院也已有开展，而作为近年新引进的技术手段，3D腹腔镜应用于前列腺癌根治手术的相关报道较少。为研究及探讨3D技术在前列腺癌手术中的优缺点及应用前景，我科于2014年1月至2015年4月对34例前列腺癌患者施行了经腹膜外3D腹腔镜下根治性前列腺切除术，并进行了2～4个月的随访，现分析报告如下。

对象与方法

一、一般资料

本组患者34例，年龄58～74岁，平均68.2岁。因体检或尿潴留就诊发现PSA升高，遂于本科行B超引导下经会阴前列腺12点穿刺，明确前列腺癌诊断。PSA值5.21～90.00 ng/ml，平均21.23 ng/ml。肿瘤分期T1期18例、T2期11例、T3期5例。Gleason评分6～9分。盆腔CT或MRI未见盆腔淋巴结侵犯。全身骨扫描均未见转移灶。7例患者有斜疝无张力修补术史，12例有高血压史，5例有腔隙性脑梗死史，1例有帕金森病史。所有患者均无腹腔镜手术及麻醉禁忌。术前心肺肝肾功能基本正常，术前有勃起功能者15例。所有患者穿刺前后一般情况均无明显变化。手术于穿刺后6周～3个月进行，其中诊断为T3a期的5例患者术前接受了为期3个月康士得口服(50 mg每天一次)+诺雷得皮下注射(3.6 mg每月一次)治疗，PSA降至0.03～5.35 ng/ml，平均4.82 ng/ml。

二、手术方法

全麻，仰卧位，脐下做长3～4 cm纵行切口(根据前列腺大小确定切口长短，以便切除后取出)，钝性分离腹膜外间隙。12 mm金属Trocar自此切口置入，建立气腹压力 13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入Storz/Viking 3D腔镜，带3D眼镜。在两侧麦氏点与脐部连线中点处放置10 mm Trocar，在两侧麦氏点下方1～2 cm处放置5 mm Trocar。

于髂窝位置分离出髂血管，游离髂血管周围，沿两侧闭孔神经旁清扫淋巴结组织。T2期以下患者淋巴结均送快速冷冻病检，结果阴性则继续手术。T3期患者除送冷冻外，行盆腔淋巴结清扫术。

沿膀胱前间隙向远端游离至前列腺部，小心分离耻骨前列腺韧带，接近阴茎背血管复合体，以2-0可吸收线缝扎该处。于前列腺外侧盆底筋膜翻折处切开盆底筋膜，超声刀分离膀胱颈与前列腺边界平面，显露出导尿管后将导尿管夹起向上提起，显露出尿道侧壁和后壁并切断，离断膀胱颈后壁，提起后壁见到输精管和精囊，以超声刀切断输精管，游离精囊，打开荻氏筋膜。离断两侧前列腺侧韧带，对于需保留性神经患者，在处理两侧韧带前分离出前列腺筋膜与肛提肌筋膜间间隙，钝性分离结合Hem-o-lok钳夹分离至尖部，尽量避免超声刀的使用，忌用双极电凝止血，对较明显的出血8字缝扎止血。

在已缝扎的阴茎背血管复合体下方，剪刀分离尿道前壁，显露出尿道侧壁和后壁并切断，切断直肠尿道肌，将前列腺组织切除，尽量完整分离尖部，部分前列腺尖部深入盆底肌层，注意保留足够尿道残端长度以备吻合。尿道膀胱吻合采用连续缝合，吻合前观察两侧输尿管开口及喷尿情况。用2-0超滑线从3点钟(膀胱截石位)开始，转向后壁(经6点至9点)，再转向前壁，最后缝合前壁至1点，一共6至8针。膀胱颈开口如过大可将膀胱颈部间断缝合以缩小近端吻合口，更换导尿管，放置盆底引流后关气腹，将标本送入标本袋后自脐下切口取出。

术后第二天进流质, 术后3 d拔除引流管，术前未行内分泌治疗者口服抗雄激素药物，5例术前诊断为T3a期患者中3例术后尿道切缘阳性，同样口服抗雄药物。术后7～9 d拔除导尿管。

结果

34例手术时间78～195 min，平均115 min。出血量70～750 ml，平均209 ml，其中2例术中输血。手术中未出现直肠、双侧输尿管和其他脏器损伤。术中、术后未出现心肺并发症。术后2个月PSA复查均下降至4.00 ng/ml以下，其中20例PSA<0.03 ng/ml。15例术前有勃起功能患者中10例行保留性神经手术，5例于术后3个月内已有正常勃起，2例术后4个月有勃起。13例患者拔出导尿管后轻度尿失禁，嘱提肛训练3周后6例尿失禁消失，尿控满意；其余7例中6例于手术3个月后基本恢复正常排尿，1例仍有轻度失禁，生物反馈治疗中, 排尿症状有缓解。术前肿瘤分期为T3a期并行辅助内分泌治疗的5例患者中3例术后病理提示尿道切缘阳性。该5例患者术后病理镜下均见肿瘤细胞退行性改变，其中1例术后Gleason评分由8降为6，其余4例评分无变化。T3a期患者行盆腔淋巴结清扫后，1例术后左侧盆腔淋巴结阳性。其余29例中5例的术后Gleason评分上升1～2分，2例Gleason评分下降1～2分，临床分期无变化。

讨论

传统的腹腔镜技术在前列腺癌根治术中具有特殊的优势，由于男性盆腔是窄而深的骨性腔体，对深埋于盆底的前列腺及周围结构的分离、结扎、缝合等操作需要很长的学习曲线以掌握。腔镜技术很好地克服了前列腺癌根治术中最大的手术难点，由于视野的放大和精细的解剖操作，使用腔镜在耻骨后前列腺韧带、阴茎背血管复合体、两侧前列腺侧韧带、前列腺尖部的处理方面及尿道的吻合重建等操作中相较传统开放手术的优势已经得到公认[1]。上世纪90年代初开始尝试3D显示技术与腔镜的结合以扩大这个优势，但由于3D技术本身发展不成熟，未能得到广泛应用[2-3]。2000年FDA批准达芬奇手术机器人系统应用于临床，10多年内已发展至第二代，并在发达国家广泛推广应用。该系统的偏振式3D视野，优异的操作感结合机械手的灵活精确受到使用过的多数外科医师的称赞[4-5]。手术适用范围愈发广泛，但是此系统的购买、使用及维护成本高昂，考虑到中国“低水平广覆盖”的医疗保障基本国策，机器人技术在相当长时间内还无法在我国普及。

随着偏振式3D显示技术及高清3D显示器的出现，第二代3D腹腔镜系统逐渐成熟[6]。通过建立偏振轴相互垂直的左右图像，使用便携式无源偏振眼镜，使左右眼分别只接受显示器上相同偏振状态的图像，视觉信息经大脑处理叠加重组，形成具有立体效果的图像信息。独立的3D腹腔镜系统是在机器人辅助手术的3D系统之后发展的，事实上是前者部分功能的简化版[7]。第二代3D腔镜系统的临床应用时间不长，但在已有的报道[8-10]中，可以总结出以下优点：①更好的放大能力，结合高清显示系统，使术者对病变或手术部位的观察更清晰和客观；②建立了三维参照系,使得大脑在处理操作端动作时，获得了更多、更接近开放手术的视界信息，导致操作的精细程度和定位的准确程度明显上升，可以减少误损伤和多余操作，相对于普通腔镜，这是最关键的优点；③对于需要较多缝合及打结动作的手术，3D显示可以使缝针、缝线相对于组织、器械之间的互相定位更稳定及准确，使得缝合更满意，打结更简洁，许多第一次使用3D腔镜的医生就对此有深刻感受；④通过最初10例以内操作的学习,习惯了3D腔镜的特性后，手术时间及出血量等较传统视野腔镜手术会有明显的缩减；⑤合理的费用更适合推广。

而在具体的手术操作中，3D腹腔镜操作具有如下特别的优势：①3D视野下分离闭孔神经及血管周围组织可以提高分离操作的精确度，减少误伤血管、神经的可能；②离断前列腺韧带时，由于3D视野造成比传统2D更明显的景深，在习惯后由于建立了更准确的解剖映像，操作更有信心和准确；③分离前列腺尖部时在3D下由于视野内组织的层次感更丰富，可以减少直肠损伤的几率，但是有的品牌的产品由于无法调整镜头镜面的角度，无法直接看到一些特殊分离面的细节；④膀胱尿道吻合时，由于完成膀胱与尿道的吻合需要同时判断持针器、针尖、膀胱切缘/尿道残端三者之间立体移动的相对改变，在传统视野下实际上无法准确判断，只能依靠反复操作形成的经验来避免错误的移动，而3D视野能提供充足的视觉信息，降低难度。

3D腔镜同样存在一些缺点，具体包括：①两个镜头和光源三者之间相对固定的位置无法调整，而且两个镜头均以相同的角度固定朝前，这使得3D腔镜无法像2D腔镜一样通过镜头的旋转看到一些隐蔽和特殊的部位； ②3D显示系统的软硬件调试更加复杂，容易出现视角和景深的畸变，同样的器械挪动距离在宽度和深度上感觉不一致，对于用惯了传统腔镜的术者，需要一定时间的学习曲线适应[11]。

李汉忠等[11]、梁朝朝等[12]在泌尿外科各系统(肾上腺、肾、前列腺、膀胱)手术中应用3D腔镜技术，总结了3D显示在缝合等精细操作中的优点。我们的经验是：3D腔镜技术十分适合前列腺癌根治手术，其优点表现得远远多于缺点。具体体现在：①盆底筋膜的处理：打开盆底筋膜是前列腺癌根治术的第一个解剖难点，也是易出血的关键区域，3D腹腔镜的高清三维成像更加有利于术者区分盆底肌纤维和前列腺包膜的间隙，我们开展的34例手术在这一步骤中均无明显出血。②阴茎背深静脉复合体的处理：3D显示可以更好地选择针与针持之间的角度，进针和出针的部位和角度把握得更清晰。③前列腺后部的处理：3D显示在分离膀胱壁、精囊、狄氏筋膜时，相对2D显示多出了前后景深显示，减少了损伤直肠的可能性，而保留性神经的手术，有时需要保留狄氏筋膜，3D显示更加有助于狄氏筋膜与前列腺背侧的分离；在血管神经束的处理和前列腺尖的分离中也有类似情况。④尿道膀胱的吻合：尿道膀胱的吻合是手术中最耗费时间的操作，许多手术者需要反复调整针持的角度和进针的方向，此处3D显示表现出最明显的优势，因为多了一维的参照系，使上述调整和定位过程变得简单许多。我们与同时期同一人操作的2D腔镜下前列腺癌根治术进行了比较，3D视野下吻合操作需要大约10～18 min，2D下操作需要14～25 min。

从总体上讲，我们认为在腹腔镜手术中引入3D显示技术，特别适合于前列腺肿瘤的根治术，值得推广。但目前有关学习曲线、手术时间、出血量及预后相对于传统手术的对比还需要进一步总结。

参考文献

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[12]梁朝朝,周骏. 3D腹腔镜技术在泌尿外科的应用[J]. 微创泌尿外科杂志,2013,34(3):161-162.

(本文编辑：徐汉玲)

通信作者：王忠,E-mail:zhongwang2010@sina.com

doi：10.3870/j.issn.1674-4624.2016.02.006

Corresponding author：WANG Zhong,E-mail:zhongwang2010@sina.com

(收稿日期：2015-12-29)

Analysis of 34 patients under 3D laparoscopic radical prostatectomy

PENGYu-bing，ZHANGKe，CHENGQi，CAIZhi-kang，CHENGYan-bo，WANGZhong.

DepartmentofUrology,NinthPeople’sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200011,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the advantages and disadvantages of 3D laparoscopic radical prostatectomy. Methods34 cases from January 2014 to April 2015 underwent 3D laparoscopic radical prostatectomy were collected and analyzed. ResultsAll 34 cases were successfully operated. Operation time was 78-195 min, with an average of 115 min. The amount of bleeding was 70-750 ml, with an average of about 180 ml, and 2 cases received blood transfusion. There was no side injury to rectum, bilateral ureter and other organs in the operations, nor complications of heart or lung in and after operation. In total 13 cases suffered urinary incontinence after pulling out catheter, 12 of them were cured, 1 case was in treatment of biofeedback therapy. Postoperative pathological examination showed 3 cases had positive urethral resection margin. 10 cases had reserved function operations, 5 of them recovered erectile ability within 3 months.Conclusions3D endoscopic techniques have advantage in radical prostatectomy, especially in fine operation and suture.

【Key words】Three-dimensional laparoscopy;Prostatic cancer