小切口潜行松解术与传统手术治疗臀肌挛缩症的临床效果比较

2016-02-17李锋涛贺西京

广西医学 2016年6期

关键词：臀肌松解术筋膜

王栋赵波李锋涛秦杰董军贺西京

(西安交通大学第二附属医院骨二科，西安市 710004，E-mail：wado110@163.com)

临床创新

小切口潜行松解术与传统手术治疗臀肌挛缩症的临床效果比较

王栋赵波李锋涛秦杰董军贺西京

(西安交通大学第二附属医院骨二科，西安市 710004，E-mail：wado110@163.com)

目的比较小切口潜行松解术与传统手术治疗臀肌挛缩症的临床效果。方法 168例臀肌挛缩症患者随机分为两组，A组78例，采用小切口潜行松解术，B组90例，采用传统开放手术。比较两组手术时间、切口长度、出血量、并发症发生率及手术疗效。结果 A组手术时间、切口长度及术中出血量明显少于B组(P<0.05)，术后并发症发率明显低于B组(P<0.05)；A组优良率96.2%，B组优良率90.0%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论小切口潜行松解手术治疗臀肌挛缩症效果好，并发症发生率低，值得推广应用。

臀肌挛缩症；小切口；潜行松解术；传统手术

臀肌挛缩症(gluteal muscle contracture，GMC)是由各种原因引起的臀肌及其筋膜挛缩，导致髋关节功能受限，表现出特殊的症状体征的临床综合征，国内最早由马承宣等[1]报告该病症及其治疗方法。GMC影响患者行走步态及下肢功能。随着微创技术的发展，目前多采用微创手术治疗GMC。我院2011年1月至2014年12月分别应用传统方法和小切口微创方法治疗168例GMC患者，本文比较两种术式的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 168例GMC患者，均有不同程度的步态异常，并腿下蹲时髋部弹响，Ober征阳性，“跷二郎腿”征阳性，并腿下蹲征阳性；大部分患者有反复臀部肌肉注射史。根据贺西京等[2]的分度方法，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，其中ⅠB、Ⅱ、Ⅲ度患者采取手术治疗。168例患者采用随机数字表法分为A、B两组，A组78例，男26例，女52例，年龄18～29岁，平均23.5岁；ⅠB度3例，Ⅱ度62例，Ⅲ度13例；不能并腿下蹲74例，髋部弹响征78例，Ober征阳性78例，尖臀15例；幼儿时反复肌肉注射病史60例。B组90例，男32例，女58例，年龄16～39岁，平均25.4岁；ⅠB度5例，Ⅱ度74例，Ⅲ度11例；均有步态异常，并腿下蹲不能72例，髋部弹响86例，尖臀16例，幼时有臀部多次肌肉注射史64例。A、B两组患者性别、年龄、分度等资料比较，差异无统计学差异意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法两组患者均采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，平卧位，消毒肚脐至膝关节平面内前后皮肤，术区周围铺巾(见图1)，然后侧卧位，术侧上位，分别行左右两侧手术。

图1 手术消毒及铺巾方法

1.2.1 A组：行小切口潜行松解术。大转子与髂后上棘连线中下1/3处做一长约2.5 cm切口，以术者食指能轻松进入伤口内触摸挛缩组织为宜。切开皮下、深筋膜，达臀肌筋膜层及挛缩组织表面，沿切口方向切透挛缩组织2～3 cm，术者用食指伸入切口内触摸挛缩条索，并活动髋关节以检查条索紧张度，决定是否松解。手术中臀肌挛缩纤维切断分两部分，一部分为切口前外方的阔筋膜张肌部分，另一部分为切口下后方的臀大肌部分。应用弯血管钳将触摸到的挛缩纤维条索分次潜行分离后挑至切口窗内，直视下用电刀将其横断并止血。术者食指深入切口内，屈曲内收并伸直髋关节，触摸感觉有无剩余的挛缩条索，若有则挑出切断。弹响消失以及Ober征阴性，表明松解彻底。冲洗伤口，严密止血，放置负压引流，皮内缝合伤口，加压包扎。为防止冲洗时浸湿对侧伤口辅料，常规应用刀口贴膜拉紧封闭。患者翻身侧卧，行对侧手术。

1.2.2 B组：采用传统手术治疗方法。采用硬膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉。采取髂后上棘至大转子连线中、下1/3切口，切口长6～9 cm，显露前方阔筋膜张肌挛缩带及后方臀大肌挛缩纤维，电刀切断，严密止血。活动髋关节，检查Ober征改善情况，臀大肌后方部分挛缩条索若难以显露，必要时扩大切口，直视下切断。活动髋关节，Ober征阴性及髋关节弹响消失表明松解完成，冲洗，止血，放置引流皮片，缝合，加压包扎，翻身侧卧行对侧手术。

1.2.3 术后处理：固定下肢于并膝位，术后第2天，床上并腿屈髋屈膝练习。术后第3天开始下床功能锻炼，锻炼内容包括：(1)并膝下蹲；(2)交叉步行走(模特步)。进行上述锻炼1～3个月，训练行走的正确姿势。

1.3 观察指标及疗效评价标准观察两组手术时间、切口长度、术中出血量、疗效及术后并发症(包括伤口血肿、感染、坐骨神经损伤等)。根据贺西京等[2]的评价标准进行疗效评价：“优”指关节功能恢复正常或疗效提高2级；“良”指关节功能有明显改善或疗效提高1级；“可”提关节功能有改善但不理想；“差”指治疗无效或加重。

1.4 统计学分析采用SPSS 13.0 统计软件进行分析，计量资料以(x±s)表示，采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料用秩和检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各观察指标比较 A组手术时间、切口长度短于B组，术中出血量少于B组(P<0.05)，见表1。

表1 两组各观察指标比较(x±s)

2.2 两组疗效比较患者术后均获随访，随访时间18～46个月，平均32.3个月。术后12个月，A组优68例，良7例，可3例，差0例，优良率96.2%(75/78)；B组优62例，良19例，可8例，差1例，优良率90.0%(81/90)，两组疗效比较，差异无统计学意义(u=1.243，P=0.080)。

2.3 两组术后并发症发生率比较 A组术后切口均 Ⅰ 期愈合，术后并发切口血肿1例，术后并发症发生率1.3%(1/78)；B组术后发生切口感染3例，切口血肿6例，均经相应处理后治愈，B组术后并发症发生率为10.0%(9/90)。B组术后并发症发率高于A组(χ2=15.63，P=0.006)。2.4 典型病例患者，女，21岁，以步态异常10年入院，确诊为Ⅱ度臀肌挛缩症，行小切口潜行松解术，术后1个月复查，伤口愈合良好，Ober′s征阴性，并膝下蹲功能正常，步态正常(图2～5)。

图2 切口情况

术中侧卧位，分别行两侧松解，图示切口情况，牵拉后可显示表层的挛缩纤维，松解后切口长度可允许术者食指进入探查前后方挛缩条索并手术刀进入松解。

图3 术后处理常规放置负压引流,美容缝合。图4 伤口情况伤口愈合,长度约2.7cm。

图5 术后患者功能恢复情况

3 讨论

目前临床对于GMC患者，如无手术禁忌证均应手术治疗，以免继发骨关节病变，这已形成共识。术中应强调对挛缩组织彻底松解，临床上常采用同期双侧松解术，术后尽早进行功能锻炼[3]。常用的术式有挛缩组织切除术、阔筋膜张肌腱膜转移、挛缩组织切断术、臀肌起点下移术等。胡军祖等[4]认为GMC手术操作的相对安全区为臀上神经最下支的体表投影与大转子外侧最凸点所构成的类扇形区域，在此区域内操作不易损伤坐骨神经、臀上神经等重要神经，效果良好。本组患者所采用的切口在相对安全区内，手术操作相对较安全。孙军[5]的研究表明臀大肌挛缩以中部肌纤维硬化为主，挛缩组织硬韧无弹性，局部血管少，中部纤维两端则无明显挛缩，血运丰富易出血，故认为在挛缩明显处而非血运处手术，可以避免或减少出血。

近年来临床上应用关节镜下微创手术治疗GMC，与传统手术对比，其具有切口小、组织损伤少，效果好等优点[6-7]。任晓东等[8]认为关节镜治疗GMC具有创伤小、出血少、诊断直观清晰、治疗效果确切、术后恢复快、并发症少等优点。对于重度GMC患者，詹远平[9]认为部分患者术中可见除阔筋膜、臀大肌挛缩外，还有臀中肌、臀小肌、梨状肌、髋外旋小肌及关节囊等严重病理挛缩，也有部分患者单侧严重挛缩呈现双下肢假性不等长，关节镜手术因操作空间有限，难以松解梨状肌、髋外旋小肌及关节囊等严重病理挛缩组织而疗效不满意。肖颖等[10]认为关节镜对重度GMC患者的深度或大范围挛缩组织难以完成彻底松解，应严格掌握手术适应证。

微小切口是近年来微创手术研究的热点，由于GMC挛缩纤维弹性较差，质地较硬，与正常肌肉组织有明显差别，在髋关节屈曲90°内收时，可明显触摸到。本文结果显示，小切口潜行松解术在手术时间、切口长度及出血量方面优于传统手术(P<0.05)，分析原因可能与微创操作、松解安全彻底及适应证的选择有关。笔者根据临床经验，认为采用小切口潜行松解术治疗有一定优势：(1)该术式创伤更小，可彻底松解，患者术后恢复更快，疗效更好。(2)小切口潜行松解时，应用弯钳将挛缩条索挑至切口窗内，直视下电刀切断更安全。(3)在大转子与髂后上棘连线中下1/3处作长约2.5 cm切口，可轻松抵达挛缩组织，将切口前后牵拉，可显露挛缩的阔筋膜张肌、臀大肌及臀中肌，便于暴露及松解。(4)小切口即可容纳术者食指进入伤口内灵活触诊，便于术者检查挛缩的纤维范围、位置，减少手术损伤。(5)术后应用皮内可吸收线缝合减少伤口瘢痕，不需拆线。(6)伤口应用手术贴膜封闭及负压引流，减少伤口积血及外界污染，有利于伤口愈合。

小切口潜行松解治疗GMC效果肯定、安全，不需要特殊设备，便于基层医院推广。但对于挛缩严重、臀部明显萎缩的重度患者，特别是需要皮瓣转移缓解挛缩症状的患者，建议采取传统手术治疗[11]。

[1] 马承宣,房论光,刘贵林,等.注射性臀大肌挛缩症[J].中华外科杂志,1978,16(6):345-346.

[2] 贺西京,李浩鹏,王栋,等.臀肌挛缩症的分级与治疗[J].中华骨科杂志,2003,23(2):96-99.

[3] 王栋,刘增霞,贺西京,等.重度臀肌挛缩症的手术治疗[J].中国矫形外科杂志,2009,17(15):1 189-1 190.

[4] 胡军祖,佟磊,蒋常文,等.臀肌挛缩症皮下松解术相对安全区的确定及临床应用[J].中国矫形外科杂志,2011,19(5):386-388.

[5] 孙军.臀肌挛缩症的解剖及术式探讨[J].解剖与临床,2002,7(1/2):40-41.

[6] 袁平,王万春,陈游,等.关节镜下手术与传统开放手术治疗臀肌挛缩症的疗效比较[J].中国矫形外科杂志,2006,14(11):828-830.

[7] 谭斌,陈华燕,徐爱飞,等.手术治疗128例注射后臀肌挛缩症临床分析[J].中国循证医学杂志,2010,10(3):367-369.

[8] 任晓东,华南,石立刚,等.关节镜治疗臀肌挛缩症的疗效观察[J].中国微创外科杂志,2015,15(3):245-247.

[9] 詹远平.关节镜与传统开放手术治疗臀肌挛缩症的比较研究[J].中国矫形外科杂志,2012,20(17):1 564-1 567.

[10]肖颖,唐志宏,张思容,等.基于标准臀肌注射点相对安全区的微创臀肌挛缩症皮下松解术初探[J].中国骨伤,2011,24(6):514-516.

[11]平国兴,黄建凯,丘德赞,等.重型臀肌挛缩症的诊断及手术治疗[J].中华骨科杂志,2003,23(7):418-422.