经皮微创穿刺腰大池-腹腔分流术治疗交通性脑积水58例临床分析

程兆兴 梁冠华 肖伟群 罗成义 高添喜 伍爱平 罗朝虹 黄 波

(1 广东省中山市博爱医院神经外科，中山市 528400，E-mail：175800100@qq.com；2 南方医科大学珠江医院神经外科研究所，广州市 510280)

临床创新

经皮微创穿刺腰大池-腹腔分流术治疗交通性脑积水58例临床分析

程兆兴1梁冠华1肖伟群1罗成义2高添喜1伍爱平1罗朝虹1黄 波1

(1 广东省中山市博爱医院神经外科，中山市 528400，E-mail：175800100@qq.com；2 南方医科大学珠江医院神经外科研究所，广州市 510280)

目的 探讨经皮微创穿刺腰大池-腹腔分流术治疗交通性脑积水的临床价值。方法 回顾性分析58例行经皮微创穿刺腰大池-腹腔分流术治疗交通性脑积水患者的临床及长期随访资料。结果 58例患者均一次性成功完成手术，术后症状逐渐缓解。58例患者均获得随访，随访时间为0.5～5.0年，患者均恢复良好，脑室缩小至正常并且临床症状消失。术后1～3个月复查头颅CT显示：脑室缩小；腰椎、腹腔X线显示：分流管腰大池段及腹腔段位置无异常。结论 腰大池-腹腔分流术是治疗交通性脑积水的微创手段，效果良好且并发症少。

交通性脑积水；腰大池；腹腔分流；微创

脑积水是蛛网膜下腔或脑室内出血、脑外伤和颅内感染常见的并发症之一[1]，保守治疗脑积水的效果很不理想。目前有许多脑脊液分流的手术方法，常见的手术方式主要包括脑室-腹腔分流术、脑室-心房分流术[2]。其他如脑室-胸腔分流术、脑室-鼓室分流术、脑室-输尿管分流术、脑室-矢状窦分流术等方法由于导致诸多术后并发症逐渐被弃用。目前应用最为广泛的是脑室-腹腔分流术，在临床上取得较好的疗效。然而，脑室-腹腔分流术后仍存在较多的并发症，如高达58%的堵管率[3]，因脑室穿刺引起大脑皮层损伤所导致的癫痫发作，李国平等[4]报告30例脑积水患者行脑室-腹腔分流术后发生癫痫19例。脑-腹腔高度差引起的虹吸现象所致的过度分流，脑室-心房分流术后分流管在心脏内放置过长导致的心脏停搏等[5]。因此，临床上急需探索一种疗效好、并发症少的微创分流方法。随着分流管材料的发展，单向阀门应用及手术技术的不断提高，经皮微创穿刺腰大池-腹腔分流术的优越性逐渐体现。本文回顾性分析58例行经皮微创穿刺腰大池-腹腔分流术治疗交通性脑积水患者的临床及随访资料，旨在探讨经皮微创穿刺腰大池-腹腔分流术治疗交通性脑积水的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年3月至2015年3月南方医科大学珠江医院神经外科及广东省中山市博爱医院神经外科收治交通性脑积水患者58例，其中男33例，女25例。病因：脑外伤去骨瓣减压术后27例，脑室出血24例，颅内肿瘤术后3例，颅内动脉瘤4例。经皮微创穿刺腰大池-腹腔分流术前神志清楚39例，存在不同程度意识障碍19 例。脑外伤后去骨瓣减压患者骨窗压力高、脑组织外膨17例。意识清醒患者均伴有记忆力下降、小便失禁、头痛等症状。 经头颅 CT检查提示：脑室系统扩大，脑室周边水肿，出现“戴帽征”。

1.2 病例纳入标准 (1)患者均经MRI或CT检查后确诊为交通性脑积水；(2)患者术前均经脑脊液生化常规检查显示正常，腰穿释放脑脊液临床症状有改善；(3)患者腹部及腰椎均无手术禁忌证。

1.3 手术方法 术前为患者留置导尿管，术中给予全麻及局麻。患者取右侧卧位，与常规腰穿相同，用尖刀在L3～4间隙出做0.3 cm切口(图1)。穿刺针的尖锐面朝向头侧，进针4～6 cm，将黄韧带刺穿，拔出针芯可见到脑脊液从穿刺针流出，尖锐面转向臀部，将针芯拔出后将分流管沿穿刺针置入，见到有脑脊液从分流管流出，边拔穿刺针边继续置入分流管(索菲萨腰大池腹腔分流管8档可调压)，分流管置入腰大池4～6 cm为宜。将分流管经皮下隧道引至左侧髂嵴上方，取切口并将引流管置入，分流泵固定于左侧髂嵴的最高点，可便于进行按压。自左侧髂嵴至反麦氏点打通皮下隧道，置入分流管完成连接。最后在反麦氏点将分流管置入腹腔长度25～30 cm。手术结束后缝合伤口，敷料粘贴。术后根据患者的症状和头颅CT检查，调整分流阀门压力。术后常规复查头颅CT观察脑积水缓解情况，腰椎X线检查观察分流管腰大池段位置，腹部X线检查观察分流管腹腔段及阀门位置。

左 右

图1 手术体位与切口

手术体位与腰穿体位相同，患者取弯腰侧卧位(左)，穿刺点取L3～4间隙，做0.3 cm切口(右)。

2 结 果

58例患者均一次性成功完成手术，术后症状逐渐缓解。58例患者均获得随访，随访时间为0.5～5.0年，患者均恢复良好，脑室缩小至正常并且临床症状消失。术后1～3个月复查头颅CT显示：脑室缩小(图2)；腰椎、腹腔X线显示：分流管腰大池段及腹腔段位置无异常(图3)。

左 右

图2 术后1～3个月复查头颅CT

CT显示行腰大池-腹腔分流术后(右)脑室较术前(左)明显缩小，颅内压降低。

图3 术后1～3个月复查腰椎、腹腔X线

红色箭头：腰椎穿刺点选择L3～4间隙；黄色箭头：腹腔穿刺点取左下腹壁髂前上棘和脐连线1/3交界处。

3 讨 论

1919年Dandy提出了脑积水的分类：交通性脑积水和非交通性脑积水。1960年Ransohoff在此基础上重新定义非交通性脑积水为脑室内梗阻；交通性脑积水为脑室外梗阻性脑积水。交通性脑积水的病因是由于颅脑外伤后蛛网膜下腔出血、脑室内出血引起软脑膜与蛛网膜发生粘连，甚至堵塞蛛网膜绒毛，造成脑脊液循环和吸收障碍。

1898年Ferguson首次将腰大池-腹腔分流术用于治疗脑积水，他应用螺孔钻在腰椎处钻孔，将腰蛛网膜下腔与腹腔通过银丝连接，然而由于当时技术条件限制及手术造成的巨大创伤，患者于术后24 h后死亡，故最终未能将其推广。随着分流管材料的改善和带阀门分流管装置的出现，腰大池-腹腔分流术的应用日益广泛。1967年Jones报告了63例行腰大池-腹腔分流术的脑积水患者，其中57例脑积水得到了很好的控制[6]。同年，Murtagh等[7]通过将塑料管经16号腰椎穿刺针穿刺，完成了脑脊液腰大池-腹腔分流术，进一步简化了手术步骤并减少椎板切除术和腹腔切开术导致的并发症。然而，由于塑料管材料的原因，导致了许多的并发症，如：分流管折叠、蛛网膜粘连和分流管错位等。1977年Spetzler等[8]将硅胶管替代塑料管，从而避免了上述并发症。1990年Aoki[9]报告了207例行腰大池-腹腔分流术和120例行侧脑室-腹腔分流术治疗交通性脑积水患者的研究，结果表明，对于没有脊柱畸形的交通性脑积水患者，应首先考虑行腰大池-腹腔分流术。

由于腰大池-腹腔分流术的操作不涉及脑组织，从而避免了诸多大脑的并发症[10]，例如穿刺脑组织引起的出血、脑组织损伤诱发的癫痫发作，以及颅内感染等。而且避免了分流管被脑组织和脉络丛闭塞和包裹[11]。此方法最为受益之处在于避免了脑室端置管引流，而将引流管留置于椎管内蛛网膜下腔，而且终池内漂浮的马尾神经不会引起引流管的堵塞。此外，脑脊液是具有提供营养、保护和对脊髓损伤起缓冲的生理功能液体，脑室-腹腔分流引起的脑脊液过度分流会导致脑脊液生理功能的丧失，而经皮穿刺腰大池-腹腔分流术可重建脑脊液正常生理循环。最后，与脑室-腹腔分流术相比，腰大池-腹腔分流术的引流管长度不会由于身高的生长发育而相对缩短，因此应用于交通性脑积水的儿童患者也同样具有优越性。本文结果显示，58例患者均获得随访，随访时间为0.5～5.0年，患者均恢复良好，脑室缩小至正常并且临床症状消失，提示经皮微创穿刺腰大池-腹腔分流术在远期疗效方面也具有优越性。

综上所述，经皮微创穿刺腰大池-腹腔分流术可以较大程度上减少手术的时间，具有较高的一次成功率和较少的并发症，是治疗交通性脑积水行之有效的方法。

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程兆兴(1983～)，男，本科，主治医师，研究方向：脑积水。

黄波(1966～)，男，本科，主任医师，研究方向：中枢神经系统肿瘤及先天性畸形，E-mail：huangyingyi@21cn.com。

R 742.7

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0253-4304(2016)06-0882-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.06.40

2016-01-24

2016-04-20)