磁共振平扫和间接法磁共振关节造影对肩峰下撞击综合征的诊断价值

张 薇 过 哲 梁 伟 张 玉 程晓光

(1 北京积水潭医院放射科，北京市 100035，E-mail：zhangwei4014@sina.cn；2 中国石油天然气集团公司中心医院放射科，廊坊市 065000)

论著·临床研究

磁共振平扫和间接法磁共振关节造影对肩峰下撞击综合征的诊断价值

张 薇1过 哲1梁 伟1张 玉2程晓光1

(1 北京积水潭医院放射科，北京市 100035，E-mail：zhangwei4014@sina.cn；2 中国石油天然气集团公司中心医院放射科，廊坊市 065000)

目的 比较磁共振(MR)平扫和间接磁共振关节造影(I-MRAR)对肩峰下撞击综合征(SAIS)的诊断价值。方法 74例SAIS患者均行MR平扫和I-MRAR检查，以关节镜检查作为诊断“金标准”，计算两种方法诊断SAIS直接征象(肌腱炎、冈上肌肌腱部分撕裂、冈上肌肌腱全层撕裂)及继发征象(关节盂唇撕裂、冈上肌萎缩、三角肌萎缩)的敏感性、特异性、准确性。结果 I-MRAR诊断冈上肌肌腱部分撕裂的敏感性、特异性和准确性分别为90.9%、98.1%及95.9%，MR平扫分别为31.8%、96.2%、77.3%，I-MRAR的敏感性及准确性较高。I-MRAR诊断关节盂唇撕裂的敏感性、特异性和准确性分别为90.0%、100.0%以及 98.6%，MR平扫分别为30.0%、100.0%及90.5%，I-MRAR的敏感性更高。对于肌腱炎、肌腱全层撕裂以及冈上肌、三角肌萎缩，MR平扫及I-MRAR两种方法诊断的敏感性、特异性以及准确性均相似且较高。结论 在诊断SAIS时，I-MRAR具有无创、危险系数低以及重复性高等优点，是MR平扫的有效补充，在临床上值得推广使用。

肩峰下撞击综合征；磁共振；平扫；间接；关节造影

肩峰下撞击综合征(subacromial impingement syndrome，SAIS)是一组由解剖或肌力减弱等多种原因导致肩部肌腱、滑囊等软组织损伤，当肩部活动时，肩部部分组织之间相互撞击、摩擦，引起肩部出现炎症、退变以及疼痛的病症[1-3]。SAIS具有直接征象(包括冈上肌腱形态及信号的改变等)及继发征象(包括关节盂唇撕裂、冈上肌及三角肌萎缩等)等影像学特征[4]。既往对SAIS的诊断主要以X线、CT辅助检查[5-6]和临床体征作为主要依据。随着MRI技术不断成熟，其具有对软组织显影辨识度高、可多方位以及多序列成像等优势。尽管肩关节的解剖结构较为复杂，MRI依然可以清晰地显示病变的具体位置与有关的病理改变，因此，MRI逐渐成为诊断SAIS的主要检查手段[7-10]，其中磁共振(magnetic resonance，MR)平扫和MR关节造影是主要的两种磁共振检查技术[11]。MR关节造影包括直接法关节造影与间接法关节造影(indirect magnetic resonance arthrography，I-MRAR)，其中间接法关节造影由于具有费用低、简单易行以及成功率高等优点，在临床的应用更为广泛[12-13]。本文旨在探讨MR平扫与I-MRAR两种检查方法对SAIS直接征象及继发征象的诊断价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年1月至2015年3月于本院就诊的疑似肩关节受损患者74例，临床表现均为肩关节疼痛、活动受限，其中男45例，女29例；年龄41～76岁，平均57.2岁；双侧肩关节4例，单侧肩关节70例。均无合并高血压、糖尿病等疾病，无肩部手术史，无其他关节疾病。纳入标准：(1)病程不少于3个月，但不超过3年；(2)肩袖肌腱完整无断裂，伴有冈上肌肌腱炎存在或不存在肌腱退变，肩袖损伤2度；(3)无其他关节疾病。排除标准：(1)盂肱关节不能很好地旋转；(2)伴有急性外伤史；(3)患侧肩关节有骨折或手术史；(4)肩锁关节或盂肱关节伴有骨性关节炎；(5)孕妇和儿童。

1.2 方法 74例患者在进行相关治疗前均先行MR平扫和I-MRAR检查并记录诊断结果，再进行关节镜检查，结合临床特征进行诊断。MR平扫采用美国GE公司1.5T HDx超导型MR扫描仪，分别在横轴位、斜冠状位以及斜矢状位进行扫描。I-MRAR检查：通过肘静脉按照0.2 ml/kg剂量注射钆喷酸葡胺注射液(拜耳医药保健有限公司)后，在患者患侧肩关节活动10～15 min后，进行MR扫描，保持扫描设备、层厚和层间距等非研究因素与MR平扫相同。所有MR平扫及I-MRAR图像均由两名经验丰富的医师在采用盲法的情况下独立分析，对于意见不一致的病例，经两人协商确定最终的诊断结果。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，以关节镜检查结果为“金标准”，计算MR平扫和I-MRAR检查诊断SAIS直接征象及间接征象的敏感性、特异性和准确性。

2 结 果

2.1 直接征象的诊断情况

2.1.1 不同检查方法的诊断结果：“金标准”诊断的74例患者中SAIS 49例，其他疾病25例(包括肩关节不稳、粘连性关节囊炎)；49例SAIS患者中肌腱炎5例，冈上肌肌腱部分撕裂22例，冈上肌肌腱全层撕裂22例。“金标准”诊断的SAIS患者49例中，MR平扫诊断肌腱炎5例；冈上肌肌腱部分撕裂7例，漏诊10例，误诊为全层撕裂5例；冈上肌肌腱全层撕裂18例，误诊为部分撕裂2例，漏诊2例。另外MR平扫诊断为其他疾病25例。肩关节MR平扫检查冈上肌肌腱部分撕裂的典型图像见图1。“金标准”诊断的SAIS患者49例中，I-MRAR诊断肌腱炎5例；冈上肌肌腱部分撕裂20例，漏诊2例；冈上肌肌腱全层撕裂20例，漏诊1例，误诊为部分撕裂1例。另外I-MRAR诊断为其他疾病25例。

图1 冈上肌肌腱部分撕裂的MR平扫表现

注：MR平扫示肱骨大结节多发小囊变，右侧冈上肌腱部分撕裂，肩锁关节轻度退变。

2.1.2 敏感性、特异性、准确性比较：I-MRAR及MR平扫诊断肌腱炎的敏感性、特异性及准确性均为100.0%。I-MRAR在诊断肌腱炎及冈上肌肌腱全层撕裂时敏感性、特异性及准确性稍高于MR平扫；而I-MRAR在诊断冈上肌肌腱部分撕裂的敏感性及准确性明显高于MR平扫，两者特异性相似。见表1、表2、表3。

表1 两种不同方法诊断肌腱炎的结果比较

表2 两种不同方法诊断冈上肌肌腱部分撕裂的结果比较

表3 两种不同方法诊断冈上肌肌腱全层撕裂的结果比较

2.2 继发征象的诊断情况 “金标准”诊断的SAIS患者49例中，关节盂唇撕裂10例，冈上肌萎缩12例，三角肌萎缩5例，其余22例不伴有继发征象；诊断为其他疾病25例。I-MRAR诊断关节盂唇撕裂9例，漏诊1例，冈上肌萎缩12例，三角肌萎缩5例，其余22例不伴有继发征象；诊断为其他疾病25例。MR平扫诊断关节盂唇撕裂3例，漏诊7例，冈上肌萎缩12例，三角肌萎缩5例，其余22例不伴有继发征象；诊断为其他疾病25例。I-MRAR和MR平扫两种方法诊断冈上肌萎缩与三角肌萎缩的敏感性、特异性及准确性均100.0%。I-MRAR在诊断关节盂唇撕裂时敏感性显著高于MR平扫，两者特异性、准确性相似。见表4。

表4 两种方法诊断关节盂唇撕裂的结果比较

3 讨 论

SAIS是在肩关节进行外展、上举过程中，肩峰下滑囊、冈上肌腱与肩峰发生摩擦撞击，导致出现疼痛以及肩关节活动受限等症状[14-15]。冈上肌肌腱损伤是SAIS的直接征象，表现为肌腱信号改变或撕裂，常规可见肌腱炎、肌腱部分撕裂、全层撕裂3种损伤类型[16-17]。无冈上肌肌腱损伤则不能诊断为SAIS。盂唇撕裂以及肌肉萎缩属于继发征象，对SAIS的诊断有辅助作用。目前，肩袖损伤诊断的“金标准”为肩关节镜检查[18-19]，但因其为有创操作，且费用较高，目前作为术前检查手段尚难以普及，仅作为较好的治疗手段被广泛应用。MRI检查能较好地显示软组织征象，对于SAIS的术前诊断仍是不可或缺的影像学辅助手段。

本文结果显示，MR平扫诊断冈上肌肌腱部分撕裂的敏感性较低，为31.8%，其原因可能为患者肩袖部分撕裂的病程不一，且形态差异较大。病变处的瘢痕组织可降低信号增高程度，因此程度轻且小的裂口、扫描层增厚等多种原因可能会掩盖病变。本文结果显示，I-MRAR检查诊断冈上肌肌腱部分撕裂的敏感性较高，为90.9%，明显高于MR平扫，原因可能是I-MRAR检查使用的对比剂可以进入肌腱部分撕裂形成的缺损处以及撕裂形成的纤维内，从而增加了关节腔信号强度，提高了I-MRAR检查对肌腱部分撕裂的敏感性。

有研究表明MRI检查肩袖全层撕裂的敏感性为88.33%～95.00%，特异性为95.10%～97.55%[20-22]。本文结果显示，I-MRAR与MR平扫两种方法对全层撕裂的诊断敏感性分别为90.9%、81.8%，特异性分别为100.0%、90.4%，I-MRAR均稍高于MR平扫，与上述研究相似[20-22]。I-MRAR对完全撕裂的诊断效果与MR平扫相比，虽然无明显差异，但I-MRAR在检查肩关节囊以及肩关节周围结构的粘连情况中依然具有明显的优越性。I-MRAR与MR平扫两种方法诊断肌腱炎的结果无明显差异，均较理想。

本文结果显示，I-MRAR与MR平扫两种方法诊断关节盂唇撕裂的敏感性分别为100.0%和30.0%，与MR平扫相比，I-MRAR更具有优越性。本研究中MR平扫诊断盂唇撕裂的敏感性低下，原因可能是病例数较少造成的。I-MRAR与MR平扫两种方法对肌萎缩诊断的敏感性、特异性以及准确性均为100.0%。

综上所述，在肌腱炎、肌腱全层撕裂以及冈上肌、三角肌萎缩的诊断中，MR平扫及I-MRAR两种方法的诊断结果都较理想，敏感性、特异性以及准确性都很高，但在肌腱部分撕裂以及关节盂唇撕裂的诊断中，MR平扫作用有限，I-MRAR对于肌腱部分撕裂以及关节盂唇撕裂诊断结果的敏感性、特异性以及准确性更高。且I-MRAR具有无创、危险系数低以及重复性高等优点，是MR平扫的有效补充。

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Diagnostic value of unenhanced magnetic resonance and indirect magnetic resonance arthrography in subacromial impingement syndrome

ZHANGWei1,GUOZhe1,LIANGWei1,ZHANGYu2,CHENGXiao-Guang1

(1DepartmentofRadiology,BeijingJishuitanHospital,Beijing100035,China; 2DepartmentofRadiology,ChinaNationalPetroleumCorporationCenterHospital,Langfang065000,China)

Objective To compare the diagnostic value in subacromial impingement syndrome(SAIS) between unenhanced magnetic resonance(MR) and indirect magnetic resonance arthrography(I-MRAR).Methods Seventy-four patients with SAIS underwent the examinations of unenhanced MR and I-MRAR.The diagnostic sensitivity,specificity and accuracy of direct signs(including tendinitis,partial supraspinatus tendon tear and full-thickness supraspinatus tendon tear) and secondary signs(including glenoid labral tear,supraspinatus muscle atrophy and deltoid muscle atrophy) were compared between two approaches with the gold standard of arthroscopy.Results For the diagnosis of partial supraspinatus tendon tear,the sensitivity,specificity and accuracy of I-MRAR were 90.9%,98.1% and 95.9% respectively,which were significantly higher than those(31.8%,96.2% and 77.3% respectively) of unenhanced MR.I-MRAR had higher sensitivity and accuracy compared to unenhanced MR.For the diagnosis of glenoid labral tear,the sensitivity,specificity and accuracy of I-MRAR were 90.0%,100.0% and 98.6%,respectively,and the sensitivity,specificity and accuracy of unenhanced MR were 30.0%,100.0% and 90.5%,respectively.For the diagnosis of tendinitis,full-thickness supraspinatus tendon tear,supraspinatus muscle and deltoid muscle atrophy,the sensitivity,specificity and accuracy of unenhanced MRI and I-MRAR were similar and quite high.Conclusion With the advantages of noninvasive,low risk and good repeatability,I-MRAR is an effective complement to unenhanced MR for diagnosis of SAIS,and deserves the clinical promotion and application.

Subacromial impingement syndrome,Magnetic resonance,Unenhanced,Indirect,Arthrography

张薇(1981～)，女，本科，主管技师，研究方向：磁共振成像。

程晓光(1965～)，男，博士后，主任医师，研究方向：磁共振成像，E-mail：chengxiaoguang14@sina.com。

R 445.2

A

0253-4304(2016)03-0358-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.18

2015-09-20

2015-11-03)