非体外循环冠状动脉旁路移植术在冠心病并发左心室功能不全患者中的应用价值▲

黄 骏 王志维 吴红兵 李罗成

(武汉大学人民医院心血管外科，武汉市 430060，E-mail：434350562@qq.com)

论著·临床研究

非体外循环冠状动脉旁路移植术在冠心病并发左心室功能不全患者中的应用价值▲

黄 骏 王志维 吴红兵 李罗成

(武汉大学人民医院心血管外科，武汉市 430060，E-mail：434350562@qq.com)

目的 评价非体外循环冠状动脉旁路移植术(OP-CABG)在冠心病并发左心室功能不全患者中的应用价值。方法 选择冠心病并发左心室功能不全患者111例，术前左心室射血功能(LVEF)均<40%，按治疗方式的不同分为A组及B组，A组接受OP-CABG，B组接受并行体外循环下心脏不停跳冠状动脉旁路移植术(OnPBH-CABG)。比较两组围术期临床资料。结果 两组均死亡2例。两组术后呼吸功能不全、中枢神经功能障碍的发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，但A组心肌梗死及肾衰竭发生率低于B组(P<0.05)。A组使用主动脉球囊反搏比例、围术期输血量、呼吸机辅助呼吸时间、重症监护室停留时间及住院费用均少于B组(P<0.05)。结论 对于LVEF<40%的冠心病并发左心室功能不全患者，OP-CABG优于OnPBH-CABG，其术后并发症少，但远期预后还需进一步研究证实。

冠心病；左心室功能不全；非体外循环冠状动脉旁路移植术；体外循环下心脏不停跳冠状动脉旁路移植术

冠心病合并左心室功能不全患者多存在心肌缺血性病变，冠状动脉旁路移植术可以改善此类患者左心室功能不全症状，提高生活质量并降低远期心肌缺血的发生率[1]。对于严重的左心功能不全冠心病患者，并行体外循环下心脏不停跳冠状动脉旁路移植术(on-pump beating-heart coronary artery bypass grafting，OnPBH-CABG)是一种较好的治疗方式，但是，体外循环会加重患者心肌损伤[2]。为了能够尽量减少体外循环对于患者心肌的损伤，非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting，OP-CABG)在临床上得到了一定的应用，但该手术施行时对心脏的牵拉移动会破坏患者血流动力学的稳定，这对于左心室功能不全患者的治疗是一挑战[3]。目前，对OP-CABG治疗冠心病并左心室功能不全患者存在的手术风险尚没有形成统一认识，且较少有文献报告。本研究比较采用这两种手术方式治疗的患者围术期资料及近期预后，以期为此类患者的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2010年4月至2015年1月在我院施行冠状动脉旁路移植术的111例冠心病患者临床资料，纳入条件：(1)均由冠状动脉脉造影诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，为2～3支血管病变；(2)所有患者术前心脏彩超显示左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)<40%；(3)糖尿病患者术前空腹血糖调整至<7 mmol/L。按照手术方式不同分为两组：A组67例，均行OP-CABG，纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级Ⅲ级以上者44例；B组44例，行OnPBH-CABG，NYHA心功能分级Ⅲ级以上者30例。两组患者性别、年龄、心功能NYHA分级以及术前高血压、糖尿病、肾功能不全、脑血管意外、陈旧性心肌梗死、术前房颤患者比例等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 手术方法 所有患者均采用气管内插管静脉复合全身麻醉，气管内插管机械通气。术中吸入异氟醚，静脉注射芬太尼和丙泊酚维持麻醉。取大隐静脉，经胸骨正中开胸，游离左乳内动脉备用。(1)A组：给予肝素化1 mg/kg，心脏固定器固定心脏，优先行左乳内动脉吻合前降支，开放血供，然后依次吻合大隐静脉与病变冠脉，后与主动脉吻合，开放吻合血管充分灌注其支配的心肌。术后患者返回心外科ICU持续气管插管呼吸机辅助呼吸，监护心电、动脉压、中心静脉压、血氧饱和度；静脉泵输入硝酸甘油、多巴胺等血管活性药物，及时纠正血电解质、血糖异常。(2)B组：采用主动脉及经心房腔静脉插管建立体外循环，全量肝素化，依次吻合前降支、对角支、钝缘支、后降支等病变血管，最后吻合主动脉。术毕，鱼精蛋白中和肝素，待患者生命体征稳定后送回心外科ICU病房。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

A组死亡2例，死亡原因均为低心排综合征；B组死亡2例，1例为术后急性肾衰竭，另1例为突发室颤死亡；术后两组死亡的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。(2)两组术后呼吸功能不全、中枢神经功能障碍的发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，但A组再发心肌梗死及肾衰竭的发生率低于B组(P<0.05)。见表2。A组使用主动脉内球囊反搏(intro-aortic balloon pump，IABP)比例、围术期输血量、呼吸机辅助呼吸时间、重症监护室停留时间及住院费用均低于或少于B组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者围术期各观察指标比较

3 讨 论

冠心病合并左心室功能不全，可加重心脏对身体活动的供血困难，不积极处理易发生心力衰竭，造成生命危险。手术治疗在改善患者临床症状及远期生存方面均明显优于单纯的药物治疗[3]。自OP-CABG应用于临床后，对冠心病患者手术治疗是否选择体外循环争议已久。OP-CABG操作时牵拉、搬动心脏，心尖、心表固定器对冠脉以及心脏壁的压迫，对患者血流动力学的影响均很大，患者容易出现血压波动和不良心律失常[4]，而且OP-CABG对于手术者的技术熟练程度要求很高，如患者靶血管条件差、心肌内冠状动脉病变弥漫，均可明显限制OP-CABG的使用。而OnPBH-CABG为患者提供了相对更平稳的操作环境，同时避免了心脏停搏复跳对心肌造成的再灌注损伤，给心脏功能不全、血流动力学不稳定的患者提供了一个很好的治疗选择。但体外循环下的冠状动脉旁路移植术容易引发代谢性酸中毒及呼吸性碱中毒、血液有形成分破坏、电解质失衡、血液污染等并发症[5-6]，而OP-CABG操作时，无需暂停心搏，也没有血液被污染及破坏的风险[7-8]；而且体外循环刺激一系列炎症介质、黏附分子及促炎因子的产生，进一步破坏细胞功能，增加毛细血管通透性导致组织水肿、溶血，累及多个器官，导致心肌损伤、肺间质水肿，损害脑、肾脏、肝脏以及消化道等重要器官组织。本研究中，采用OnPBH-CABG的B组术后急性肾衰竭发病率更高(P<0.05)，患者需要更长时间的呼吸机辅助呼吸(P<0.05)，以恢复肺脏通气功能，并且术后生命体征不稳定，需要在重症监护室监护更长的时间(P<0.05)，这均初步证实了上述体外循环的不足。

随着医学技术逐渐发展成熟，OP-CABG因避免了体外循环造成的全身系统炎症反应、凝血功能紊乱，减少了肾功能不全及肺损伤对心脏和机体的损害[9]，而越来越受青睐。体外循环下冠状动脉旁路移植手术危险性和疗效的判断可采用EuroSCORE评分系统的标准，而对OP-CABG患者目前尚无明确的评判标准。但是，Keeling等[10]的研究显示，随着近年冠脉旁路移植技术的发展，OP-CABG能够避免体外循环所带来的心肌损伤，因此更有益于缺血性心肌病或者LVEF显著降低的患者。本研究中，采用OP-CABG的A组术后再发急性心肌梗死的发生率低于B组(P<0.05)，这是因为OP-CABG能让心脏更接近生理状态，减少了对心肌的急性缺氧性损伤，这更有利于合并左心室功能不全的冠心病患者早期的心脏功能恢复。A组患者术后急性肾衰竭的发生率也明显低于B组(P<0.05)，但使用IABP的比例低于B组(P<0.05)。有学者认为对于LVEF低下的冠心病患者，术后更易发生急性肾衰竭，而其中接受了体外循环或术后使用IABP是主要的影响因素[11]。笔者认为，对于接受体外循环的患者，原本功能受损的左心室再次受到体外循环的系统炎症以及血液成分破坏的影响，心肌损害可加重，术后心脏在短期内难以恢复功能维持血流动力学稳定，导致了更多的依赖IABP的使用；再加上体外循环对肾脏造成的急性损伤，导致了这一结果。

体外循环可激活凝血系统，消耗大量凝血因子和纤维蛋白原，术中大量应用肝素，机体应激反应，释放大量儿茶酚胺等活性物质，可导致血小板激活、黏附聚集，加之血液稀释以及对血液成分的破坏使得血小板相对不足，降低血小板的功能。而OP-CABG可减少机械对血液成分破坏，肝素的使用量也更少，对机体凝血功能的影响显著减小，术后可减少病人的渗血和输血量[12]。本研究中A组的围术期输血量明显少于B组(P<0.05)，这与以上结论相符。体外循环能够产生短暂的肺内皮细胞功能紊乱，减少血管扩张剂一氧化氮的释放和升高炎症介质前降钙素，易引起术后急性肺高压和肺水肿，需要更长的呼吸机辅助呼吸时间，OP-CABG则避免了这一问题，患者得以更快脱离呼吸机辅助，这与我们的研究结果一致。

总之，对于LVEF<40%的冠心病并左心室功能不全患者，OP-CABG能够缩短机械辅助通气时间和重症监护室停留时间，并能减少手术后的严重并发症，短期效果较好，是一种安全可靠的治疗方式。本研究为单中心研究，样本量较小，对结果有一定影响，尚需要进一步的大样本研究来证实OP-CABG对患者长期的预后的影响。

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Application value of off-pump coronary artery bypass grafting in patients with coronary heart disease complicated with left ventricular dysfunction

HUANGJun,WANGZhi-wei,WUHong-bing,LILuo-cheng

(DepartmentofCardiothoracicSurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

Objective To evaluate the application value of off-pump coronary artery bypass grafting (OP-CABG) in patients with coronary heart disease complicated with left ventricular dysfunction.Methods A total of 111 patients with coronary heart disease complicated with left ventricular dysfunction were enrolled.The left ventricular ejection fractions(LVEF) of all patients were less than 40%.The patients were divided into Group A and Group B according to the therapeutic approach.Group A received OP-CABG and Group B received on-pump beating-heart coronary artery bypass grafting(OnPBH-CABG).The periopeartive clinical data were compared between two groups.Results Death occurred in two cases of each group.There was no statistical difference in the incidence of respiratory dysfunction or dysfunction of central nervous system between two groups(P>0.05).The incidences of myocardial infarction and renal dysfunction in Group A were lower than those in Group B(P<0.05).The proportion of intro-aortic balloon pump application,periopearive transfusion volume,the duration of assisted respiration with mechanical ventilation,ICU stay and hospital cost were less in Group A compared to those in Group B(P<0.05).Conclusion For the patients with coronary heart disease complicated with left ventricular dysfunction whose LVEFs are less than 40%,OP-CABG is superior to OnPBH-CABG,and has less complications.But the long-term prognosis of OP-CABG needs to be proved by further survey.

Coronary heart disease,Left ventricular dysfuncticn,Off-pump coronary artery bypass grafting,On-pump beating heart coronary artery bypass grafting

国家自然科学基金(81570428)

黄骏(1990～)，男，在读硕士研究生，研究方向：冠心病外科治疗及相关研究、大血管疾病外科治疗。

王志维(1962～)，男，博士，主任医师，教授，博士生导师，研究方向：冠心病外科治疗及相关研究、大血管疾病外科治疗，E-mail：wangzhiwp@126.com。

R 654

A

0253-4304(2016)03-0318-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.03.06

2015-12-14

2016-02-17)