频发室性早搏起源分布特点及体表心电图特征分析▲

吴肇贵 黄从新 徐斯驰 吴一芳 谭 娅

(武汉大学人民医院心内科，武汉大学心血管病研究所，心血管病湖北省重点实验室，武汉市 430060，E-mail：759331912@qq.com)

论著·临床研究

频发室性早搏起源分布特点及体表心电图特征分析▲

吴肇贵 黄从新 徐斯驰 吴一芳 谭 娅

(武汉大学人民医院心内科，武汉大学心血管病研究所，心血管病湖北省重点实验室，武汉市 430060，E-mail：759331912@qq.com)

目的 探讨频发室性早搏(PVCs)起源分布特点及体表12导联心电图特征。方法 回顾性分析319例接受射频消融手术频发PVCs患者的临床资料，对射频消融术中标测的PVCs起源位置及体表12导联心电图等进行分析。结果 319例患者中，PVCs以起源于右室为主(72.73%)，其次为起源于左室(25.39%)，其中右室流出道起源者占右室起源者的91.81%，而左室起源部位相对分散，无明显优势起源部位。右室起源者、左室起源者分别以女性(62.50%)、男性(65.43%)居多。不同起源部位PVCs者的体表心电图具有不同特点，主动脉窦起源的PVCs与右室流出道起源PVCs者体表心电图相似。结论 频发PVCs患者中，右室起源多于左室，心外膜及冠状窦口起源的PVCs较少见。不同起源部位PVCs的患者具有不同的体表心电图特点，以主动脉窦起源PVCs与右室流出道起源PVCs的体表心电图最难鉴别。

室性早搏；电生理学；室性早搏起源；心电图；射频消融术

室性早搏(premature ventricular contractions，PVCs)是最常见的室性心律失常之一，其患病率高达6%[1]。射频消融术不仅可改善PVCs患者的相关临床症状，而且能明显提高左室功能不全PVCs患者的心功能[2]，已经成为治疗PVCs的主要方法，其手术成功率高、并发症少[3-4]。根据体表心电图特征对PVCs起源点进行初步定位有助于减少射频消融术标测时间和X线照射量，降低手术并发症，提高手术成功率。本文对在我院连续行射频消融术治疗的频发PVCs患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨PVCs起源分布特点及体表12导联心电图特征。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年1月至2016年5月于武汉大学人民医院连续行射频消融术的PVCs患者319例。PVCs的诊断标准：(1)提前出现宽大畸形QRS波群，时间≥0.12 s，期前无相关性P波；(2)窦性心律下呈完全性代偿间歇；(3)继发ST-T改变。研究对象的纳入标准：(1)男女不限，年龄16～80岁；(2)主要诊断含有“室性期前收缩”、“室性早搏”或“PVCs”，并行射频消融治疗；(3)明显的PVCs相关临床症状：如心悸、气短及乏力等；(4)心脏彩超检查无明显结构异常。排除标准：(1)合并致PVCs的其他躯体疾病，如甲状腺功能亢进或减退，电解质紊乱等；(2)急性心功能不全、严重肝肾功能不全、感染等不能耐受手术者；(3)严重胸廓畸形者；(4)同时伴有恶性肿瘤或预期寿命<1年者。其中男143例、女176例，年龄(47±15)岁；吸烟患者45例(14.11%)，饮酒患者24例(7.52%)，合并高血压70例(21.94%)，合并器质性心脏病16例(5.02%)，糖尿病12例(3.76%)，高脂血症49例(15.36%)，高尿酸血症7例(2.19%)；消融成功308例(96.55%)。

1.2 研究方法 收集患者射频消融术中标测的PVCs起源位置及体表12导联心电图等临床资料。射频消融时所用的两种标测方法由患者自行选择。

1.2.1 传统电生理标测指导射频消融方法：Seldinger法穿刺右股静脉或动脉置入消融电极，在X线指导下将消融大头送至目标部位；采用起搏标测或激动顺序标测，前者以大头电极起搏标测图形与体表心电图中至少11个导联PVCs图形一致点为消融靶点，后者以PVCs时最早心室激动点为消融靶点，进行普通消融导管温控模式消融。

1.2.2 Carto系统标测指导射频消融方法：结合X线透视，于体表初步解剖定位处，用冷盐水灌注温控消融导管，在Fam模式下行心脏解剖结构重建。对于自发或药物与电刺激诱发的PVCs，同时取点行PVCs激动标测。标测系统时间窗口设置为PVCs偶联间期周长减10～20 ms，激动时间参照体表心电图上QRS波的峰值点自动计算，并行人工校正，建模及校点同时进行。各点激动时间以彩色编码插绘在三维解剖图像上，红色代表最早激动时间。三维图像上的最早激动点提示为PVCs起源点，若较体表心电图QRS波显著提前则确定为消融靶点；进行冷盐水灌注导管温控模式消融。

1.2.3 手术成功的定义：放电后PVCs终止，即刻及30 min内重复心室刺激和静脉滴注异丙肾上腺素不能诱发PVCs，视为手术成功。

2 结 果

2.1 PVCs起源部位 319例患者PVCs起源于右室侧占72.73%，其中起源于右室流出道213例；起源于左室侧占25.39%；起源于心外膜、冠状窦口、右室侧和左室侧各1例，3例部位不确定。右室起源者中，男性87例(37.50%)，女性145例(62.50%)；左室起源者中男性53例(65.43%)，女性28例(34.57%)。见表1。

表1 PVCs起源分布

注：主动脉瓣-二尖瓣连接处(aortomitral continuity，AMC)；多源性：指PVCs有2个以上起源点；多源性(R/L)：指左室、右室各有1个以上起源点。

2.2 体表心电图特征 不同起源部位PVCs体表心电图具有不同特点，但主动脉窦起源的PVCs与右室流出道起源PVCs体表心电图相似，相对难以鉴别。不同起源部位PCVs的体表心电图见图1。

注：RVOT：右室流出道；TA：三尖瓣环；ASC：主动脉窦；MA：二尖瓣环；LAF：左前分支；LPF：左后分支；LHis：左室侧希氏束旁；RHis：右室侧希氏束旁；LVS：左室间隔部；APM：左前乳头肌；PPM：左后乳头肌；OCS：冠状窦口；EP：心外膜。

图1 不同起源部位PVCs的体表心电图表现

3 讨 论

近年来，随着射频消融术的广泛开展和标测技术的不断进步，对频发PVCs起源分布及心电图特点的认识也不断加深。本研究对319例频发PVCs患者的腔内电生理检查结果进行分析，结果显示频发PVCs主要起源于右室侧(72.73%)，其次是左室侧(25.39%)，心外膜、冠状窦口相对少见(各0.31%)。张俊蒙等[5]对371例PVCs患者的起源分布进行研究，发现右室侧起源占76.01%，左室侧占21.02%，而心外膜较少(2.16%)，这与本研究结果相似。本研究中，右室侧起源者主要集中于右室流出道，其中又以右室流出道间隔部起源(57.68%)最为常见，其次为右室流出道游离壁(7.52%)，其他部位如三尖瓣环、右室流出道基底部、His束附近等相对少见，均不足5%。与右室侧PVCs相比，左室侧PVCs起源分布相对分散，没有明显的优势起源部位，其中比例最高者为左冠窦起源，仅占7.21%。国外文献[6]报告，起源于主动脉根部的PVCs，以左冠窦最为常见，其次为右冠窦，与本研究结论相似。张俊蒙等[5，7]报告左室侧PVCs以AMC起源最为常见，与本研究结果存在差异。此外，我们发现右室起源者女性(占62.50%)居多，左室起源者男性(占65.43%)居多，与张俊蒙等[7]研究结果相似，提示室性早搏起源点分布可能与性别有关。

结合既往文献[8-11]及本研究的结果，我们认为各起源部位体表心电图有如下特点：(1)右室流出道起源：呈左束支阻滞图形，aVR、aVL导联呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈高振幅R波，胸前导联R波移行常在V3、V4之后。(2)三尖瓣环起源：呈左束支阻滞图形，QRS波波形特点类似于B型预激，Ⅰ导联为正向，aVL导联为正向或正负双向；三尖瓣环间隔部起源胸前导联R波移行位于V3或V3以前，游离壁起源胸前导联R波移行位于V3以后。(3)主动脉窦起源：呈左束支阻滞图形，V1导联呈rS型，下壁导联呈高振幅R波，胸导联移行多位于V1或V2导联，少数位于V3导联。(4)二尖瓣环起源：QRS波波形特点类似于A型预激，呈右束支阻滞图形，V1导联以R波为主，胸导联R波移行早于V2导联，V6导联呈Rs型或RS形。(5)分支起源：呈右束支阻滞图形，V1导联以R波为主，V6呈rS型，下壁导联QRS波主波直立者起源于左前分支，下壁导联QRS波主波倒置者起源于左后分支。(6)希氏束旁起源：I、aVL及V4～V6均呈R型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联多数以R波为主，可呈R、Rs、RS及rS型。(7)主动脉瓣与二尖瓣链接处起源：V1～V6以R波为主，胸前导联无移行，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈高R波。不同起源部位的PVCs体表心电图特点一般不同，可为我们术前初步定位提供参考依据。然而，由于主动脉窦紧邻右室流出道，使得两者起源的PVCs体表心电图相似，均呈左束支传导阻滞型，尤其是当胸前导联移行位于V3时，鉴别起来相对困难。此时鉴别两者需参考胸前导联移行区指数、V2转换率、Sv2/Rv3比值，R波时限指数及R/S波幅指数[12-15]等指标，以提高术前定位的准确率。

由于本研究样本量较小，且部分少见病例欠缺，如右室乳头肌起源的PVCs，所得的研究结果尚需大规模多中心临床研究进一步证实。

[1] Cantillon DJ.Evaluation and management of premature ventricular complexes[J].Cleve Clin J Med,2013,80(6):372-382.

[2] Zang M,Zhang T,Mao J,et al.Beneficial effects of catheter ablation of frequent premature ventricular complexes on left ventricular function[J].Heart,2014,100(10):787-793.

[3] Senderek T,Lelakowski J,Majewski J,et al.Effectiveness of RF ablation of ventricular ectopic beats from the right and(or)left ventricle[J].Pol Merkur Lekarski,2012,33(195):133-137.

[4] Lamba J,Redfearn DP,Michael KA,et al.Radiofrequency catheter ablation for the treatment of idiopathic premature ventricular contractions originating from the right ventricular outflow tract:a systematic review and meta-analysis[J].Pacing Clin Electrophysiol,2014,37(1):73-78.

[5] 张俊蒙,王云龙,韩智红,等.频发室性早搏起源分布特征的研究[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2015,29(2):136-138.

[6] Yamada T,Mcelderry HT,Doppalapudi H,et al.Idiopathic ventricular arrhythmias originating from the aortic root prevalence,electrocardiographic and electrophysiologic characteristics,and results of radiofrequency catheter ablation[J].J Am Coll Cardiol,2008,52(2):139-147.

[7] 张俊蒙,王云龙,任学军,等.左/右心室起源频发室性期前收缩分布及射频消融手术特点[J].中华内科杂志,2015,54(7):607-611.

[8] Yue-Chun L,Wen-Wu Z,Na-Dan Z,et al.Idiopathic premature ventricular contractions and ventricular tachycardias originating from the vicinity of tricuspid annulus:results of radiofrequency catheter ablation in thirty-five patients[J].BMC Cardiovasc Disord,2012,12:32.

[9] Yamada T,McElderry HT,Okada T,et al.Idiopathic left ventricular arrhythmias originating adjacent to the left aortic sinus of valsalva:electrophysiological rationale for the surface electrocardiogram[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2010,21(2):170-176.

[10]Yamada T,Lau YR,Litovsky SH,et al.Prevalence and clinical,electrocardiographic,and electrophysiologic characteristics of ventricular arrhythmias originating from the noncoronary sinus of Valsalva[J].Heart Rhythm,2013,10(11):1 605-1 612.

[11]鲁志兵,江 洪.不同起源部位室性早搏的心电图特点及消融治疗[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2011,25(1):72-76.

[12]Yoshida N,Inden Y,Uchikawa T,et al.Novel transitional zone index allows more accurate differentiation between idiopathic right ventricular outflow tract and aortic sinus cusp ventricular arrhythmias[J].Heart Rhythm,2011,8(3):349-356.

[13]Betensky BP,Park RE,Marchlinski FE,et al.The V2 transition ratio:a new electrocardiographic criterion for distinguishing left from right ventricular outflow tract tachycardia origin[J].J Am Coll Cardiol,2011,57(22):2 255-2 262.

[14]Yoshida N,Yamada T,Mcelderry HT,et al.A novel electrocardiographic criterion for differentiating a left from right ventricular outflow tract tachycardia origin:the V2S/V3R index[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2014,25(7):747-753.

[15]Ouyang F,Fotuhi P,Ho SY,et al.Repetitive monomorphic ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp:electrocardiographic characterization for guiding catheter ablation[J].J Am Coll Cardiol,2002,39(3):500-508.

Characteristics of origin distribution and surface electrocardiogram of frequent premature ventricular contractions

WUZhao-gui,HUANGCong-xin,XUSi-chi,WUYi-fang,TANYa

(DepartmentofCardiology,RenminHospitalofWuhanUniversity;CardiovascularResearchInstituteofWuhanUniversity;HubeiKeyLaboratoryofCardiovascularDisease,Wuhan430060,China)

Objective To explore the characteristics of origin distribution and 12-lead surface electrocardiogram(ECG) of frequent premature ventricular contractions(PVCs).Methods The clinical data of 319 patients with frequent PVCs receiving radiofrequency ablation were retrospectively analyzed.The origin location of PVCs and 12-lead surface ECG measured during radiofrequency ablation were analyzed.Results In 319 patients,PVCs mainly originated from the right ventricle(72.73%),secondarily from left ventricle(25.39%).And the origins of PVCs from right ventricular outflow tract(RVOT) accounted for 91.81% of the origins of PVCs from the right ventricle.But the origin of the left ventricle was relatively distributed and obtained no obvious superior site.The cases originated from the right ventricle and left ventricle were common in the female(62.50%) and the male(65.43%) respectively.The characteristics of surface ECG were different among patients with different origins of PVCs.The characteristics of surface ECG in the patients with PVCs origins from the aortic sinus cusp(ASC) were similar to those in the patients with PVCs origins from the RVOT.Conclusion In the patients with frequent PVCs,the origins of PVCs from right ventricle are more common than those from left ventricle,and PVCs originated from epicardium and coronary sinus orifice are rare.The characteristics of surface ECG are different among patients with different origins of PVCs,and it is difficult to differentiate the surface ECG between PVCs from ASC and RVOT. 【Key words】 Premature ventricular contractions,Electrophysology,Origins of premature ventricular contractions,Electrocardiogram,Radiofrequency ablation

“十二五”国家科技支撑计划项目(2011BAI11B12)

吴肇贵(1990～)，男，在读硕士研究生，研究方向：心律失常。

黄从新(1951～)，男，博士，教授，研究方向：心律失常，E-mail：huangcongxin@vip.163.com。

R 541.7

A

0253-4304(2016)11-1489-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.11.03

2016-06-24

2016-08-30)