合并子宫肌瘤的不孕症患者行体外受精/单精子卵胞浆注射-胚胎移植治疗的临床结局分析

龙 凤 张海英 莫似恩 李肖然 公方强 禤 丽

(广西壮族自治区卫生和计划生育委员会生殖中心，南宁市 530021，E-mail：longfeng20307@163.com)

论著·临床研究

合并子宫肌瘤的不孕症患者行体外受精/单精子卵胞浆注射-胚胎移植治疗的临床结局分析

龙 凤 张海英 莫似恩 李肖然 公方强 禤 丽

(广西壮族自治区卫生和计划生育委员会生殖中心，南宁市 530021，E-mail：longfeng20307@163.com)

目的 分析不同类型子宫肌瘤的不孕症患者进行体外受精/单精子卵胞浆注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)治疗的临床结局。方法 回顾性分析301例合并子宫肌瘤的不孕症患者的临床资料，均行IVF/ICSI-ET治疗。将301例患者分为5组：A组为肌壁间肌瘤组且肌瘤均未压迫宫腔，共167例；B组为肌壁间肌瘤组且肌瘤不同程度压迫宫腔，共23例；C组为单纯浆膜下肌瘤组，共47例；D组为黏膜下肌瘤组且IVF/ICSI-ET治疗前行宫腔镜下肌瘤剔除术，共7例；E组为IVF/ICSI-ET治疗前行开腹或腹腔镜下肌壁间和(或)浆膜下肌瘤剔除术，共57例。选择同期因输卵管因素行IVF/ICSI-ET治疗、不合并子宫肌瘤的不孕症患者167例作为对照组。按照子宫肌壁间肌瘤的数目将A组分为3个亚组：1个肌瘤组52例、2个肌瘤组60例、≥3个肌瘤组55例；按照子宫肌壁间肌瘤的大小将A组分为2个亚组：<4 cm组114例、≥4 cm组53例。分析子宫肌瘤的位置、数目、大小以及子宫肌瘤剔除术对妊娠情况及妊娠结局的影响。结果 A、B、C、D、E组及对照组的临床妊娠率、胚胎种植率、自然流产率、活产率、早产率、新生儿出生体重比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。A组中，不同肌瘤数目亚组或肌瘤大小亚组间临床妊娠率、胚胎种植率、自然流产率、活产率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。B、C、D组无妊娠并发症及胎儿畸形发生，A组、E组与对照组妊娠并发症总发生率、胎儿畸形总发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 合并子宫肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤的不孕症患者行IVF/ICSI-ET助孕的临床结局较好；子宫肌壁间肌瘤的数目和大小、IVF/ICSI-ET治疗前行开腹或腹腔镜下肌壁间和(或)浆膜下肌瘤剔除术对不孕症患者的IVF/ICSI-ET助孕结局无明显影响。

子宫肌瘤；不孕症；体外受精；单精子卵胞浆注射；胚胎移植；临床结局

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，常见于育龄妇女。有学者报告子宫肌瘤在不孕症中发病率偏高，5%～10%的亚裔不孕症患者合并子宫肌瘤，单纯因子宫肌瘤造成的不孕占2%～3%[1]。随着辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)的发展，子宫肌瘤合并不孕症患者行ART助孕后的妊娠结局也受到了生殖界的关注。子宫肌瘤分为黏膜下、肌壁间、浆膜下3种类型。国内外研究[1-2]表明，黏膜下子宫肌瘤因改变宫腔形态及子宫内膜环境，影响胚胎种植，导致妊娠率降低、流产率升高，需行宫腔镜下肌瘤剔除术；浆膜下子宫肌瘤由于远离子宫腔，对宫腔形态以及内膜的影响相对最小，基本不影响受孕和妊娠结局，无需特殊处理；肌壁间子宫肌瘤对妊娠的影响，以及开腹或腹腔镜下肌壁间和(或)浆膜下肌瘤剔除术能否改善妊娠结局目前尚无定论。本文回顾分析了2012年1月至2013年12月在我中心行体外受精(in vitro fertilization，IVF)或卵胞浆内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)-胚胎移植(embryo transfer，ET)治疗的301例子宫肌瘤合并不孕症患者的临床资料及妊娠结局，探讨子宫肌瘤的位置、数目、大小、子宫肌瘤剔除术对IVF/ICSI-ET治疗后妊娠情况及妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年1月至2013年12月在广西壮族自治区卫生计生委生殖中心行IVF/ICSI-ET助孕的合并子宫肌瘤的不孕患者301例作为研究组，所有患者均为IVF/ICSI前由常规经阴道超声检查发现，子宫肌瘤分类按照欧洲子宫内镜检查协会制定的分类标准[3]：位于子宫肌层内，且凸向子宫浆膜层的部分超过其体积50%为浆膜下肌瘤；位于子宫肌层内但未使子宫腔变形或凸向子宫浆膜层的部分小于其体积50%为肌壁间肌瘤；位于子宫肌层内且凸向子宫腔并使之变形为黏膜下肌瘤。301例患者根据肌瘤与子宫肌壁、宫腔的关系以及是否行子宫肌瘤剔除术分为5组：A组为肌壁间肌瘤组且肌瘤均未压迫宫腔，共167例，B组为肌壁间肌瘤组且有1个或数个肌瘤压迫宫腔，共23例，C组为单纯浆膜下肌瘤组，共47例，A、B、C组均无子宫肌瘤剔除术史；D组为黏膜下肌瘤组且IVF/ICSI-ET治疗前行宫腔镜下肌瘤剔除术，共7例，E组为IVF/ICSI-ET治疗前曾行开腹或腹腔镜下肌壁间和(或)浆膜下肌瘤剔除术，共57例。根据宫肌壁间肌瘤的数目、大小，将A组再次分组。按照子宫肌壁间肌瘤的数目分为3个亚组：1个肌瘤组52例、2个肌瘤组60例、≥3个肌瘤组55例；按照子宫肌壁间肌瘤的大小分为2个亚组：<4 cm组(子宫肌壁间肌瘤平均径线之和<4 cm)114例、≥4 cm组(子宫肌壁间肌瘤平均径线之和≥4 cm)53例。记录每例患者所有符合诊断及分组条件的肌瘤数目，测量每个肌瘤的长径、横径以及前后径，取均值作为肌瘤的大小，见表1。选择同期因输卵管因素行IVF/ICSI-ET治疗但不合并子宫肌瘤的不孕患者167例作为对照组。所有研究对象均具有IVF或ICSI治疗指征，且IVF或ICSI治疗周期≤2个周期，均排除其他系统疾病如高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进症及子宫内膜异位症、染色体异常等影响妊娠结局的因素。A、B、C、D、E组及对照组的年龄、不孕年限等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表2。

表1 各研究组患者的子宫肌瘤数目及大小情况

注：A组各个亚组、B组、C组肌瘤大小均为IVF/ICSI-ET前经阴道超声测量，D组为宫腔镜下剔除黏膜下肌瘤大小，E组为开腹或腹腔镜下剔除肌壁间或浆膜下肌瘤大小。

表2 各组一般资料比较(x±s)

1.2 IVF/ICSI-ET方法 所有患者采用黄体中期降调节的方案进行控制性超促排卵。具体方法：黄体中期采用皮下注射醋酸曲普瑞林(商品名：达必佳，德国辉凌公司生产)0.1 mg/d进行垂体降调节，月经周期的第3～5天给予肌肉注射重组促卵泡生成素α注射液(商品名：果纳芬，瑞士雪兰诺公司生产) 75～150 IU/d以促排卵。根据卵巢反应性适当调整药物用量，当1～2个主导卵泡直径达18 mm时肌注人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG；珠海丽珠制药厂生产)5000～10 000 IU，34～36 h后取卵。应用参考文献[4]中提供的方法，根据精液分析情况、病史选择常规IVF 或ICSI 方式受精。常规培养3～5 d后选择1～3个胚胎移植，移植剩余的胚胎行冷冻保存；胚胎移植后行黄体支持，移植后14 d测尿HCG或血β-HCG，移植后4～5周B超检查见到妊娠囊或异位妊娠且经病理学检查证实妊娠者确诊临床妊娠。所有患者追踪至分娩，记录新生儿体重及有无畸形等。

1.3 观察指标 (1)临床妊娠率：临床妊娠数与移植周期数的比值；(2)胚胎种植率：移植后4～5周超声检查宫腔内或异位妊娠探及妊娠囊数目与移植胚胎总数的比值；(3)自然流产率：自然流产数与临床妊娠周期数的比值；(4)活产率：有活产婴儿出生的周期数与移植周期数的比值；(5)新生儿数：统计出生至生后28 d存活的新生儿数(包括单胎和多胎)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，多组均数比较采用方差分析，两两比较采用LSD法；计数资料的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组患者IVF/ICSI-ET治疗情况比较 各组患者促性腺激素(gonadotripin，Gn)使用天数、取卵数、移植胚胎数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；D组HCG日子宫内膜厚度小于其他各组(P<0.05)，其余各组HCG日子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 各组IVF/ICSI-ET治疗情况的比较(x±s)

注：与A组、B组、C组、E组及对照组比较，*P均<0.05。

2.2 各组患者行IVF/ICSI-ET治疗后妊娠情况、妊娠结局比较 各组临床妊娠率、胚胎种植率、自然流产率、异位妊娠率、活产率、足月产率、早产率、新生儿出生体重比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 各组IVF/ICSI-ET治疗后妊娠情况及妊娠结局比较

续表4

2.3 子宫肌壁间肌瘤数目及大小与妊娠情况、妊娠结局的关系 按照子宫肌壁间肌瘤数目分组，3个亚组临床妊娠率、胚胎种植率、自然流产率、活产率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；按照子宫肌壁间肌瘤大小分组，两个亚组临床妊娠率、胚胎种植率、自然流产率、活产率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 子宫肌壁间肌瘤数目、大小与妊娠情况及妊娠结局的关系

2.4 各组妊娠并发症及胎儿畸形情况比较 A组妊娠83例，发生妊娠糖尿病3例，胎儿畸形2例(3度唇腭裂1例，大脑发育不良、双足内翻1例)、围产期死亡2例。B、C组分别妊娠12例、30例，均未出现妊娠并发症，无胎儿畸形及围产期死亡。D组妊娠3例，发生胎儿围产期死亡1例，未出现妊娠并发症及胎儿畸形。E组妊娠28例，发生妊娠糖尿病1例，胎儿畸形1例(双胎之一脑积水)，无胎儿围产期死亡。对照组妊娠85例，发生妊娠糖尿病5例，妊娠高血压疾病3例，胎儿畸形3例(双足内翻1例，21-三体综合征2例)，胎儿围产期死亡3例。A组、E组与对照组妊娠并发症总发生率、胎儿畸形总发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 A组、E组与对照组妊娠并发症

2.5 E组患者行子宫肌瘤剔除术后妊娠情况 E组患者平均第1次妊娠时间为术后1.42年，术后第1年受孕者23例，占妊娠总数的82.14%。

3 讨 论

合并子宫肌瘤的不孕患者行IVF/ICSI-ET，其妊娠结局受到除子宫肌瘤以外的很多因素的影响，例如年龄、卵巢反应性、输卵管因素、男方因素等，因此，如何限制这些影响因素，更好地探讨子宫肌瘤对妊娠结局的影响，是研究设计的一个难点。在本研究中，6组患者的年龄、不孕年限、Gn天数、取卵数、移植胚胎数均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。但D组患者的HCG日子宫内膜厚度小于其他各组(P<0.05)，提示黏膜下肌瘤以及宫腔镜下黏膜下肌瘤剔除术可能影响内膜厚度，从而影响妊娠结局。

3.1 子宫肌瘤与子宫肌壁、宫腔的关系对IVF/ICSI-ET治疗后临床结局的影响 研究表明，黏膜下子宫肌瘤破坏宫腔环境，影响子宫内膜容受性，使种植率明显下降，进而降低临床妊娠率，合并黏膜下子宫肌瘤的不孕患者在行ART治疗前行宫腔镜剔除肌瘤，种植率及临床妊娠率可得到明显改善[2]。本研究中D组7例合并黏膜下子宫肌瘤的不孕患者经宫腔镜剔除肌瘤，行IVF/ICSI-ET助孕后，妊娠3例，2例足月产，1例28周早产死亡，D组的临床妊娠率与对照组无明显差异(P>0.05)，且无1例发生自然流产。由于本研究为回顾性研究，所收集的黏膜下肌瘤病例均为IVF/ICSI-ET治疗前行宫腔镜下肌瘤剔除术，无IVF/ICSI-ET治疗前未行宫腔镜下剔除术的病例相对照，因此，IVF/ICSI-ET治疗前行宫腔镜下黏膜下肌瘤剔除术能否改善妊娠结局，可能仍需要大样本的前瞻性研究进一步求证。

子宫浆膜下肌瘤，尤其是完全突出于子宫浆膜层表面的肌瘤，由于其远离子宫腔，对宫腔形态以及内膜的生长影响相对最小，因而基本不影响受孕和妊娠结局。本研究结果显示，C组单纯子宫浆膜下肌瘤患者行IVF/ICSI-ET后，临床妊娠率、胚胎种植率、自然流产率及活产率与对照组无明显差异(P>0.05)，妊娠结局较为满意，与理论相符合。

肌壁间子宫肌瘤是临床上最常见的类型。有学者认为使子宫腔变形或受压的肌壁间子宫肌瘤可能造成宫腔内机械性压力增加和子宫异常收缩，也可能造成子宫内膜血流供应不足，导致胚胎种植率降低[5]。在本研究中，B组肌壁间肌瘤患者有1个或数个肌瘤压迫宫腔，行IVF/ICSI-ET后，其临床妊娠率和胚胎种植率和对照组无明显差异(P>0.05)，提示有1个或数个肌瘤压迫宫腔的肌壁间肌瘤患者行IVF/ICSI-ET后可获得较好的临床妊娠结局，这可能与本组患者肌瘤较小(0.7～2.6 cm)，压迫宫腔的程度较轻微有关。目前对于未压迫宫腔的子宫肌壁间肌瘤是否影响胚胎着床尚有争议。有学者认为，未压迫宫腔的子宫肌壁间肌瘤患者行ART助孕后着床率、妊娠率与正常子宫不孕患者相似[6-7]。也有学者认为，未压迫宫腔的子宫肌壁间肌瘤患者行IVF或ICSI的临床妊娠率和种植率低于普通不孕患者，但造成这种不良妊娠结局的机制尚不清楚[8-9]。本研究结果显示，A组子宫肌壁间肌瘤患者临床妊娠率、种植率与对照组患者相似(P>0.05)，该结果与Klatsky等[6]报告的结果相似。

有文献报告，行IVF/ICSI-ET者妊娠后自然流产率为13.8%[10]，流产原因可能与胚胎染色体异常、患者高龄、多胎妊娠、生殖道感染和免疫异常等因素有关，此外，还有一部分患者流产的原因不明确。本资料显示对照组患者行IVF/ICSI-ET妊娠后的自然流产率为11.77%，与上述文献报告的结果相似。A组、B组子宫肌壁间肌瘤患者自然流产率分别为20.48%、25.00%，均高于对照组，虽然差异无统计学意义(P>0.05)，但是这仍提示对于合并子宫肌壁间肌瘤的不孕症患者有流产增加的风险，其可能原因为子宫肌瘤影响子宫肌纤维的正常排列，使子宫收缩波的极性发生改变，从而导致子宫不协调收缩而引起流产。此外，子宫肌瘤可增加妊娠并发症及分娩期并发症的风险，如胎盘早剥、前置胎盘、胎儿宫内生长受限、胎膜早破、早产、产后出血等。本研究的随访结果显示，研究组各组与对照组间的活产率、足月产率、早产率、新生儿出生体重比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。研究组中A组、E组与对照组患者的妊娠并发症总发生率、胎儿畸形总发生率比较，亦无明显的差异(P>0.05)，但是由于研究样本量有限，仍需进一步研究以证实该结论，因此对于合并子宫肌瘤的不孕患者，我们仍需充分告知子宫肌瘤给妊娠带来的风险。

3.2 子宫肌瘤的数目和大小对IVF/ICSI-ET后临床结局的影响 除外个别浆膜下肌瘤巨大或者发生变形以及扭转而影响子宫肌层血流或直接压迫宫体的情况，子宫浆膜下肌瘤的数目和大小基本不影响IVF/ICSI-ET妊娠结局。而有文献报告，子宫肌壁间肌瘤的数目和大小影响ART助孕结局[11]。在本研究中，不同子宫肌壁间肌瘤数目的3个亚组临床妊娠率、胚胎种植率、自然流产率、活产率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，不同子宫肌壁间肌瘤大小的两个亚组临床妊娠率、胚胎种植率、自然流产率、活产率比较，差异亦无统计学意义(P>0.05)，推测子宫肌壁间肌瘤的数目和大小可能对不孕患者的IVF/ICSI-ET助孕结局无明显影响。但随着肌瘤数目的增加，活产率呈降低的趋势，与子宫肌壁间肌瘤大小<4 cm组相比，≥4 cm组有自然流产率升高的趋势。因此，子宫肌壁间肌瘤的数目和大小与IVF/ICSI-ET助孕结局的关系仍需要扩大样本量进一步研究。

3.3 经腹或者腹腔镜子宫肌瘤剔除术对IVF/ICSI-ET后临床结局的影响 经腹或者腹腔镜子宫肌瘤剔除术能否改善ART妊娠结局目前尚无定论。虽然有学者认为子宫肌瘤剔除术有利于妊娠结局[12-13]，但是由于经腹或者腹腔镜肌瘤剔除术本身存在一定的风险和并发症，如感染、器官损伤、失血及输血风险等，手术引起的盆腔粘连也有可能影响术后生育，同时肌瘤剔除术所留下的子宫瘢痕，在术后妊娠时会有破裂的风险，因此，对于合并子宫肌瘤的不孕妇女，在行IVF/ICSI-ET治疗前是否需要行经腹或者腹腔镜子宫肌瘤剔除术，还需要更多的随机临床试验作为证据。在本研究中，E组行子宫肌瘤剔除术的子宫肌壁间肌瘤或浆膜下肌瘤患者行IVF/ICSI-ET的临床妊娠率、活产率与A组、B组、C组及对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，推测经腹或者腹腔镜肌瘤剔除术可能对不孕患者的IVF/ICSI-ET助孕结局无明显影响。同时，与肌壁间肌瘤组(A组、B组)相比，E组的自然流产率降低，活产率有降低趋势，虽然差异无统计学意义，但这提示子宫肌瘤剔除术可能有利于改善子宫肌壁间肌瘤患者的IVF/ICSI-ET妊娠结局，值得进一步研究。此外，由于术后妊娠距手术时间过短容易发生子宫破裂，若时间过长又容易复发，因此，多数学者认为术后避孕1年可允许受孕。在本研究中，E组患者平均第1次妊娠时间为术后1.42年，术后第1年受孕者占妊娠总数的82.14%，妊娠分娩者无1例发生孕期或产时子宫破裂。

综上所述，合并子宫肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤的不孕患者行IVF/ICSI-ET助孕的临床结局较好；子宫肌壁间肌瘤的数目和大小、IVF/ICSI-ET治疗前行开腹或腹腔镜下肌壁间和(或)浆膜下肌瘤剔除术对不孕患者的IVF/ICSI-ET助孕结局无明显影响。因此，在接受IVF/ICSI-ET治疗前，不孕患者是否需要对子宫肌壁间肌瘤和(或)浆膜下肌瘤行手术治疗，仍需要进一步的研究。

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Clinical outcome of infertile women with leiomyoma after in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer

LONGFeng,ZHANGHai-ying,MOSi-en,LIXiao-ran,GONHFang-qiang,XUANLi

(ReproductionResearchCenter,HealthandFamilyPlanningCommissionofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530021,China)

Objective To analyze the clinical outcome of infertile women with various types of leiomyoma after in vitro fertilization(IVF)/intracytoplasmic sperm injection(ICSI) and embryo transfer(ET).Methods Clinical data of 301 infertile patients with leiomyoma who underwent IVF/ICSI-ET were analyzed retrospectively.All patients were divided into five groups:Group A consisted of 167 patients with intramural leiomyoma and without compressed uterine cavity,Group B consisted of 23 patients with intramural leiomyoma compressing uterine cavity to different degrees,Group C consisted of 47 patients with subserous leiomyoma,Group D consisted of 7 patients with submucosal leiomyoma who underwent hysteroscopic myomectomy before IVF/ICSI-ET,and Group E consisted of 57 patients undergoing abdominal or laparoscopic myomectomy of intramural leiomyoma and(or) subserous leiomyoma before IVF/ICSI-ET.A total of 167 infertile patients without leiomyoma who received IVF/ICSI-ET due to fallopian tube factor at the same period were enrolled as control group.Group A was divided into three subgroups:one leiomyoma group (n=52),two leiomyomas group(n=60),or ≥3 leiomyomas group(n=55) according to the number of intramural leiomyoma,and was divided into <4 cm group(n=114) or ≥4 cm group(n=53) according to the size of intramural leiomyoma.The effects of location,number and size of leiomyoma and myomectomy on the pregnancy and pregnant outcome were analyzed.Results There were no significant differences in clinical pregnancy rate,embryo implantation rate,natural abortion rate,live birth rate,premature birth rate,or weight of newborn among Group A,Group B,Group C,Group D,Group E,and the control group(P>0.05).In Group A,there were no significant differences in clinical pregnancy rate,embryo implantation rate,natural abortion rate,or live birth rate among the subgroups with different leiomyoma numbers or between the subgroups with different sizes of leiomyoma(P>0.05).No pregnant complications or fetus abnormality was observed in Group B,Group C,or Group D.There was no significant difference in the total incidence rate of pregnant complications or fetus abnormality among Group A,Group E,and the control group(P>0.05).Conclusion The infertile women with intramural leiomyoma or subserous leiomyoma acquire better clinical outcomes after IVF/ICSI-ET.The number and size of intramural leiomyoma,and the abdominal or laparoscopic myomectomy of intramural leiomyoma and(or) subserous leiomyoma before IVF/ICSI-ET do not obviously affect the therapeutic outcomes of the infertile women after IVF/ICSI-ET.

Leiomyoma,Infertility,In vitro fertilization,Intracytoplasmic sperm injection,Embryo transfer,Clinical outcome

龙凤(1983～)，女，硕士，主治医师，研究方向：辅助生殖技术。

张海英(1963～)，女，本科，主任医师，研究方向：辅助生殖技术，E-mail：yhzhang158@sina.com。

R 711.6

A

0253-4304(2016)12-1676-06

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.14

2016-06-22

2016-09-22)