以产后肺炎为首诊的亚临床原发性干燥综合征继发低血钾型远端肾小管性酸中毒3例分析

2016-03-09王晓君

广西医学 2016年12期

关键词：电解质剖宫产综合征

王晓君

(湖北省妇幼医院内科，武汉市 430070，E-mail：xjwang1962@126.com)

临床创新

以产后肺炎为首诊的亚临床原发性干燥综合征继发低血钾型远端肾小管性酸中毒3例分析

王晓君

(湖北省妇幼医院内科，武汉市 430070，E-mail：xjwang1962@126.com)

目的探讨以剖宫产后肺炎为首诊的亚临床原发性干燥综合征(PSS)继发低血钾型远端肾小管性酸中毒(Ⅰ型RTA)的临床特点、诊断及治疗。方法报告3例亚临床PSS继发Ⅰ型RTA，均以剖宫产后肺炎为首诊表现，复习相关文献，总结其临床特点及诊疗方法，分析其诱因。结果 3例产妇于剖宫产后1周左右出现发热，肺部CT提示肺炎；出现无症状性低血钾，补充氯化钾后血钾不回升，伴血氯升高，且尿pH、钙高，血pH低而临床无酸中毒的表现；2例有龋齿，1例肾结石，3例均有转氨酶、肌酸激酶高，临床无口干、酸中毒表现，但唾液或唇腺检查异常，符合亚临床PSS继发不完全性Ⅰ型RTA，及时给予泼尼松及补钾等治疗均治愈。结论致肺炎的病原微生物可能与亚临床PSS有关。产后一旦发现产妇存在血尿pH、血电解质及尿钙异常，应及时作唾液或唇腺检查，以避免亚临床PSS继发不完全性Ⅰ型RTA漏诊及误诊，以获得更佳的母婴结局。

远端肾小管性酸中毒；Ⅰ型；继发性；原发性干燥综合征；亚临床；肺炎；剖宫产

低血钾型远端肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis，RTA)又称为Ⅰ型RTA，原发性干燥综合征(primary Sjögren′s syndrome，PSS) 继发Ⅰ型RTA临床较常见，但以剖宫产术后肺炎为首诊的继发于亚临床PSS的不完全性Ⅰ型RTA病例却罕有报告。在孕产妇中一旦该症被漏、误诊，可能耽误病情，造成不良妊娠结局，影响母婴预后。因此，笔者通过收集3例获治愈且母婴预后均佳的以剖宫产术后肺炎为首诊的继发于亚临床PSS的不完全性Ⅰ型RTA患者的临床资料，总结其临床特点及诊疗方法，分析其诱因，以避免该病的漏诊、误诊，使得该类患者在孕前得到更早诊断与治疗，并获得最佳母婴结局。

1 临床资料

产妇1：27岁，因宫颈瘢痕于2014年4月8日在我院产科行剖宫产术(分娩时孕39周)，手术顺利，母婴一般情况良好，产后正常哺乳，术后常规预防性使用抗生素(静脉滴注头孢替唑，4 g/d)3 d。术后第6天发热，体温38.4℃，无畏寒，无流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无肛门坠胀，无尿道刺激征，无乳房胀痛及异常恶露；产科检查：腹部手术切口未见异常，无腹部(包括宫底、宫旁及附件)压痛及触痛，附件未触及包块，输卵管不增粗，子宫活动不受限，宫颈移动无疼痛；既往体健，否认自身免疫性及肿瘤疾病史，孕期及术前查肝肾功能、电解质、尿常规均无异常。结合病史及以上临床特点，排除产褥期感染，遂以“不明原因发热”转入内科继续诊治，转入前给予物理降温等对症处理，未作其他特殊治疗。转入时体格检查：体温38.2℃，血压104/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸22次/min，咽部稍红，龋齿1枚，心率87次/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，乳腺未扪及肿块或硬结，余查体无异常。辅助检查：血常规白细胞计数5.2×109/L，中性粒细胞比例78%；C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)55 mg/L(分娩后产妇正常参考值为≤48 mg/L)；肝功能(ALT)58 U/L，AST 60 U/L；心肌酶肌酸激酶 (creatine kinase，CK)160 U/L；电解质血钾3.2 mmol/L，血钙1.91 mmol/L，氯110.5 mmol/L；尿常规正常；血培养阴性，流感病毒、EB病毒、肺炎支(衣)原体IgG、IgM均为阴性；肾脏B超无异常；胸部CT提示右下肺斑片状炎症浸润阴影，符合肺炎。诊断：肺炎。经静脉滴注头孢哌酮舒巴坦(2 g/次，1次/8 h)及同时口服氯化钾缓释片(1 g/次，2次/d ) 等对症治疗7 d，复查胸部CT提示肺部炎症基本吸收；抗感染治疗3 d后体温降至正常，3 d后复查ALT 70 U/L，AST 68 U/L，CK 170 U/L，血钾3.3 mmol/L，血钙0.97 mmol/L，氯112.4 mmol/L，血pH 7.25，尿pH 7.6，尿钙7.9 mmol/24 h(正常参考值为2.5～7.5 mmol/24 h)，遂进一步检测相关指标，结果显示抗干燥综合征A抗原(Sjögren′s syndrome A antigen，SSA)抗体阳性，抗干燥综合征B抗原(Sjögren′s syndrome B antigen，SSB)抗体阴性，IgG 17.8 g/L(正常参考值为7.2～16.9 g/L)，唾液静态流率阳性，符合亚临床PSS继发不完全性Ⅰ型RTA的诊断。治疗：停止哺乳，给予泼尼松片30 mg/d，晨起顿服，连续服用8周后逐渐减量(每周减10%)，直至每日5 mg维持；同时口服10%枸橼酸钾溶液(20 ml/次，3次/d)，治疗约2周后复查血电解质及血、尿pH值、尿钙等均恢复正常，抗SSA抗体转阴，随访1年，患者病情稳定。

产妇2：28岁，因胎儿臀位于2015年5月10日在我院产科行剖宫产术(分娩时孕39+1周)，手术顺利，母婴一般情况良好，产后正常哺乳，术后常规预防性使用抗生素(静脉滴注头孢西丁4 g/d)3 d。术后第7天出现发热，体温38.5℃，无畏寒，少许流涕，无鼻塞、咽痛、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，亦无肛门坠胀、尿道刺激征、乳房胀痛等，恶露正常；产科检查：腹部手术切口未见异常，无宫底、宫旁及附件压、触痛，附件未触及包块，输卵管不增粗，子宫活动不受限、宫颈移动无疼痛；既往体健，否认自身免疫性疾病、肿瘤等家族遗传性疾病史，孕期及术前检查肝肾功能、电解质、尿常规均正常；胸部CT示双下肺小片状炎性阴影。结合病史及以上临床特点，排除产褥期感染，仅给予物理降温等对症处理，于发热第8天以“肺炎”转入内科继续诊治。转入时体格检查：体温38.5℃，血压110/72 mmHg，呼吸24次/min，咽部充血，心率90次/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音粗糙，未闻及啰音，乳腺未扪及硬结或脓肿，亦无压痛，腹部手术切口愈合，余查体无异常。辅助检查：血常规WBC 7.3×109/L，中性粒细胞比值78%；CRP 61 mg/L；肝功能ALT 69 U/L，AST 67 U/L；心肌酶CK 169 U/L；电解质血钾3.3 mmol/L，血钙1.94 mmol/L，氯109.7 mmol/L；尿常规正常；血培养阴性，流感病毒、EB病毒、肺炎支(衣)原体IgM、IgG均为阴性；肾脏B超示双肾小结石。诊断：肺炎。经静脉滴注头孢哌酮舒巴坦(2 g/次，1次/8 h)、氯化钾(1.5 g/d，1次/d)及口服氯化钾缓释片(1 g/次，2次/d )8 d后，体温正常，复查胸部CT提示肺部炎症消退，复查ALT 78 U/L，AST 67 U/L，CK 181 U/L，血钾3.2 mmol/L，血钙0.96 mmol/L，氯116.3 mmol/L，血pH 7.30，尿pH 7.8，尿钙8.5 mmol/24 h，检测抗SSA、抗SSB均呈阳性，IgG 19.8 g/L，唾液静态流率阴性，唇腺活检示小唾液腺组织淋巴细胞浸润，符合亚临床PSS继发不完全性Ⅰ型RTA的诊断。治疗：停止哺乳，给予泼尼松片30 mg/d，晨起顿服，连续8周后逐渐减量(每周减10%)，直至每日5 mg维持；同时口服枸橼酸合剂(20 ml/次，3次/d)及10%枸橼酸钾溶液(20 ml/次，3次/d)，治疗约2周复查血气分析、电解质、尿pH值、尿钙等指标均恢复正常，抗SSA、SSB抗体转阴，随访1年，患者病情稳定。

产妇3：28岁，因胎儿脐带过短于2016年2月17日在本院产科行剖宫产术(分娩时孕38+6周)，手术顺利，母婴一般情况良好，产后正常哺乳，术后常规预防性使用头孢夫辛(4 g/d，1次/d)及奥硝唑(1 g/d，1次/d)静脉滴注3 d。术后第5天出现发热，体温38.3℃，无畏寒，无流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，未诉肛门坠胀、尿痛、乳房胀痛等，恶露正常；产科检查：腹部手术切口未见异常，无宫底、宫旁及附件压、触痛，附件未触及包块，输卵管不增粗，子宫活动不受限，宫颈移动无疼痛，下肢无肿痛；既往体健，无自身免疫性疾病、肿瘤等家族遗传性疾病史，孕期及术前查肝肾功能、电解质、尿常规均正常。结合病史及以上临床特点，排除产褥期感染，科给予物理降温等对症处理。遂于发热第6天以“不明原因发热”转入内科继续诊治。转入时体格检查：T38.3℃，血压114/76 mmHg，呼吸23次/min，乳腺无触压痛，咽部红，龋齿2枚，心率88次/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音，左肺(背部)呼吸音减低，双肺未闻及啰音，腹部手术切口愈合良好，余查体无异常。辅助检查：血常规WBC 7.9×109/L，中性粒细胞80%；CRP 70 mg/L；肝功能ALT 76 U/L，AST 65 U/L；心肌酶CK 179 U/L；电解质血钾3.4 mmol/L，血钙2.0 mmol/L，氯112.2 mmol/L；尿常规正常，血培养及流感病毒、EB病毒、肺炎支(衣)原体IgM、IgG均为阴性；肾脏B超无异常，胸部CT提示左下肺野呈小叶状炎性浸润影，左肋膈角积液，符合肺炎。诊断：肺炎。经静脉滴注头孢哌酮舒巴坦(2 g/次，1次/8 h)、氯化钾(1.5 g/d，1次/d)及口服氯化钾缓释片(1 g/次，2次/d )7 d后，患者体温正常，复查胸部CT提示肺部炎症大部分吸收，ALT 80 U/L，AST 71 U/L，CK 189 U/L，血钾3.4 mmol/L，血钙0.95 mmol/L，氯117.0 mmol/L，血pH 7.32，尿pH 7.7，尿钙8.0 mmol/24 h，查抗SSA、抗SSB均阴性，IgG 20.7 g/L，唾液静态流率阳性，符合亚临床PSS继发不完全性Ⅰ型RTA的诊断。治疗：停止哺乳，给予泼尼松片30 mg/次，晨起顿服，连续8周后逐渐减量(每周减10%)，直至每日5 mg维持。同时口服10%枸橼酸钾溶液(20 ml/次，3次/d)及枸橼酸合剂(20 ml/次，3次/d)。治疗约3周复查血气、电解质及尿pH值、尿钙等恢复正常，抗SSA、SSB抗体仍阴性，随访患者病情稳定。

2 讨论

本文中3例产妇均为年轻女性，既往体健，否认自身免疫性及肿瘤疾病史，孕期及术前查肝肾功能、电解质、尿常规均无异常，以剖宫产后不明原因发热为首诊表现，肺部CT均提示肺炎，且给予抗生素治疗后体温均能恢复正常，肺部CT提示炎症吸收好转，考虑发热的原因为肺炎。在抗感染治疗过程中，出现无症状性低钾，补充氯化钾后血钾不回升，伴血氯升高，且尿pH、钙高，血pH低而临床无酸中毒的表现，故考虑为不完全性Ⅰ型RTA。国内有学者报告30%～50%的PSS患者有肾损害，主要表现为Ⅰ型RTA[1]。因此，虽然3例产妇均缺乏口干、干燥性角结膜炎等PSS患者最常见的唾液腺、泪腺等受累的症状，但考虑其均为女性，且在剖宫产后约1周以患肺炎发病，有龋齿、肾结石及肝转氨酶、CK高等非特异性表现，遂作唾液和唇腺检查，最终确诊亚临床PSS继发不完全性Ⅰ型RTA。3例产妇两次查肝转氨酶、CK高，不能仅解释为应用抗生素、手术损伤骨骼肌所致，更可能与亚临床PSS累及肝脏有关。因此，对于妊娠期和产后妇女(包括计划怀孕妇女)，一旦出现上述临床表现，要积极排除PSS等相关自身免疫性疾病。

此外，我们推测感染可能为此3例病例的诱因，并与妊娠期和产后激素水平的变化协同作用，使亚临床、隐匿或不典型的PSS显性化[2]，但具体机制不明。手术、分娩后孕妇由于体力难以恢复，加之其他多种因素的综合作用，发生院内感染的概率增加[3]，本文3例产妇均存在院内获得性肺炎，除发热外，临床并无明显呼吸道症状，因此，在排除产褥期感染等的同时，应及时作肺部影像学检查，以避免延误产妇肺部感染的诊断与处理。近年有研究显示，感染(主要是细菌感染)可致血清白蛋白浓度降低、WBC增加、炎性因子释放，感染性抗原诱导自身抗体产生并形成循环免疫复合物[4]。此外，亦有临床研究显示PSS可能与幽门螺杆菌密切相关[5]。本文3例病例发生RTA前均有有发热等病毒感染的前驱症状，故不能排除亚临床PSS继发Ⅰ型RTA与病毒的关系。有学者指出，EB病毒感染参与PSS发病[6]，能促发自身免疫性唾液腺炎。目前研究表明，病毒可能直接感染腺体和(或)腺外组织细胞，在细胞内自我复制而致细胞损害；病毒感染激活固有免疫应答，通过巨噬细胞的作用清除病毒和受感染的细胞；适应性免疫应答被激活，通过T淋巴细胞清除病毒和受感染的细胞[7]。本文3例患者的WBC水平均不高，可能与免疫和补体介导的粒细胞减少有关[8]。

总之，亚临床PSS起病更隐匿[9]，虽然症状轻微，但脏器病变较重[10]，特别是对以单一腺外表现为首发的育龄期妇女，不易被重视而致漏、误诊而延误治疗。对此，临床医生需重视，要打破惯性思维，详细了解病情，并及时进行相关检查，诊断、干预越早患者预后越好。本文3例产妇如能在孕前更早得以诊疗，其治疗效果或许更佳，亦对母婴结局更有利。而肺炎及其致病微生物与PSS的关系有待进一步研究。

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王晓君(1962～)，男，硕士，主任医师，研究方向：妊娠内科疾病诊断与处理。

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