肺肉瘤样癌4例临床报道并文献复习

张 晴 王 凯 林苏杰 张 辉 杨俊玲

(吉林大学第二医院1 呼吸内科，2 肝胆内科，长春市 130000，E-mail：1284958766@qq.com)

临床创新

肺肉瘤样癌4例临床报道并文献复习

张 晴1王 凯2林苏杰1张 辉1杨俊玲1

(吉林大学第二医院1 呼吸内科，2 肝胆内科，长春市 130000，E-mail：1284958766@qq.com)

目的 分析肺肉瘤样癌(PSC)的诊断、治疗及预后。方法 报告4例PSC患者，结合相关文献，分析其临床表现、诊断、治疗方案及预后。结果 4例PSC患者中，男性3例，且均有长期吸烟史。4例PSC患者临床症状不典型，均为原发病灶及转移灶引起的相关表现，影像学表现无明显特异性，通过病理检查及免疫组化确诊。2例患者行手术联合放、化疗，恢复良好，其余2例因远处转移未进一步临床治疗而死亡。结论 PSC的临床及影像学表现无特异性，目前主要通过病理及免疫组化技术确诊，手术切除为其主要治疗方法，联合放化疗及生物靶向治疗的有效性尚未明确。

肺肉瘤样癌；诊断；治疗；预后

肉瘤样癌是一组含有肉瘤或肉瘤样[梭性和(或)巨细胞]分化的原发性恶性肿瘤，可以发生在人体许多组织或器官，如食管、小肠、直肠、肝脏、肾、膀胱、皮肤、骨骼等[1]。原发于肺部的SC在临床上少见，且一直以来对于其组织起源、病理类型等存在争议。2004年世界卫生组织在肺肿瘤分类中将肺肉瘤样癌(pulmonary sarcomatoid carcinoma，PSC)定义为一类含有肉瘤细胞成分或肉瘤样分化的低分化非小细胞肺癌，包括多形性癌、梭形细胞癌、巨细胞癌等多个亚型[2]。本文就我院近3年来收治的4例 PSC患者的临床资料，并结合相关文献，对该病的诊断、治疗及预后进行分析。

1 临床资料

病例1，患者男，62岁，因间断咳嗽咳痰10余年，加重伴发热、憋喘3周于2014年3月15日入院。患者10年前出现晨起、睡前咳嗽、咳痰症状，咳黑色黏痰，常年发作，近3周上述症状加重，并出现憋喘、发热，服用退热药物可暂缓，同时伴有腰骶部剧烈疼痛，无法缓解，夜间不能平卧入睡，10 d前发现腹部黄豆大小无痛性皮下结节2个。哥哥患有肺癌，吸烟史40余年，平均40支/d，未戒烟，入院前数日体重下降约5 kg。入院查体：触诊胸部右侧语颤增强，听诊右肺可闻及少量干湿啰音；触及左侧外侧腋窝淋巴结质硬，直径1 cm，有压痛及粘连；腹部触及多个肿大淋巴结，直径1～2 cm，有压痛及粘连；肝区叩击痛阳性。胸部CT提示：右肺占位，右肺阻塞性肺炎，双肺多发小结节，纵隔淋巴结大，不除外转移。超声检查提示：双侧锁骨上淋巴结肿大，皮髓质界限不清，肝内及左肾多发占位。腰椎MRI检查提示多发脊柱转移瘤。纤维支气管镜病理结果显示：支气管黏膜下见癌细胞浸润，考虑为鳞状细胞癌。腹部皮下组织病理结果显示：纤维脂肪组织中见多灶瘤状细胞巢，细胞异型性明显，核大、泡状，核仁易见，核分裂像多见，胞浆丰富、透明，间质见多量薄壁血管。低分化恶性肿瘤，倾向肉瘤样癌。腹部皮下组织病理免疫组化：CK(+)、波形蛋白(+)、TIF-1(-)、NapsinA(-)、CK7(-)、CK5/6(-)、P40(-)、CD56(-)。腹部皮下组织标本基因检测：表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因未检测到突变基因，K-ras，p21基因不存在体细胞突变，棘皮动物微管相关样蛋白4/间变性淋巴瘤激酶(echinoderm microtubuleassociated protein-like 4 gene and the anaplastic lymphoma kinase gene，EML4-ALK)融合基因为阴性。由于患者病情危重，无法耐受化疗，建议口服埃克替尼治疗，患者家属要求自动出院，未治疗，回访1月内死亡。

病例2，患者男，67岁，因间断咳嗽、咳痰伴进行性加重胸痛3个月于2014年11月9日入院。患者3个月前开始出现间断咳嗽、咳痰伴胸痛，多为白色黏痰，胸痛进行性加重，深吸气时明显。既往：吸烟史50年，约20支/d，未戒烟，短期内体重下降约3 kg。入院查体：全身未触及明显肿大淋巴结，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音及胸膜摩擦音。胸部CT提示右肺上叶尖段团块影，大小为5.7 cm×4.5 cm，CT值约28 HU，边缘毛糙，可见毛刺征，局部与胸膜粘连，增强显示不均匀强化，恶性可能性大，右肺中叶左肺舌叶慢性炎症可能，纵隔内、双侧腋窝可见多发小淋巴结。骨显像检查显示左侧第10侧肋、胸骨转移。入院后于2014年11月15日行开胸右肺上叶切除术+淋巴结清扫术，术后病理结果提示：(右肺上叶)低分化恶性肿瘤，肿瘤异型性明显，部分呈梭形，可见瘤巨细胞，广泛坏死，间质血管侵犯，免疫组化结果：CK(+)、波形蛋白(+)、CK7(-)、CK5/6(-)、TIF-1(-)、NapsinA(-)、P63(-)、癌胚抗原(-)、AB-PAS(-)、(456)ELASTIC(+)，考虑肉瘤样癌。术后采用多西他赛+奈达铂方案化疗4个周期。目前患者一般状况可，复查胸部CT无新发病灶及进展迹象，患者术后1年仍存活，现定期复查。

病例3，患者女，48岁，因咳嗽、咳痰伴发热20 d于2015年5月23日入院。入院前咳黄白黏痰，偶有痰中带血，伴发热，偶有胸痛，曾抗感染治疗16 d症状无明显好转，短期内体重下降约10 kg。无吸烟史。入院查体：两肺未见明显阳性体征。胸部增强CT提示右肺占位，考虑恶性病变可能性大。行CT引导下经皮胸部穿刺活检术，病理结果显示：右下肺送检组织中可见异型细胞巢，细胞排列呈实性，异型性明显，细胞黏附性差，核浆比增大，分化差的恶性肿瘤，结合免疫表型考虑为肉瘤样癌。术前未进行放化疗，于2015年5月30转入外科在全麻下行开胸右全肺切除术+淋巴结清扫术。术后肿物病理检查结果显示，肿瘤组织呈灶性呈腺性分化，免疫组化：CK(+)、波形蛋白(+)、TIF-1(+)、癌胚抗原(少量弱+)、CK5/6(-)、P63(散在弱+)、NapsinA(少量弱+)、CK19(+)、P40(-)、SMA(-)、S100(-)、(28)ELASTIC(+)，考虑为肉瘤样癌。术后患者存在严重心肺功能不全、呼吸衰竭，患者家属要求自动出院，患者出院后1周后因呼吸、循环衰竭死亡。

病例4，患者男，48岁，因头痛进行性加重伴恶心2个月于2015年10月11日入院。患者自述2个月前无诱因出现头痛，多为胀痛，呈进行性加重，伴恶心，病程中体温正常，无头晕及意识障碍，偶有少量咳痰，无明显胸痛不适。吸烟史20年，约20支/d，未戒烟。入院查体：查双肺无明显阳性体征。入院行头部MRI，结果提示颅内占位性病变，不除外脑转移瘤；胸部CT提示左肺占位性病变，不除外恶性肿瘤。常规降颅内压治疗后于2015年10月28日在全麻行下左枕开颅、左枕叶肿瘤显微切除、去骨瓣减压术，术后病理结果显示：(颅内肿物)肿瘤组织由大小不等的细胞组成，胞浆丰富，可见大量巨核细胞及多核细胞，细胞异型性明显，结合病史考虑肺源性肉瘤样癌颅内转移，免疫组化：CK20(-)、波形蛋白(+)、TIF-1(+)、前列腺特异性抗原(prostatic specific antigen，PSA)(-)、CK7(+)、CK5/6(-)、P63(-)、CD56(-)。颅内肿物组织基因检测：EGFR基因未检测到突变基因。术后患者行为状况评分标准评分1分，行头部放疗、吉西他滨化疗5周期后，复查胸部CT提示左肺上叶恶性占位较前变化不大。现已术后半年，患者仍存活，定期复查。

2 讨 论

PSC是一种发生率低较低的恶性肿瘤，Yendamuri等[3]在对878 810肺癌患者中的研究中发现，仅有0.4%的患者被诊断为PSC，且其预后差于其他非小细胞肺癌。PSC患者男女性别比例约为4 ∶1，平均诊断年龄为65～75岁。本组4例患者中男性3例，但患者平均年龄56岁低于文献报告的年龄，可能与病例数较少有关。大部分患者有长期大量吸烟史[3]，吸烟可能与肿瘤的形成相关，但有学者认为吸烟史对PSC患者的总体生存期并无明显影响[4-5]。本组4例患者中共3例有吸烟史，其预后考虑与吸烟史无明显相关，与文献报告相符。此外，有学者认为暴露于石棉及肺部其他恶性肿瘤的放疗也可影响PSC的发生发展[5-6]。

与其他类型肺癌相比，PSC患者的临床症状并无明显特异性，症状主要与原发病灶位置及转移病灶位置有关，如为支气管内肿瘤可引起阻塞性肺炎，可表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热等；若肿瘤侵犯周围肺组织通常症状不典型；PSC晚期患者的转移可发生在全身各处，如皮肤、胃肠道、脑、骨骼、心脏等，可出现相应症状。Hansen等[7]认为尽管其他类型的肺癌常伴有副癌综合征，但在PSC患者中却很少出现，本组4例患者均未发生。胸部平片及CT平扫可用于PSC定位，但难以用于其定性诊断，增强CT对于PSC与肺癌的鉴别有一定的价值，早期易误诊为肺炎、肺结核、肺曲霉球、肺脓肿等，晚期易误诊为肺癌、胸膜间皮瘤等，影像学表现介于肉瘤和肺癌之间，既有肉瘤直径大、边缘光滑等特征，又有肺癌的分叶、支气管截断及坏死的特征[8]。有学者总结了PSC的CT特点：周围型多见，体积较大，中央常有坏死，常侵及胸壁及胸膜，极少钙化；增强CT显示肿瘤中央区域并无明显强化而周围呈现不规则片状或环形强化，可有远处转移[9]，与本组患者的影像学表现相符，因此对于一般抗感染治疗效果不明显的患者应警惕肺恶性疾病的存在。

PSC定义为一类含有肉瘤细胞成分或肉瘤样分化的低分化非小细胞肺癌，一般认为只有当肉瘤样组织比例≥50%时考虑诊断为PSC，而当上皮成分占优势时诊断为癌[10]。结合镜下病理及免疫组化结果，目前将PSC分为多形性癌、梭形细胞癌、巨细胞癌、癌肉瘤、肺母细胞瘤5种亚型。Li等[4]认为PSC中的上皮与间质成分间存在移行过渡区，并通过上皮间质转化实现癌与肉瘤之间的表型转换，这种转化使PSC各亚型之间可能成为一组有交叉的连续病变，同时导致肿瘤细胞摆脱细胞间连接的束缚，增强了其侵袭性，对PSC的浸润和转移起着至关重要的作用。多形性癌既含有鳞状细胞癌、腺癌或大细胞癌成分，又含有恶性梭形细胞和(或)巨细胞成分，其中后者成分必须>10%；镜观梭形细胞呈束状或席纹状排列，核分裂活跃，癌细胞形态可呈上皮样、间质细胞样；免疫组化结果通常提示，在鳞癌及腺癌中TTF-1、Napsin、CK7、CK5/6、p63(p40)、上皮膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)不同程度表达，在肉瘤样成分中，波形蛋白恒定表达，Desmin、SAM、Myogenin、MyoD1、S-100不表达，因此，本组病例2、3、4考虑为多形性癌。梭形细胞癌仅含有恶性梭形细胞成分，癌细胞呈巢状及不规则的束状结构，核多形深染，核仁明显，常伴淋巴细胞浸润；免疫组化见CK7、CK18、波形蛋白、P53(+)，TTF-1、CK5/6、Desmin、SAM、Myogenin、MyoD1、S-100(-)，因此病例1考虑为梭形细胞癌。巨细胞癌由高度多形性的多核或单核巨细胞构成，癌细胞大，细胞间黏附性差，瘤内常见坏死，瘤细胞内部及周围可见中性粒细胞，较为典型。癌肉瘤由非小细胞肺癌成分及真性肉瘤成分如软骨肉瘤、骨肉瘤或横纹肌肉瘤组成，鳞癌、腺癌相关免疫表型阳性表达，肉瘤样成分波形蛋白、横纹肌肉瘤标志物Myogenin、软骨肉瘤标志物 S-100免疫表型阳性。肺母细胞瘤是一种双向分化肿瘤，含类未成熟上皮和( 或) 间叶组织，形态学类似胎儿肺组织，上皮成分CK、EMA、CEA(+)，肉瘤成分Vim、SAM、Desmin S-100 可(+)，生殖细胞AFP、PLAL可(+)[11]。

PSC预后较其他非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)患者预后差，Martin等[12]对63例PSC患者与1 133例其他NSCLC患者进行研究后发现，两者5年生存率分别为 24.5%及46.3%，中位生存期分别为11.3个月及61.4个月。有学者认为肿瘤的大小和淋巴结转移是影响预后的独立危险因素[13]，血管入侵也是一个导致肺肉瘤样癌的预后不良因素[14]。目前针对PSC的治疗与其他类型的NSCLC无显著差别，采用外科手术治疗为主、放化疗为辅的综合治疗，化疗方案与NSCLC类似，如吉西他滨联合顺铂或紫杉醇联合顺铂的化疗方案，但辅助化疗是否有效尚不明确，Xiong等[15]报告了32例PSC患者接受化疗GP或TP方案治疗，结果显示化疗后患者整体中位生存期为14个月，无进展生存期为5个月，缓解率为21.9%。但也有学者认为全身化疗通常是无效的[16]。靶向EGFR药物成为肿瘤治疗的热点，国内有研究表明，患者应用埃罗替尼、吉非替尼等进行靶向治疗的疗效尚可，认为对于不能手术切除的晚期PSC患者，靶向治疗或许可以作为一种较好选择[17-18]。本文中3例患者手术治疗，有2例术后联合化疗恢复良好，1例死于术后呼吸、循环衰竭，手术联合化疗仍是治疗PSC的主要方法，与文中描述相符。有2例患者进行基因检测，但结果均为阴性，未行靶向治疗，靶向药物对于PSC患者治疗是否有效尚需大量的循证医学证据。

综上所述，PSC的临床及影像学表现无特异性，易于误诊，病理及免疫组化检查为确诊PSC的主要方法，手术切除为其主要治疗方法，仍需大样本的研究评估联合放化疗及生物靶向治疗的有效性。

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张晴(1991～)，女，本科，住院医师，研究方向：呼吸系统疾病。

杨俊玲(1964～)，女，博士，主任医师，研究方向：呼吸系统疾病，E-mail：junling@163.com。

R 734.2

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0253-4304(2016)12-1771-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.41

2016-07-04

2016-09-20)