重度子宫内膜异位症术后GnRH-a与达英35联合治疗的疗效比较

陈观美,徐莉莉,杨 武

(贵州省安顺市人民医院妇科 561000)

重度子宫内膜异位症术后GnRH-a与达英35联合治疗的疗效比较

陈观美,徐莉莉,杨 武

(贵州省安顺市人民医院妇科 561000)

目的 比较重度子宫内膜异位症腹腔镜手术后，使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)及达英35联合治疗的临床疗效。方法 选择65 例重度子宫内膜异位症术后患者为研究对象，根据患者意愿分为两组，A组33例，术后肌肉注射GnRH-a 3.75 mg，共6个月；B组32例，术后使用6个月的GnRH-a后，月经来潮继续使用达英35至术后2年。术后随访24个月，对比分析2组复发率及不良反应情况。结果 A组1年内1例复发(3.03%)，B组1年内复发率为0，较A组低；A组2年累积复发率为18.1%(6/33)，B组3.1%(1/32)，B组累积复发率明显低于A组(P<0.05)。B组突破性出血，体质量增加发生率高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。围绝经期症状、肝功能异常的差异无统计学意义(P>0.05)。结论 重度子宫内膜异位症腹腔镜术后，联合使用GnRH-a及达英35，安全可靠，疗效确切，可有效降低复发率。

子宫内膜异位症；腹腔镜；促性腺激素释放激素；达英35；治疗结果

子宫内膜异位症(简称内异症)是指在子宫体外出现子宫内膜组织。该病发病率逐年升高，年轻患者日益增多[1]。腹腔镜下保守性手术已成为治疗内异症的必要手段。内异症最常见的种植部位是盆腔器官和腹膜。盆腔外病变可累及消化系统及泌尿系统，如肠道、输尿管及膀胱。重度内异症患者因病变累及范围广，微小病灶多等因素，手术无法达到完全切除内异症病灶，术后容易复发。为减少复发，术后往往需要药物治疗。最常用的药物为促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)。GnRH-a可使术后残留的内异症病灶萎缩，且停药后可恢复排卵，疗效确切[2]。但术后仍存在10%～20%的复发率。为降低术后复发率，本研究比较重度内异症患者腹腔镜手术联合GnRH-a治疗6个疗程后，继续使用达英35治疗至术后2年的疗效判断。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年10月至2012年10月在贵州省安顺市人民医院诊断为重度内异症并行腹腔镜保守性手术治疗患者65例为研究对象。入选标准：(1)经腹腔镜检查确诊为重度内异症，按照美国生育协会修正标准分期(r-AFS)进行分期[3]；(2)术后病理诊断为重度内异症；(3)半年内未服用过抗内异症相关激素类药物；(4)不伴有高血压、糖尿病、肥胖等其他严重脏器疾病；上述病例采用患者自愿选择分为两组。A组(GnRH-a组)33例，年龄28～45岁，平均36.5岁。B组(GnRH-a+达英35组)32例，年龄27～45岁，平均36.0岁。两组年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 行腹腔镜检查，根据术中探查情况制订手术方案：分离盆腔黏连，对于卵巢部位的异位囊肿采取剪开卵巢皮质，将囊壁剥除。尽量切除盆腔内病灶(如骶韧带，腹膜，子宫表面等)。而对于微小病灶采用双极直接烧灼的方法处理[4]。

1.2.2 术后处理及随访 两组于术后第1次月经第2天，开始使用GnRH-a 3.75 mg肌肉注射，每4周1次，连续注射6个月。A组注射治疗结束后不继续服药。B组注射治疗结束后，于月经来潮第1天服用达英35，每天1片，服药3周，停药1周。共持续至术后2年。于术后第3个月开始监测盆腔彩超，妇科检查，肝肾功能。采用电话回访、门诊复查的方式定期随诊2年。

1.3 观察指标 (1)对患者术前及随访时进行疼痛语言评分法评分[5]了解疼痛缓解情况，分为无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、极重度疼痛5个等级，随访时疼痛程度比术前减轻2个或以上等级为缓解)，妇科检查及B超未发现盆腔包块。(2)复发情况，诊断标准[3]:①术后再发下腹疼痛；②术后妇检提示，盆腔阳性体征(盆腔包块，骶韧带增粗，触痛等)；③术后彩超检查提示盆腔包块。(3)不良反应:突破性出血、体质量增加、肝功能异常、围绝经期症状。

2 结 果

2.1 两组治疗效果比较 两组均无因不良反应停药病例。A组缓解率81.8%，B组缓解率96.8%。B组缓解率明显高于A组(P<0.05)。术后随访2年，A组1年内1例复发(3.03%)，B组1年内复发率为0，较A组低；A组累积复发率为18.1%(6/33)，B组3.12%(1/32)，B累积复发率明显低于A组(P<0.05)。见表1。

2.2 两组不良反应比较 不良反应中围绝经期症状，肝功能异常发生极少，两组间发生率差异无统计学意义(P>0.05)，且停药后即恢复正常。但突破性出血，体质量增加发生率B组高于A组(P<0.05)。见表2。

表2 两组不良反应比较[n(%)]

3 讨 论

内异症在生育年龄期女性的患病率高达 10%～15%,临床症状主要表现为渐进性下腹疼痛、盆腔包块和不孕[6]。因腹腔镜手术具有创伤小，恢复快和术后盆腔黏连少等优点，已作为治疗内异症的首选。但手术只能去除肉眼能辨认的内异症病灶。对于镜下可见的微小病变,不典型病灶及位置特殊不能彻底清除的病灶，术后给予药物治疗，可使这些病灶萎缩,坏死。从而预防或延缓术后的复发。

GnRH-a与垂体GnRH-a受体亲和力强，致垂体受体耗尽使促性腺激素水平降低，抑制卵巢功能，达到“药物性切除卵巢”的效果，低雌激素状态使残存异位内膜萎缩坏死，内异症得到有效控制[7]。达英35可抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，显著降低雌激素水平并减轻对子宫内膜的刺激，抑制子宫内膜的植入，减少手术过程中医源性子宫内膜细胞的播散。此外，达英35可减少卵巢生发层的破损，阻断经血逆流的子宫内膜组织浸润卵巢，从而减少疾病的复发。其中，孕激素成分可转化和萎缩子宫内膜，减少经血量及逆流[8-9]。

本研究将r-AFS分期为Ⅲ～Ⅳ期的内异症术后患者，按意愿分为两组，A组使用GnRH-a 6个月，B组使用GnRH-a 6个月后用达英35至术后2年。结果显示A、B两组2年累积复发率分别为18.1%和3.1%，差异有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜术后先使用6个月的GnRH-a，再继续使用达英35至术后2年，在有效控制残留病灶，减少复发方面效果优于术后仅使用GnRH-a。Park等[10]追踪51例内异症术后患者，先使用GnRH-a 6个疗程，再继续口服避孕药。随访41.2个月，未见复发患者。Vercellini等[11]研究277例内异症术后患者也发现，术后加用避孕药，能明显降低复发率。

达英35的非避孕效果和药物安全性都得到循证医学的证实[12]，国内外文献均没有严重不良事件的报道。达英35用于内异症术后的治疗安全有保障。临床上多见的不良反应为阴道流血，体质量增加及恶心、呕吐等。对症处理，停药后可恢复，无需中断治疗。

低雌激素水平所致围绝经期症状，肝功异常在两组间的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但突破性出血，体质量增加的发生率B组高于A组(28.1%vs. 6.1%)，P<0.05。

达英35购买方便，价格适中，比其他治疗方法更便宜。对长期治疗的患者可能更有益。同时服用达英35也存在容易漏服,停药及中断治疗等不足。故加强随访及治疗中的宣教也很重要。本研究将GnRH-a与达英35联合应用于Ⅲ～Ⅳ期的内异症患者，有限的病例结果表明对预防重度内异症术后患者的复发确切有效。尤其适合无生育要求的重度内异症术后患者。

[1]何永珍，坑艳，许旭．促性腺激素释放激素激动剂联合反向添加疗法治疗子宫内膜异位症的临床疗效研究[J]．中国全科医学，2011，14(17)：1914-1916．

[2]石丽萍，许学岚，王春平，等．腹腔镜手术联合GnRH激动剂治疗重度子宫内膜异位症120例临床分析[J]．中国微创外科杂志，2010，10(7)：629-631．

[3]李华军，冷金花，郎景和，等．子宫内膜异位症保守性手术后复发的相关因素分析[J]．中华妇产科杂志，2005，40(1)：16-19．

[4]刘丹，张治宁，哈春芳，等．子宫内膜异位症相关性不孕患者腹腔镜术后生殖预后的影响因素分析[J]．实用妇产科杂志，2013，29(1)：52-55．

[5]高万露，汪小海．患者疼痛评分法的术前选择及术后疼痛评估的效果分析[J]．实用医学杂志，2013，29(23)：3892-3894．

[6]罗李莉，徐红．保守性手术后联合GnRH-a治疗子宫内膜异位症相关不孕有效性的系统评价[J]．现代妇产科进展，2013，22(3)：206-210．

[7]吕淑霞，许秀芹．诺雷德联合妈富隆口服对子宫内膜异位症术后复发的预防效果观察[J]．山东医药，2012，52(6)：38-39．

[8]王爱文，孟丽，肖茂翠，等．妈富隆联合丹莪妇康煎膏治疗子宫内膜异位症疗效观察[J]．现代中西医结合杂志，2012，21(14)：1520-1521．

[9]李雷，冷金花．口服避孕药治疗子宫内膜异位症疼痛的研究进展[J]．现代妇产科进展，2011，20(1)：61-63．

[10]Park HJ,Koo YA,Yoon BK,et al.Postoperative long-term maintenance therapy with oral contraceptives after gonadotropin-releasing hormone analog treatment in women with ovarian endometrioma[J].J Minim Invasive Gynecol,2009,16(16):34-39.

[11]Vercellini P,SomiglianaE,Daguati R,etal.Postoperative oral contraceptiveexposure and risk of endometrioma recurrence[J].Am J Obstet Gynecol,2008,198(5):e1-5.

[12]李晓燕，冷金花．子宫内膜异位症疼痛研究进展和治疗策略[J]．国际妇产科学杂志，2009，36(3)：225-227,237．

陈观美(1975-),副主任医师,本科,主要从事临床妇科研究。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.10.031

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