食管癌放疗后并发食管穿孔的临床治疗研究

杨军　王亚军

食管癌放疗后并发食管穿孔的临床治疗研究

杨军王亚军

目的 探究食管癌放疗后合并穿孔的特征与治疗方式。方法 选择2010年1月～2016年1月我院收治的30例放疗后食管穿孔者为研究对象，对其治疗效果进行回顾性分析。结果 24例患者治疗后病情稳定，3个月存活率为80.00%。结论 放射治疗剂量较大，肿瘤消退过快，非常容易发生穿孔，死亡率较高，使用保守与综合治疗法，可提升并发症治疗有效率。

食管癌；放疗；食道穿孔；治疗方式

食管穿孔是食管癌放疗过程中或放疗后严重的并发症，出现后患者的预后情况较差。有文献指出[1］，在食管癌穿孔者中，约有60%患者在3个月内死亡，80%患者在6个月内死亡。为了全面探究食管癌放疗后并发食管穿孔的有效临床治疗手段，结合实际情况，本文选择2010年1月～2016年1月我院收治的30例放疗后食管穿孔者为研究对象，全面探究食管穿孔引致原因，全面提升对于这种并发症的认识，同时探讨穿孔后治疗方法，目的在于延长患者生命同时提升其生活品质。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2010年1月～2016年1月我院收治的30例放疗后食管穿孔者为研究对象，经临床诊断与病理实验检查，患者确诊，符合卫计委最新颁布的关于食管穿孔临床诊断标准[2］。其中男患者18例，女患者12例。年龄为45.9～77.1岁，平均年龄为（59.4±1.2）岁。患者的临床病理分期为Ⅲ期者24例，Ⅳ期者6例。腺癌2例，鳞癌28例。食管上段6例，食管中段21例，食管下段3例。患者全部为放疗后合并食管穿孔。穿孔类型为：食管-气管瘘者17例，食管-纵膈穿孔者8例。食管-胸腔瘘者5例。

2　结果

完成治疗之后，对患者实施为期3个月的随访工作，24例患者病情稳定，在此其中有3例患者支架治疗失败后，实施鼻饲治疗，瘘口愈合，6例患者在治疗后1个月之内治疗失败，因继发性感染及大出血死亡，3个月存活率为80.00%。

3　讨论

3.1食管癌放疗穿孔原因分析

3.1.1肿瘤类型 食管癌从形态上分为蕈伞型、溃疡型、缩窄型、髓质型等，其中溃疡型、髓质型食管癌放疗后肿瘤消退，加上放射性损伤，较其它类型更容易引起穿孔。其它类型的食管癌，如果肿瘤细胞脱落快于正常组织的修复，也容易合并穿孔。此外，如果肿瘤本身血供丰富或者侵犯大血管，放疗时血管破裂引发大咯血，此时也容易合并穿孔。故在放疗前应评估患者是否有穿孔前征象：较大的龛影、扭曲、毛刺、周围软组织影、病灶过长等，该30例病例中溃疡型、髓质型共21例。

3.1.2放疗剂量过大 食管癌放疗剂量达66 GY以上可能增加穿孔风险，单次DT高于2.0 GY也容易合并穿孔。研究认为，增加放疗剂量不能提高食管癌的局控率[3］。故针对不同的个体选择适宜的单次分割剂量1.8～2.0 GY以及多野照射和超分割治疗，有条件的可开展适形放疗以及调强放疗，可提高靶区剂量，同时降低对周围正常组织的照射，我院目前已采用3DCRT放疗，总DT：60 Gy/30 Fx。在我院就诊的30例食管穿孔当中有2例系在外院放疗66 Gy/33 Fx。

3.1.3机械性损伤 在放疗中及放疗后，一些机械性操作，进硬食，过分膨胀也是引致食管穿孔的原因。例如食管癌放疗之后引致的食管狭窄，在对患者实施扩张术过程中，因为该位置解剖关系特殊，临近器官膜位置，左侧相邻主动脉下血管，右侧临近奇静脉，实施机械扩张，容易引发穿孔或大出血。此外，进食干硬大块食物、短期内胃镜检查也会增加穿孔风险。

3.1.4其它 在食管癌放疗发生穿孔的病例中，还有诸多原因扮演着重要角色，如放疗时同步化疗，放疗方式选择内照射等。

穿孔临床症状：（1）持续性背部疼痛与胸骨后疼痛为食管穿孔的典型征兆[4］。（2）咳嗽：为特异性吞咽咳嗽反射性症状，在排除会厌麻痹可能性后，通常在食管-气管瘘或者食管-支气管瘘情况下可出现。（3）发热：口腔中的细菌会经过瘘，在短时间内进入到纵膈或者经过支气管进入到肺部，进而引致程度不一的纵膈炎，肺部感染或者食管周围感染现象。通常呈现为弛张热型，白细胞数量上升，脉搏速率上升。（4）咯血：由于肿瘤本身血供丰富，以及食管无外膜层容易侵犯大血管，放疗时及放疗后可出现血管破裂引发大咯血。

3.2穿孔的治疗

3.2.1内支架置入术 这种方式简单易行，安全性高，能够全面封闭瘘口，同时解除或缓解了合并的食管狭窄，进而确保食管管腔通畅性。但值得说明的是，在置入支架之后，患者常感觉不适[5］，另外支架可能滑脱，进而造成再穿孔引致出血，死亡。在置入之后，患者可能会出现胸部疼痛、痰多等情况。经过抗生素治疗之后，并不会得到良好控制，出现这种情况的原因可能和置入支架型号不合适存在关联性。本研究中，15例均行内支架置入术，其中3例失败，成功率为80.00%。

3.2.2营养支持 肿瘤本身是一种消耗性疾病，加上食管穿孔患者不能进食，将导致患者营养状况每况愈下，故加强食管癌穿孔患者的营养支持十分重要。其主要手段包括鼻饲、胃造瘘、肠内营养。鼻饲是一种经济、有效的方法，操作简便，营养价值高，但患者容易发生误吸，且操作时存在一定危险性，我院采用在DSA下行导管导丝交换技术，置入鼻饲管，本研究中12例行鼻饲治疗，其中1例在置入鼻饲管出现大出血死亡，成功率91.66%.。胃造瘘操作方便，避免了对食道的刺激，安全性高，异物感较鼻饲管留置轻，但患者不容易接受，护理不方便[6］。

3.2.3静脉用药 静脉用药主要包括静脉营养支持、抗感染两方面。对于不能进食的患者，其营养全部从静脉补液获得[7］，已行鼻饲或者造瘘者，可根据情况减少补液量，但总体要求是提供人体必需的能量，维持水电解质平衡，必要时静脉滴注白蛋白、脂肪乳。食管癌穿孔部位存在不同的感染，临床上感染能否有效控制是治疗成败的关键[8］。

[1]王立章，俞方荣，杨晓锋，等. 食管癌放疗后复发内支架治疗的并发症分析[J］. 江苏医药，2014，40（9）：1083-1084.

[2]张开军. 食管癌放疗的临床应用研究[J］. 中国医药指南，2014，12（8）：4.

[3]夏明林，杨林. 食管癌术后局部复发患者TK1表达及同步放化疗对其影响的探讨[J］. 安徽医药，2015，19（7）：1346-1348.

[4]沈文斌，祝淑钗. 食管癌术后患者放化疗临床应用研究进展[J］.肿瘤防治研究，2015，42（6）：535-540.

[5]王秀艳，张岩. 复方天仙胶囊联合放疗治疗中晚期食管癌的临床研究[J］. 现代药物与临床，2015，30（3）：279-282.

[6]贺敏. 同步放化疗治疗食管癌术后纵隔淋巴结转移的疗效[J］. 中国肿瘤临床与康复，2016，23（4）：423-426.

[7]李彩萍，郭晋纲. 放射治疗引发食道急性穿孔一例报告[J］. 医学美学美容旬刊（中旬刊），2014（12）：701.

[8]刘春盛，崔琛，宋大辉，等. 老年早期食管癌患者放疗效果分析[J］. 河北医药，2014，36（18）：2768-2769.

C lin ical Treatm en t Study of Esophageal Per foration A fter Radiotherapy of Esophageal Carcinoma

YANG Jun WANG Yajun Oncology Department， Hai'an County Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hai'an Jiangsu 226600，China

Ob jective To explore the characteristics and treatment of esophageal carcinoma complicated with perforation after radiotherapy. Methods 30 cases of esophageal perforation treated in our hospital from January 2010 to January 2016 were selected as the study subjects， and the treatment was retrospectively analyzed. Results After treatment， 24 patients were in stable condition， and the survival rate was 80% in 3 months. Conclusion The radiation therapy dose is larger， tumor regression is too fast， it is very easy to perforation， mortality is high， the use of conservative and comprehensive treatment， can improve the ef ciency of the treatment of complications.

Esophageal carcinoma， Radiotherapy， Esophageal perforation，Treatment

R 735.1

A

1674-9308（2016）29-0086-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.29.050

江苏省海安县中医院肿瘤科，江苏 海安 226600

1.2方法

所有穿孔者应当严格禁食，实施抗感染治疗，在此同时补充好维生素及能量，加强营养支持治疗，保证水电解质平衡。另外根据患者实际情况，选择合适的治疗方式，主要手段包含静脉/肠内营养，鼻饲营养，放设支架与胃造瘘术等。