应用Ilizarov技术治疗GustiloⅢ型胫腓骨开放性粉碎性骨折

周立国　董长红　徐明亮　夏建军　彭树进　彭爱民

应用Ilizarov技术治疗GustiloⅢ型胫腓骨开放性粉碎性骨折

周立国1董长红1徐明亮1夏建军1彭树进1彭爱民2

目的 探讨应用Ilizarov技术治疗GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折的疗效。方法 回顾性分析2012年5月～2015年12月应用Ilizarov技术治疗的13例GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折患者临床资料，评价治疗效果。结果 13例病例早期彻底清创后应用Ilizarov技术复位固定骨折，5例通过二期手术缝合或游离植皮、转移皮瓣修复创面。6例因骨外露及感染清除后骨缺损，予以胫骨截骨行骨搬移术（包括2例双向截骨滑移），2例因血管损伤一期予肢体短缩，二期行胫腓骨截骨、肢体延长术，骨折愈合率100%。踝关节功能优良率84.6%（11/13）。膝关节功能优良率92.3%（12/13）。结论 应用Ilizarov技术分期治疗GustiloⅢ型胫腓骨严重开放性骨折安全可靠，具有较好的临床效果。

Ilizarov技术；GustiloⅢ型胫腓骨骨折；并发症

GustiloⅢ型胫腓骨严重开放性粉碎性骨折患者若早期处理不当，常出现皮肤坏死、骨外露、骨坏死、骨缺损、骨不连以及继发创伤性骨髓炎等并发症，给后期处理造成严重困难。我院在2012年5月～2015年12月收治的13例此类患者中早期应用Ilizarov技术治疗GustiloⅢ型胫腓骨严重开放性粉碎性骨折及其并发症，获得满意效果，现报告如下：

1　资料与方法

1.1临床资料

本组13例GustiloⅢ型胫腓骨严重开放性粉碎性骨折患者入院平均时间（3.6±1.2）小时。年龄18～73岁，平均（38.4±7.8）岁；男12例，女1例；左5例，右8例；致伤原因：车祸10例，挤压伤2例，耙齿耙伤1例；骨折伤口按照Gustilo分型：ⅢA型：4例，ⅢB型：7例，ⅢC型：2例；合并腓总神经缺损1例，合并股骨干骨折2例，合并足部皮肤撕脱1例。

1.2手术方法

1.2.1采用硬腰联合麻醉或全麻 仰卧位，彻底清创，清除挫伤污染筋膜、坏死肌肉、污染骨质以及游离骨块[1］。创口周围挫伤、撕裂的筋膜一并清除。

1.2.2外固定构型（器械选择：北京骨外固定技术研究所生产的Ilizarov环形支架）遵循骨外固定个性化原则[2］，无明显骨缺损以及后期出现骨外露机会较少，选择多段分组杆。有明显骨缺损以及创面坏死可能性大，后期容易出现骨外露以及感染机会较大的病例，选择通杆；需要肢体短缩病例，通杆长度依据健侧肢体选择。依据骨缺损长短，后期双向截骨滑移用四组圆环，单向截骨滑移使用三组圆环，为后期处理预留条件。

1.2.3操作方法 GustiloⅢ型开放性骨折，完成初步复位后克氏针固定，维持胫骨良好力线，套入环形支架，支架和小腿后侧之间垫治疗巾留出空隙，防止圆环卡压小腿后侧皮肤。按照Ilizarov技术穿针原则穿针[3］，分别通过胫骨两端平行关节面置植入交叉克氏针，通过螺纹半针多平面固定，增加稳定性。最后予以拉张器适当拉张克氏针。置针位置应当不影响后期皮瓣选取，不影响局部伤口缝合为原则[4］。

1.3术后处理

术后抬高患肢。每日钉道护理。术后应用抗生素，早期进行功能锻炼。截骨后创面予以完全敞开，每日换药。出现肌肉、筋膜等坏死情况尚需及时清创。无骨缺损病例，通过二次手术缝合减张口或通过植皮、皮瓣修复创面[5］。部分截骨滑移病例骨折断端会师后局部有软组织卡压，需手术清理。骨折线模糊不清或者牵拉成骨部分完全矿化，松开螺母正常负重行走无不适感时，拆除外固定支架。

2　结果

13例病例早期彻底清创后应用Ilizarov技术复位固定骨折，5例通过二期手术缝合或游离植皮、转移皮瓣修复创面。6例因骨外露及感染清除后骨缺损，予以胫骨截骨行骨搬移术（包括2例双向截骨滑移），2例因血管损伤一期予肢体短缩，二期行胫腓骨截骨、肢体延长术，2例钉道感染，通过换药控制。无断针发生。无慢性皮肤窦道形成。本组13例，均获随访，随访6～42个月，平均（15.4±6.2）个月。骨折愈合率100%。踝关节功能优良率84.6%（11/13）。膝关节功能优良率92.3%（12/13）。

3　讨论

GustiloⅢ型骨折可通过单边、组合外固定配合VSD等方法治疗部分骨折后期改用髓内钉及LISS钢板固定配合植骨治疗[6］。Ilizarov环形外固定技术为肢体中心型固定优于上述偏心型固定，采用多平面固定，增加固定稳定性，为术后早期下床负重提供基础，对于复杂的骨折，后期出现的骨外露，创面感染，骨髓炎等情况，可结合胫骨截骨，应用张力-应力法则，牵拉成骨，解决骨缺损以及部分软组织缺损[7］，无需更换固定方式，部分肢体血管床损伤严重，利用Ilizarov技术，可以做到短缩后固定[8］，通过修剪血管断端后直接吻合，避免移植健侧血管。待血管稳定后利用骨延长技术延长短缩肢体。

严重的肢体软组织损伤术中应用止血带后因缺血-再灌注导致下肢肿胀加剧以及全身性炎症反应[9］，GustiloⅢ型开放性骨折，软组织损伤较重，如术中无活动性出血且患者生命体征平稳状态下尽量不用止血带，以免加重软组织缺血损伤。一期切开减压很有必要，不仅可降低组织内压力，降低软组织坏死率，减张口同小腿前侧创面之间形成双头皮瓣，可通过缝合覆盖骨外露创面，降低二期截骨率。后期胫骨截骨滑移时，截骨处选择在软组织较好处，如果截骨处有软组织损伤，应当等待局部软组织愈合至少两周再进行，否则有皮肤坏死可能。

GustiloⅢ型胫腓骨开放性粉碎性骨折，常需几次手术才能解决问题，随着损害控制理念在创伤救治中的普及，一期使用Ilizarov技术固定，对骨折复位不做严格要求，仅需维持力线良好。避免追求解剖复位导致创伤加重，坏死面扩大，严重可能出现继发动脉栓塞，导致截肢。对于软组织条件较好部位的骨折，应用Ilizarov三维固定可调整技术，可闭合复位固定，尽量不切开或有限切开，配合经皮克氏针固定，腓骨骨折多采用髓内固定或不固定，起到保护骨折周围软组织目的。

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The Application of Ilizarov Technique in the Treatm ent of Gustilo Type III Open Comm inuted Fracture of Tibia and Fibula

ZHOU Liguo1DONG Changhong1XU Mingliang1XIA Jianjun1PENG Shujin1PENG Aimin21 Department of Orthopaedics， Renci Hospital of Xuzhou， Xuzhou Jiangsu 221004， China， 2 Bone External Fixation Research Institute of Beijing， Beijing 100039， China

Ob jective To investigate the therapeutic effect of Ilizarov technique in open fractures of tibia and f bula and its complications with GustiloⅢ type. Methods Clinial date of 13 severe open fracture of tibiaand f bula with type GustiloⅢ from May 2012 to December 2015 were analyzied with retrospective ways， and therapeutic effect was evaluated Results All of 13 cases patients

fracture reduction and fixation with Ilizarov technology in early stage after thorough debridement， and 5 cases patients were repaired wound with free skin graft and transfer fap，and 6 cases patients were taken osteotomy and bone transport because bone exposure and bone defect， and 2 cases patients were taken limb shortening in 1 stage and limb lengthening in 2 stage， and fracture healing rate was 100%， excellent rate of ankle joint was 84.6%（11/13）， excellent rate of ankle joint was 92.3%（12/13）. Conclusion Stage treatment on GustiloⅢtype fracture with Ilizarov technique is safety and reliably， and has good therapeutic ef ect.

Ilizarov technology， Gustilo type III fractures of the tibia and fbula， Complication

R 683

A

1674-9308（2016）29-0091-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.29.053

1 徐州仁慈医院骨科，江苏 徐州 221004；2 北京骨外固定研究所，北京 100039

徐明亮，E-mail: oppluto@163.com