主动脉夹层术后低氧血症早期实施俯卧位通气的护理体会

董晨艳　陈海燕

主动脉夹层术后低氧血症早期实施俯卧位通气的护理体会

董晨艳1陈海燕2

目的 探讨俯卧位通气在Stanford A型主动脉夹层术后低氧血症早期应用效果及护理要点。方法 对5例Stanford A型主动脉夹层术后低氧血症早期给予俯卧位通气及相关护理措施。结果 经俯卧位通气治疗后患者低氧血症明显改善，无并发症发生，顺利转出监护室（ICU）。结论 俯卧位通气及采取针对性的护理干预能改善患者低氧血症症状，促进患者康复。

主动脉夹层；低氧血症；俯卧位通气；护理

由于心脏病患者病情危重，手术时间较长，需采用低温、体外循环辅助，因此，术后出现低氧血症的几率较高。急性主动脉夹层术后低氧血症发生率高达50%左右，不仅增加术后呼吸机辅助时间和ICU停留时间，而且增加患者术后病死率。俯卧位通气可改善ARDS患者预后，降低病死率，但在主动脉夹层术后低氧血症应用报道较少，本研究对5例Stanford A型主动脉夹层术后6 h低氧血症的患者给予俯卧位通气治疗，通过严密监测和护理，取得了良好的疗效，现护理总结如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组5例为2014年7～12月Stanford A型主动脉夹层术后患者。其中男4例，女1例，平均年龄（52.1±2.6）岁。全部行升主动脉人工血管替换术加全主动脉弓替换术及降主动脉覆膜支架植入术，同时行主动脉根部人工血管和瓣膜替换术1例，同期行冠脉搭桥术2例。手术均采用正中切口，5例患者均在深低温停循环下行心脏直视手术。术后采用MAQUET SERVO-i V5.0呼吸机，压力控制通气，设置潮气量6～8 ml/kg，理想体重，呼气末正压（PEEP）5～10 cm H2O，维持气道峰压≤35 cm H2O。所有患者均经右颈内静脉置入7 F益心达中心静脉置管和经桡动脉置管和足背动脉置管，并连接压力换能器，行迈瑞Bene View T5心电监护仪监测心电、血氧饱和度（SPO2）、有创血压和中心静脉压力（CVP）等参数。根据血气分析结果，得出氧合指数（PaO2/ FiO2）。

1.2方法

我们对5例术后6 h严重低氧血症（PaO2/FiO2＜100 mm Hg）患者实施俯卧位通气，4 h更换体位1次，每天俯卧位3次，每次俯卧位时间持续4 h。终止俯卧位通气标准：心跳骤停，人工气道脱出或移位，收缩压下降超过30 mm Hg，心率减慢＜40次/min或突然出现严重心律失常。

1.2.1俯卧位实施前准备 （1）全面评估患者病情，包括原发病、意识状态、有无骨折，颜面部及全身皮肤等情况；监测血气分析，维持电解质及酸碱平衡，保证血流动力学稳定。（2）呼吸道管理：先吸净口鼻分泌物，后两人配合对气管内进行膨肺吸痰，严格无菌操作，保证一部位一吸痰管，吸痰同时注意观察患者生命体征及面色、口唇颜色、痰液性质等情况，吸痰前后均给予纯氧3 min和气囊压力监测，保持气囊压在25～30 cm H20（1 cm H20=0.098 kPa）。（3）管道管理：5例患者均给予鼻饲肠内营养液，于操作前0.5～1 h前停止鼻饲，翻身时缓慢抽出残余胃管内容物并闭胃管，防止返流和误吸；气管插管加以寸带固定，防止因口腔唾液或分泌物影响和意外牵拉脱管；查动、静脉置管、静脉留置针的贴膜是否牢固、清洁干燥，必要时更换；妥善固定种引流管（心包纵隔引流管、胸管、尿管等）、中心静脉管（血透置管及漂浮导管等）及动脉置管，分离不重要的输液管路。对引流管事先给予倾倒和（或）夹闭。松解约束带，去除电极片，使用血氧饱和度仪监测心率和血氧饱和度，并备新的电极片，决定翻身的方向，将所有的管道置于床的对侧（翻转一侧）。（4）物品准备：采用我科自制无菌手套做成的水袋和软垫，气垫床充气柔软。

1.2.2俯卧位后护理 （1）管道护理：心脏患者术后管路多，且常应用血管活性药物，管道的护理对维持患者生命体征稳定至关重要。翻身后立即查看各种管道有无脱落、打折、扭曲，开放各种引流管并妥善固定。本组有1例患者一路常规液体输液管与中心输液三通脱落，及时给予更换三通和输液器等处理后，无不良后果发生。（2）呼吸道护理：仰卧位时，受机械通气及镇静等因素的影响，患者呛咳减少，痰液无法顺利排出。翻转体位后，患者头部位较低且受重力作用，背侧肺部组织痰液及分泌物易于流出，伴随着时间的延长，5例患者均出现轻微呛咳，自口、鼻流出大量粘稠分泌物，呼吸机报警气道高压，给予及时吸引，并给予膨肺吸痰，自气管内吸出大量白色或黄色粘痰，痰量较仰卧位时明显增多。（3）血流动力学监测：俯卧位通气是一种特殊体位，对血流动力学是否有影响是必须要考虑的。但主动脉夹层患者何时可开始实施俯卧位通气，目前国内外尚鲜有报道。俯卧位后，及时给予换能器校零，密切监测患者生命体征、CVP等参数和心律的变化，结合CVP，调节液体输入速度，防止循环负荷过重和球结膜水肿的发生，维持AP（上肢收缩压）在100～120 mm Hg，定时监测血气，维持电解质及酸碱平衡。监护过程中发现，5例患者血压略有降低，暂未给予特殊处理，数分钟后回归到之前水平或略高5～15 mm Hg，而HR、CVP无明显变化，且无心律失常的发生，这跟相关报道［1］相一致。（4）镇静：受体位、时间及各种管道的影响，2例患者翻转后出现头部和手部躁动，给予沟通并改变头部方向及双上肢体位后，效果欠佳，遵医嘱加大镇静药物剂量后症状缓解。（5）肠内营养：患者胃残余量的大小与体位变换无关，因此体位变换不会影响患者肠内营养的实施。而研究中发现［2］，长时间使用镇静药可以导致胃残余量增加。受俯卧位后头部和上半身处于较低位置、腹腔内压增加的影响，且无法实施监测腹内压监测，考虑有误吸的风险，故期间暂停实施肠内营养液。虽然仰卧位前给予抽吸出胃内容物，但本组有1例患者，发现俯卧位后仍有少量营养液自口腔、鼻腔流出，给予及时吸引，加强气囊压监测，无并发症发生。（6）呼吸机监测：压力控制通气，患者的潮气量在俯卧位时会降低，导致分钟通气量下降和血CO2水平升高［3］。注意监测每分钟吸入潮气量和呼出潮气量的变化，适时调整压力参数，保证在合适的通气范围，并注意重新设置报警上下限，根据血气结果调整相关参数。

作者单位：1 河南科技大学第一附属医院心外ICU，河南 洛阳471000；2 河南科技大学护理学院，河南 洛阳 471000

1.2.3并发症预防 （1）眼部保护：头面部受压可导致静脉充血、淤血，致视觉器官的供养不足，进而引起眼球损伤［4］。范军民认为［5］，眼部静脉系统由视网膜中央静脉、涡静脉、睫状前静脉组成，胸部体位垫过硬可压迫胸腔，使胸内压上升，阻碍上腔静脉回流，致眼周静脉回流不畅，使房水出路受阻，眼内压升高，促使球结膜水肿发生。为避免上述等不良情况的发生，选择合适的安置体位、提供良好的支撑用物及精心护理尤为重要。本组5例患者头面部均给予自制无菌手套做成水袋，进而再做成水枕提供支撑保护，其中1例患者因俯卧位前已存在球结膜水肿，给予涂金霉素眼膏，预防感染，有效的避免了不良情况的发生。骆如香等［6］采用自制水袋预防眼部并发症，提示自制水袋在全麻下俯卧位脊柱手术中对头面部的保护作用优于传统马蹄形软垫，且价廉物美，安全有效。（2）预防神经损伤俯卧位头处于背伸侧屈时，头与背的角度扩大，是臂丛神经损伤原因之一［7］，给予患者保持肩关节功能位，双臂肘部弯曲放在头部两侧或身体两侧，1～2 h变换一次位置。俯卧位通气可能发生的神经损伤还包括眶上神经、面神经、腭神经，发生率非常低，临床工作中仍给予充分的关注，如肢体血液循环、皮肤色泽、皮温，有无活动受限、疼痛等。5例患者均无并发症发生。

2　结果

5例患者经俯卧位通气治疗后氧合指数自（115.6±5.3）mm Hg提高至（148.5±9.6）mm Hg，通过将呼吸机模式过渡到SIMV，间断减呼吸频率、PEEP等参数，所有患者均成功拔出气管插管，且无并发症出现，并顺利转出重症监护病房。

3　讨论

目前，俯卧位是治疗机械通气中顽固性低氧血症一种常用治疗措施，主要用于急性肺损伤、急性呼吸窘迫等。它通过增加功能残气量，改变膈肌的运动方式和位置，利于分泌物引流，改善了肺依赖区的通气血流灌注，减少了纵膈和心脏对肺的压迫，改变胸壁的顺应性来改善氧合，有降低严重低氧血症患者病死率的趋势，但在心外疾病主动脉夹层方面鲜有报道。Girdauskas［8］研究发现对于严重缺氧（PaO2/FiO2＜80 mm Hg）的急性主动脉夹层术后患者，使用间歇性仰卧位-俯卧位通气可改善患者呼吸情况，且俯卧位通气早期可通过肺内通气/血流的再分布，促进萎缩肺组织的复张，减少肺内分流，有效地改善肺内通气/血流比值，改善氧合，纠正低氧血症。

虽有研究报道［1］，术后Stanford A型主动脉夹层术后低氧血症早期实施俯卧位通气，对血流动力学无不良影响，但仍需大量样本做深入研究。考虑到心外术后患者病情危重，且受手术时间长、体外循环、血流动力学易发生变化、管道多等因素的影响，作为ICU护士，做好实施前评估、准备，如何安全翻转患者体位，对血流动力学、呼吸功能、并发症的预防监测和护理，仍是我们今后加强和总结经验的重点；且目前缺乏统一压疮器具及效果评价和特殊的翻身床，需要我们不断研究和创新。同时也要本着“以人为本”的整体护理，充分关注舒适护理，为患者提供贴心的关怀和照顾，从而提高俯卧位通气效果和整体护理质量。

［1］张宪芬，高文根，孟海英，等. 早期俯卧位通气在主动脉夹层术后低氧血症患者中的应用［J］. 中国医药科学，2015，5（7）：16-18.

［2］张晓春. 俯卧位通气病人护理新进展［J］. 护理研究，2014，28（4）：1281-1282.

［3］李玉凤. 急性呼吸窘迫综合征患者实施俯卧位通气的护理难点及对策［J］. 中华肺部疾病杂志（电子版），2010，3（6）：467-469.

［4］朱艳，丁宁，陆云. 全麻俯卧位手术患者眼保护的研究进展［J］.护理学杂志，2012，27（10）：95-97.

［5］范军民. 俯卧位手术时导致患者球结膜水肿的原因与预防［J］. 江苏医药，2010，36（17）：2104.

［6］骆如香，陈云超，李建梅，等. 自制水袋在全麻下俯卧位脊柱手术中对头面部保护的应用研究［J］. 护士进修杂志，2010，25（22）：2075-2076.

［7］王燕. 加强术中体位管理预防周围神经损伤［J］. 护理实践与研究，2011，8（7）：113-114.

［8］Girdauskas E，Kuntze T，Borger MA，et al. Acute respiratory dysfunction after surgery for acute type A aortic dissection［J］. Eur J Cardiothorac Surg.，2010，37（3）：691-696.

The Nursing Experience of the Early Implementing Prone Position Ventilation in Aortic Dissection Postoperative Hypoxemia

DONG Chenyan1CHEN Haiyan21 Cardiac Surgery ICU， The First Affiliated Hospital of He’nan University of Science and Technology，Luoyang He’nan 471000， China， 2 Nusing College， He’nan University of Science And Technology， Luoyang He’nan 471000， China

Objective Discusses prone position ventilation in Stanford type A aortic dissection early postoperative hypoxemia application effect and nursing key points. Methods 5 cases of early postoperative hypoxemia Stanford type A aortic dissection prone position ventilation and related nursing measures. Results After treatment with prone position ventilation patients obviously improved hypoxemia， no complications occurred，smooth roll-out care unit （ICU）. Conclusion Prone position ventilation and take corresponding nursing intervention can improve hypoxemia patients symptoms， promote patients recover.

Aortic dissection， Hypoxemia， Prone position ventilation，Nursing

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.19.159

R473

A

1674-9308（2016）19-0249-02