超声引导在颈内静脉置管术教学中应用的效果评价

王宁 张珍妮 吕建瑞

超声引导在颈内静脉置管术教学中应用的效果评价

王宁 张珍妮 吕建瑞

目的 探讨超声引导在颈内静脉置管术在临床实习医生临床教学中应用的效果。方法 选取麻醉科实习医师20例，随即平均分成实验组和对照组，实验组采取超声引导下颈内静脉置管术教学，对照组则采用传统解剖盲探颈内静脉置管术教学。结果 实验组与对照组穿刺总成功率分别是83%和40%，首次置管成功率分别为51%和25%，误入动脉的发生率分别是0%和27%，对教学的满意率为100%和50%，差异均具有统计学意义。结论 超声引导在麻醉科颈内静脉置管术临床教学中具有明显优势。

超声引导；颈内静脉置管术；临床教学

随着临床医学的日益发展，深静脉置管术在临床中的应用日渐广泛，术中深静脉置管以监测中心静脉压指导补液、危重患者深静脉置管以建立快速输血输液的有效安全通道，因此在麻醉手术室及重症监护室此项技术使用最为频繁，是麻醉科临床医生必须掌握的临床操作技能[1］。深静脉置管可以选择的穿刺途径有颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉，颈内静脉穿刺置管因其并发症少、穿刺成功率高而被更多的临床医生优选使用[2］。传统使用的解剖盲探深静脉置管法，主要依靠可见以及可触及的解剖标志定位，穿刺成功与否主要依赖于穿刺者的经验，对于初学者而言，穿刺成功几率较低，亦造成血肿、感染等多种并发症，较难掌握。近年来，随着超声可视化技术在麻醉科的推广使用，超声引导深静脉置管技术使得穿刺成功率大大提高，同时也减少了并发症的发生[3-4］。超声引导下静脉的位置及与体表解剖标志的关系可清晰的显现，定位准确，使得穿刺轻而易举。该方法在深静脉穿刺临床教学中也逐渐凸显出明显优势[5］。本研究通过比较超声引导和传统解剖盲探两种方法在麻醉科颈内静脉置管术临床教学中的效果，探讨超声引导颈内静脉置管术用于临床麻醉教学的优势与可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1～7月在我麻醉科进行轮转规培的住院实习医师共20例，均为应届毕业硕士研究生，均未接受过颈内静脉置管术的培训，按照随机数字表法随机分为对照组10例（男5例，女5例）和实验组10例（男4例，女6例），两组实习医生的性别构成无统计学差异。两组实习学生均由高年资医师授课，带教前进行统一备课。学生在临床操作前在教学秘书带领下进行2学时的理论知识复习，并观看颈内静脉置管术录像。颈内静脉置管术对象的选择为同期在我院行择期非头颈部手术患者200例（男108例，女92例），年龄18～55岁，体重指数19～27，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，排除心脏病、门脉高压、血气胸、凝血机制严重障碍、血管病变和颈部运动受限等患者。随机分到两组中，每个学生操作10例。两组患者在年龄、身高、体重及男女构成比上差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 颈内静脉置管方法

所有患者均采用右侧颈内静脉入路。实验组常规消毒皮肤，超声探头均匀涂抹耦合剂后套封无菌手套，置于胸锁乳突肌三角顶点，横切探查颈内静脉，观察其走形、管径大小、距离皮肤深浅，及其与颈总动脉的关系，穿刺引导线对准右颈内静脉中心点，穿刺针于探头中点进针，同时观察穿刺声影，确定进针位置，注射器边进针边负压回抽，见暗红色血液时停止进针，固定针干，置入引导钢丝至20 cm左右，退出穿刺针，扩皮针扩皮，沿引导钢丝置入深静脉导管，注射器回抽回血通畅，表示置管成功，以肝素盐水封管待用，缝针固定。对照组采用传统的体表解剖标志定位（在胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区域内的上部，先触及颈总动脉搏动，在动脉搏动的外侧0.5～1 cm为穿刺进针点），穿刺针体与皮肤约呈30°，针尖方向与动脉走向平行，直接指向尾端或胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘。注射器负压边回抽边进针，回抽有暗红色血液时停止进针，余操作同实验组，置入导丝和中心静脉导管。

1.3 观察指标

穿刺针于同一个穿刺点一进一退为一次穿刺。三次穿刺不成功则记录为穿刺失败，改由带教老师穿刺。分别记录两组穿刺总成功率、首次穿刺成功率及并发症（血胸、误穿动脉、血肿、气胸等）情况。培训结束后，对两组实习学生进行主观问卷调查，了解学生对两种教学方法的满意度。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0软件进行统计学处理，数据以（均数±标准差）表示。计数资料采用χ2检验，计量资料采用单因素方差分析，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颈内静脉置管成功情况

实验组穿刺置管成功83例，总成功率83%，对照组穿刺置管成功40例，总成功率40%，实验组穿刺总成功率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组首次置管成功51例，首次成功率51%，对照组首次置管成功25例，首次成功率25%，实验组首次成功率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 并发症情况

对照组有27例穿刺误入动脉，实验组0例穿刺误入动脉。 实验组误入动脉的例数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组均无血胸、气胸和神经损伤等并发症发生。

2.3 学生满意度情况

实验组学生对超声引导下颈内静脉置管术教学的满意率为100%，对照组学生对传统盲探颈内静脉置管术教学的满意率为50%，实验组的满意率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

深静脉置管术是麻醉科临床医生必须掌握的基本技能之一，在以往没有超声等可视化技术的情况下，由于解剖的个体差异性，盲探穿刺具有一定的风险，麻醉实习医生在临床实习中一直将其视为学习的难点，临床带教老师在示教中也有一定的心理压力，尤其在困难穿刺（如小儿、肥胖、凝血功能障碍、严重低血压、不能平卧者等）[6］。近年来，随着可视化技术在医学领域的推广应用，超声引导深静脉置管可以直观明了地观察穿刺针在体内甚至血管内的走向，定位准确，在有效提高穿刺成功率的同时减少了并发症的发生[7-8］。超声引导下的深静脉穿刺使穿刺操作变得简单、更易于掌握，实习学生操作时，示教老师可以实时指导学生进针定位、方向、角度及深度，随时调整，可控性强，成功率高，师生双方心理压力均得到缓解，学生的操作信心也得到加强。在本教学研究中，超声引导颈内静脉置管的教学方法让实习医生对颈内静脉的解剖结构及与体表标记有了直观和深入的了解，学生操作成功率高，并发症少，学习信心加强，对教学的满意度高，因此，采用超声引导进行深静脉穿刺临床教学，更具有优势，是提高麻醉专业临床教学的好方法。

[1]胡秀琴. 围手术期应用中心静脉导管置入术并发症的预防及护理[J］. 中外医学研究，2013，11（27）：75-76.

[2]柳高，李丹，马艳，等. 老年患者不同中心静脉置管方式血栓并发症比较[J］. 解放军医学院学报，2016，37（1）：56-58.

[3]张富岚，周静. 超声引导对经颈内静脉穿刺中心静脉置管成功率的影响[J］. 临床麻醉学杂志，2013，29（5）：514-515.

[4]黄雪敏，李大亮. 超声引导下中心静脉穿刺置管术的研究进展[J］.中国医药导报，2016，13（17）：36-40.

[5]罗艳霞，郑俊奕，马武华. 超声技术用于颈内静脉置管术教学的探讨[J］. 中国中医药现代远程教育，2012，10（2）：101-102.

[6]Guilbert AS，Xavier L，Ammouche C，et al. Ultrasound- Guided Supraclavicular Catheterization of the Subclavian Vein in Pediatric and Neonatal ICU: A Feasibility Study[J］. Pediatr Crit Care Med.，2013，14（4）：351-355.

[7]李东海，程芳，朱超逸，等. 超声引导改良外周静脉导入中心静脉置管术临床应用经验[J］. 现代生物医学进展，2015，15（2）：298-301.

[8]卢正华，张继国，于晶晶，等. 超声定位下颈内静脉穿刺置管术应用[J］. 吉林医学， 2016，37（2）：342-343.

Evaluation of the Application of Ultrasound Guidance in the Teaching of Internal Jugular Vein Catheterization

WANG Ning ZHANG Zhenni LV Jianrui Department of Anesthesiology，The Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University， Xi’an Shanxi 710004， China

Objective To evaluate the teaching effectiveness of ultrasound-guided internal jugular veincatheterization in anesthesiology department clinical teaching. Methods 20 interns in anesthesiology department were divided into experimental group and control group randomly. Teaching of ultrasound- guided internal jugular veincatheterization was used in experimental group， and teaching of traditional of internal jugular veincatheterization by blind exploring was used in control group. Results In experimental group and control group， the total success rates were 83% and 40%， the success rates for the first injection were 51% and 25%，the occurrence rate of mistakable inserting artery were 0% and 27%， the satisfaction rates for teaching were 100% and 50%， all differences had statistical significance. Conclusion Teaching of ultrasound- guided internal jugular veincatheterization has obvious advantage in anesthesiology department clinical teaching.

Ultrasound- guided， Internal jugular veincatheterization，Clinical teaching

G642

A

1674-9308（2016）26-0027-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.26.015

西安交通大学第二附属医院麻醉科，陕西 西安 710004

吕建瑞，E-mail：ljr2011@139.com