糖尿病周围神经炎研究进展

何　威　杨　洁

（1　泉州医学高等专科学校临床系，泉州　362000；2 泉州医学高等专科学校医务室，泉州　362000）

糖尿病周围神经炎研究进展

何威1杨洁2

（1泉州医学高等专科学校临床系，泉州362000；2 泉州医学高等专科学校医务室，泉州362000）

随着人们生活水平的提高，糖尿病（DM）呈现逐年上升趋势，继肿瘤和心脑血管病之后，成为世界第三大疾病。糖尿病周围神经炎（DPN）是DM所致神经病变中最常见的一种［1］，也是主要致残因素之一。糖尿病周围神经炎（DPN）两侧对称，一般下肢比上肢重，并以感觉障碍突出，运动障碍相对较轻，严重者可出现足趾、手指无力甚至肌肉萎缩。检查常发现袜套、手套样感觉障碍，有下肢腱反射减退或消失。临床表现以凉、麻、痛、痿四大主症为特点。由于本病起病隐匿，进程缓慢，给治疗造成一定困难。近年来，中医药在控制症状、改善客观指标和远期疗效方面都显示了一定优势。

糖尿病；糖尿病周围神经炎；综述

1　现代医学对糖尿病周围神经炎的认识

1.1现代医学对DPN发病机理的认识 糖尿病（DM）神经病变的发病机理比较复杂。近年来大量的试验和临床研究表明，血管学说即神经缺血和糖毒学说即代谢异常，在糖尿病神经病变的发病过程中具有重要的作用。

1.1.1代谢异常 ①神经细胞内肌醇减少和Na+—K+～ATP酶活性降低。在正常情况下，外周神经组织中肌醇浓度比血肌醇浓度高90～100倍，是因为葡萄糖的结构和肌醇结构非常相似，当高血糖时，葡萄糖竞争性抑制神经组织摄取肌醇，致使神经细胞内的肌醇减少、耗竭。肌醇是构成肌醇磷脂的主要成分，后者是一种重要的信息传递者。肌醇的减少改变了Na+/K+—ATP酶的活性，致神经能量代谢失常、轴突变性、传导速度变慢。②糖代谢旁路 （多元醇通路）活性增强:当患者血糖升高时，激活了葡萄糖的多元醇通路，醛糖还原酶的活性同时增高。而山梨醇脱氢酶的活性反而降低，致使山梨醇在细胞内大量的积聚，使细胞内渗透压明显升高，致神经细胞肿胀、坏死和神经纤维脱髓鞘。③非酶促蛋白糖化作用:高浓度的葡萄糖可使神经组织内蛋白质发生糖基化，引起轴突的逆行运输出现障碍，干扰了神经细胞蛋白质合成，由此导致轴突变性、萎缩，最终致神经细胞结构和功能改变，神经传导障碍。④脂质代谢异常:糖尿病患者由于糖代谢紊乱，必然影响到脂质正常代谢。神经组织内雪旺氏细胞脂质代谢障碍，可致神经髓鞘的病理改变，造成神经节段的脱髓鞘［2］。

1.1.2糖尿病神经缺血 最近的研究中发现，实验性糖尿病大鼠1周后的神经血流量减少约40%，4个月后神经组织内血流量和氧含量均减少，同时神经血管阻力增加．从病理形态上可见到小动脉和毛细血管的内皮细胞增生，玻璃样变性，内膜增厚，基底膜明显增厚和毛细血管通透性增加等。这些表明，神经缺血是导致糖尿病神经病变的一个重要因素［3］。

1.1.3其它遗传因素、高血脂症、高血压病、吸烟、饮酒和肥胖、年龄等均可以影响和加重高糖状态下所致的神经损伤。DPN的发病是多因素共同作用结果，至于哪一个是始动因素，目前还没有定论。代谢异常和神经缺血均起着重要的作用，两者之间又相互影响，相互作用。

1.2现代医学对糖尿病周围神经炎治疗的进展针对糖尿病末梢神经炎特有发病机制和临床表现，现代医学对本病的处理原则是:①病因治疗；②改善微循环；③营养神经；④改善疼痛症状等。

1.2.1基础治疗 控制血糖 高血糖是糖尿病各种慢性并发症的致病基础，及时纠正高血糖是治疗各种并发症的根本和前提。根据患者病情，可采用口服降糖药治疗或皮下注射胰岛素治疗。

1.2.2病因治疗 原酶抑制剂临床疗效不理想，仅能一定程度地改善神经电生理异常及缓解症状，且目前尚在试用阶段。

1.2.3改善微循环 血管扩张剂是基于血管病变学说治疗糖尿病性神经病变，尤其在治疗多发性神经病变的疼痛及麻木等症状，对促进溃疡愈合等方面有一定的疗效:前列腺素 （PGEI），具有使末梢血管扩张，增加血流量和抑制血小板聚集等作用，一般静脉点滴，2～4周为1疗程；有关蝮蛇抗栓酶［6］的研究认为:蝮蛇抗栓酶是通过降低血液粘稠度，从而改善高凝状态，且改善微循环，恢复糖尿病患者微循环病变所造成的神经损害及小动脉硬化性缺血所致的神经损害。蝮蛇抗栓酶的降脂作用，可改善脂代谢障碍，恢复脂代谢异常导致的末梢神经损害。蝮蛇抗栓酶的降脂作用能使小动脉硬化减轻，恢复小动脉导致缺血所引起的神经损害。张福明等将38例2型糖尿病周围神经病变者随机分为两组，用蝮蛇抗栓酶治疗，皮试阴性后治疗。治疗组有效率为96.4%，对照组为60.0%。

1.2.4神经营养 神经营养剂包括B族维生素如B1、B6、B12等；肌醇，根据高血糖时多元醇通路活性增高，神经细胞内肌醇耗竭的原理，用于治疗糖尿病性神经病变。一般用量为2 g/d；神经节苷脂，可加速轴索生长，能激活Na+-K+-ATP酶，提高神经传导速度，从而改善部分糖尿病性神经病变症状。甲钴胺 （商品名称弥可保，Methycobal）是一种活性维生素B12制剂，在甲基转移的过程中起辅酶作用，能参与卵磷脂和乙酰胆碱的生物合成，前者是髓鞘的重要组成成分，后者则是一种重要的神经递质。补充甲钴胺有利于糖尿病神经病变损伤的神经修复。上海多中心临床研究协作组对上海6家医院的124例糖尿病神经病变者以甲钴胺治疗12周，运动和感觉神经传导速度已明显提高；振动觉阈值在治疗12周时明显下降［4］。田力等［5］用弥可保治疗有四肢自发性疼痛或感觉障碍的糖尿病神经病变患者60例，结果，12周后肢体疼痛改善率为85.5%，麻木改善率为87.9%，感觉减退改善率为91.4%。

1.2.5改善疼痛症状 糖尿病周围性神经病变以下肢疼痛多见，外用山莨菪碱乳膏能使局部血液循环改善，并可能通过增加神经的血液供应，改善局部代谢而缓解糖尿病性肢痛症状。刘善达等用自制的0.2%山莨菪碱乳膏，外擦痛肢，结果外用山莨菪碱乳膏后，痛肢的局部血流速度增快，使血流阻抗指数下降，血管内径增宽［7］。高压氧［8］治疗糖尿病神经病变，患者神经内膜氧分压及血流均下降，神经内膜的磷酸肌酸及乳酸浓度增高，神经氧供受限。糖尿病患者糖化血红蛋白增多，血氧亲和力加强，而解离度降低，造成末梢组织缺氧。使组织长期处于低氧代谢状态，容易发生末梢神经炎。高压氧下机体组织的氧供充足，ATP生成增多，氧的弥散范围加大，从而有效地改善闭塞或栓塞血管远端组织的缺氧状态，促进毛细血管的开放和功能的恢复，减轻组织水肿，使缺氧性神经炎所致的疼痛缓解。徐景品等对糖尿病痛性神经病变34例，予高压氧治疗，结果高压氧治疗2～7天内34例症状开始减轻；有23例表浅型疼痛者在高压氧治疗8～15天症状基本消失；有11例深部疼痛和肌肉疼痛型患者在15～21天内症状基本消失。28例体征明显恢复，占82%；6例体征基本恢复，占18%。

以上为糖尿病末梢神经炎西医方面的治疗，可以看出，主要治疗方法是，加强血管紧张素-转化酶抑制剂的作用，能抑制促血管生成素-2的产生，降低周围血管阻力，以增加神经血流，改变神经传导速度。同时用神经营养剂，促细胞内核酸、蛋白、脂质形成，来修复受损神经组织，促髓鞘形成和轴突再生。但以上两类药对恢复患者神经传导速度有一定作用，对改善肢体麻木、疼痛等症状疗效欠佳［9］。

2　祖国医学对糖尿病末梢神经炎的认识

2.1祖国医学对糖尿病末梢神经炎病因病机的认识 糖尿病中医多将其归为消渴的范畴，糖尿病末梢神经炎作为糖尿病的并发症，在传统医学中并无确切的病名。根据其临床表现，中医学多将其归为“消渴”、“痹证（血痹）”，和“痿证”的范畴。《丹溪心法》曰:“热浮于下，肾虚受之，腰腿枯细骨节酸疼”。《续名医类案》曰:“足膝萎弱。寸步艰难”。糖尿病“消渴”病机为消渴日久，气阴两虚，气虚血滞；阴虚燥热，热灼津液，血凝成瘀；脾虚不运，痰湿内生，痰瘀阻于脉络，气血不能达于四肢。肌肉筋脉失养，出现肢体疼痛，麻木不仁。因此，本病是本虚-气虚、阴虚、气阴两虚为主；标实-痰瘀阻络，因虚致实，本虚标实。

2.2祖国医学在DPN治疗上的进展 针对其病因病机，中医提出DPN的治疗应以滋阴益气为主，活血化瘀通络为佐之原则。

2.2.1活血化瘀 实验证实，活血化瘀的中药具有显著的抗凝、溶栓、强心、扩血管、降低血小板聚集率及纤维蛋白原，能改善微循环和血液流变性，并能一定程度软化血管，增加血管通透性等［10］。有助于减轻或消除血管内皮细胞、神经细胞的充血水肿以及玻璃样变性，改善血供及神经传导功能。瘀阻脉络是标，活血化瘀通络法是其治疗关键。颜芬等［11］用活血化瘀法治疗，结果总有效率治疗组优于对照组。陈景远等［12］运用活血化瘀法治疗本病，结果治疗组临床总有效率及神经传导速度改变，均优于对照组。侯荣惠等［13］研究灯盏细辛注射液对本病血脂与血液流变学改变的影响，治疗组治疗后全血黏度、纤维蛋白原、血球压积、低密度脂蛋白、三酰甘油、胆固醇均降低，治疗组优于对照组。王碧波［14］用活血通络法治疗本病:所有病例均在血糖达标基础上，以中药基础方:桃仁、红花、川芎、白芍、当归、桂枝、细辛、地龙、防风、木香、甘草、蜈蚣。随症加减，总有效率96.05%，疗效显著。

2.2.2滋阴化浊通络 有认为DPN为阴虚燥热，治疗上滋阴清热，化浊通络。欧阳坤根［15］采用知柏地黄丸加减治疗30例DPN临床观察，治疗组 （30例）疗效优于对照组（30例）。刘金平［16］采用大补阴丸加减治疗47例DPN，他认为DPN为阴津亏损，燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标，用大补阴丸治疗取得较好疗效。

2.2.3滋阴益气活血 消渴日久，气阴两虚，致血运不畅，瘀阻脉络，以益气滋阴活血法治疗此病。鲁恒心［17］用养阴益气除痹汤，治疗组63例，对照组62例用B族维生素，治疗组疗效优于对照组。于藜［18］用益气养阴汤治疗50例，有效率96%。王金丽［19］采用益气养阴，活血化瘀，通络止痛法治疗38例疗效满意。李亚文［20］以益气活血汤加虫类药治疗本病，结果，治疗组在临床综合疗效，血流变学指标改善方面，明显优于对照组，且无明显不良反应。卢亚娟［21］以自拟益气化瘀汤治疗本病，治疗组采用自拟益气化瘀汤剂，对照组采用B族维生素疗法。结果，治疗组在改善临床症状、降低血脂和血液流变学指标方面疗效明显。临床上常用的活血化瘀中药有赤芍、牡丹皮、桃仁、红花等。

2.2.4活血化瘀 益气养阴 消渴日久必然本元大伤，气虚则运血无力，阴虚则血行艰涩，久病入络，久虚入络之血瘀证候。邓建华［22］采用以丹红注射液联合参麦注射液静点治疗组，并设对照组。结果治疗组疗效明显优于对照组。刘超［23］在西药降糖治疗的基础上，运用中药加味黄芪桂枝五物汤治疗DPN30例，取得了较好疗效。刘海燕［24］二枝汤治疗87例DPN，认为DPN气虚血瘀所致，以桂枝和桑枝二味为主药治疗本病，以温阳化气、活血通络为治则，取得较满意疗效。王又新［25］益气活血汤治疗40例DPN，治疗组40例，疗效优于对照组。何斌［26］黄芪桂枝五物汤加减治疗48例DPN，络脉瘀阻，气血两虚，属“营气虚，则不仁”之血痹症。治宜益气温经，畅营血，和络通痹，症状获得一定的改善。高靖等［27］益气养阴活血通络法治疗60例糖尿病周围神经炎临床观察治疗组30例和对照组30例，治疗组效果优于对照组。邹葆珠［28］观察益气活血通络法治疗糖尿病周围神经炎84例糖尿病周围神经炎患者，观察组患者44例，对照组患者40例。两组患者分另采取益气活血通络法治疗和常规基础治疗，比较其临床治疗效果。结果益气活血通络法对于因糖尿病引发的周围神经炎疾病具有良好的临床疗效，可有效改善患者生存质量，具有较高的临床应用价值。刘帮慧［29］临床试验证明中西医结合疗法治疗气阴两虚型糖尿病末梢神经炎，不仅感觉、运动神经传导速度改善，而且血脂及血流变学改善，均明显优于单纯西医治疗。林榕［30］在控制血糖基础上以补阳还五汤化裁，在症状疗效、症状积分、神经电生理变化，改变明显。用补阳还五汤加减治疗此病的还有梁镇宏［31］、刘丰等［32］、高学清等［33］、郭丽娟等［34］、刘婉丽［35］、刘秋娈［36］、李献航［37］、王锁欣［38］、张虹［39］。

2.2.5滋肾通络活血 有认为本病发病机制的代谢异常方面，中医补肾的方药能够促进胰腺再生及分泌功能，从而增加组织对胰岛素的敏感性，促进组织对葡萄糖的利用，降低血糖，调节脂的代谢。张李红［40］温阳补肾活血法治疗DPN57例，以金贵肾气丸为基础方随症加减，有效率84.38%。曾昭武［41］用活血通络，调和阴阳，益气养精，补益肝肾治疗DPN59例，疗效明显。范钦平［42］补肾活血法治疗DPN32例，疗效较好。汪文娟［43-44］加味蛭萸汤由水蛭、山萸肉、黄芪、黄连、地骨皮、全蝎、蜈蚣等补肾活血，化瘀通络法治疗DPN，效果较好。张晓晨等［45-46］以链脲佐菌素制造大鼠糖尿病周围神经炎模型，在蛭萸颗粒作用下，结果:蛭萸颗粒可增加DPN大鼠坐骨神经中肌醇含量，能提高Na+-K+-ATP酶活性，使坐骨神经、胰腺细胞的超微结构改善，蛭萸颗粒对DPN症状的改善有意义。水瑞英等［47］活血补肾汤治疗DPN30例，优于西药常规治疗对照组28例。

2.2.6中药含醛糖还原酶抑制剂（ARI）的应用 有研究发现甘草、丹参、黄芪、龙胆黄、葛根素、黄芩苷等对醛糖还原酶 （AR）有明显的抑制作用。日本学者也发现甘草、桂皮、芍药、苍术，在体外能够抑制AR。一些具有蛋白同化作用的中药如人参、牛膝、灵芝、枸杞子、淫羊藿等，在循环改善的前提下，能使损伤的神经细胞再生或修复。川芎嗪［48］能扩张微血管，改善微循环；溶解纤维蛋白原，降低血液粘度，能改善血流动力学各项指标；且可抑制醛糖还原酶的活性及抗氧化作用。翁孝刚等用大剂量的川芎嗪静滴来治疗糖尿病多发性末梢神经病变105例，结果治疗组明显优于对照组。吉田途男［49］用八味丸治疗本病，见到有明显下肢末梢神经传导速度好转，认为本方有改善脂质代谢和阻断醛糖还原酶的作用。

2.2.7其他 刺五加［50］亦具有扩张血管、改善心脑肾胰的血流量、疏通微循环，还能调节免疫、抗应激、抗炎、促进和提高核糖核酸，能促进蛋白质的合成，修复受损伤的组织，从而清除羟基自由基和超氧阴离子，提高人体超氧歧化酶水平，促进神经病变的修复。吴安瑜等用刺五加对112例糖尿病神经病变患者分两组进行观察，总有效率，治疗组为93.94%，对照组为58.33%。人参、当归、何首乌，六味地黄丸等中药能延缓衰老，也能延缓神经系统的变性。

2.3中医外用药治疗糖尿病周围神经炎研究进展 王文英等［51］用加味桃红四物汤熏洗DPN患者46例，利用温而不燥之中药，改善局部组织血液循环，促进组织新陈代谢，改善神经组织营养，疗效优于用B族维生素对照组。呼永河等［52］用中药煎液纱布湿浸后微波12 W照射20分钟，疗效明显优于西药赛莱乐组。范中农等［9］利用血府逐瘀汤加减治疗37例DPN患者疗效优于38例西药甲钴胺、福辛普利钠对照组。黎俐［53］用中药外洗46例，利用中药益气养血活血，温经祛湿通络，疗效优于46例用弥尔保对照组。纪岳军等［54］用中药熏洗，用养血通络，活血化瘀法治疗DPN，疗效优于用B族维生素对照组。周晖等［55］中药熏洗配合治疗DPN56例疗效较好。

2.4中药内服兼外洗治疗糖尿病周围神经炎研究进展卜志松［56］运用中药辨证内服兼中药温经活络方外洗法

Research Progress on Diabetic Peripheral Neuropathy

HE Wei1，YANG Jie2
（1.Clinical Department，Quanzhou Medical College，Fujian Province，Quanzhou 362000，China；2.Medical Affair Office，Quanzhou Medical College，Fujian Province，Quanzhou 362000，China）

With the improvement of people's living standard，the diabetes mellitus（DM）showed a trend of rising year by year，following the tumor and cardio-cerebrovascular disease，it became the world's third largest disease.Diabetic peripheral neuropathy（DPN）is one of the most common neuropathys caused by the DM，and is also one of the major disability factors.DPN has bilateral symmetry，generally the lower limbs are more serious than the upper body，and the feeling obstacle is outstanding，movement disorders are relatively mild，severe cases can appear toes，fingers weakness or muscle atrophy.Checks often finds socks and gloves sensory disorder，and has lower limb tendon reflex drops or disappear.Cool，hemp，pain and impotent are four primary symptoms.Due to the hidden onset of the disease and slow，it brought certain difficulties for treatment.In recent years，Chinese traditional medicine showed certain advantages on controlling the symptoms，improving the objective index and the long-term curative effect.

diabetes mellitus；diabetic peripheral neuropathy；review

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.13.066

1672-2779（2016）-13-0149-04