CBL联合PBL教学法在化脓性脊柱炎临床带教中的应用

张顺聪　李永贤　莫　凌　杨志东　粱　德*　郭丹青　冯蓬勃　莫国业　李大星　李永巍　唐永超

（1　广州中医药大学第一临床医学院，广州　510405；2　广州中医药大学第一附属医院脊柱骨科，广州　510407）



CBL联合PBL教学法在化脓性脊柱炎临床带教中的应用

张顺聪1、2李永贤1莫凌2杨志东2粱德2*郭丹青2冯蓬勃1莫国业1李大星1李永巍1唐永超2

（1广州中医药大学第一临床医学院，广州510405；2广州中医药大学第一附属医院脊柱骨科，广州510407）

摘要：化脓性脊柱炎是医学生在脊柱专科临床学习中的难点内容，需要掌握的知识繁多、复杂。传统的讲授教学法存在教师为主体、强调知识灌输、学生的主动性和积极性低等不足，导致学生自主学习意识差、综合利用知识能力不足等问题。为了克服传统教学的缺点，将案例教学法( CBL)联合以问题为基础的教学法( PBL)应用于化脓性脊柱炎的临床实习带教中，可使实习生在脊柱骨科临床实习中深刻地掌握化脓性脊柱炎的各种关键知识。

关键词：化脓性脊柱炎；临床教学；CBL；PBL；联合

化脓性脊柱炎是一种较少见的疾患，症状不典型又不具有特异性，早期诊断较难，所以是脊柱临床带教中的难点。再有，化脓性脊柱炎患者一旦被误诊漏诊，可造成脊髓受压神经根痛甚至截瘫等严重后果，所以是医学生在脊柱专科临床实习过程中必须熟悉掌握的重点内容。而传统的讲授教学法为一味的知识灌输，存在手段单一，过程枯燥，与临床脱节等不足，易造成学生自主学习意识差、综合利用知识能力不足等问题。而以病例为基础的教学（Case-based learning，CBL）联合以问题为基础的教学（Problem-based Learning，PBL），可使实习生系统掌握化脓性脊柱炎的病因、临床表现、实验室检查以及影像学特点等重要知识，有利于早期初步诊断该疾病。通过将CBL联合PBL教学法运用到化脓性脊柱炎的临床带教后，实习生普遍反映对该难点内容的学习和理解更为清晰和深刻，较好的提高了临床实践能力。故本文就CBL联合PBL教学法在化脓性脊柱炎临床带教中的应用进行初步的探讨。

1　CBL与PBL教学模式的特点

PBL（Problem-Based Learning）是一种以问题为基础，以学生为学习主体和教学中心，以病人为临床问题来引导学生自学和讨论的学习方式。她是由美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创的，也是目前国际上较为流行的一种教学方法[1]。PBL教学法的精髓在于发挥问题对于学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。

在PBL教学法中，教师需根据教学内容及临床实际设计典型病例和问题，而学生则通过自学、查找资料和组内讨论做出诊断并给出治疗方案。PBL独特的教学组织形式、教学过程和教学方法，构建了一种不同于传统医学教育的新模式。这一教学模式近几年被引入到国内医学教育工作中[2]。PBL教学法能够有效的培养学生主动学习、分析和解决问题的能力，同时也提高了学生独立思考和逻辑思维能力。

CBL ( case－based learning)即以案例为基础的学习，是在高等医学教学中提出的一种新型的教学模式，美国神经病学教授Barrows于1969年首创将案例教学法引入医学教学领域[3]。其核心和精髓是小组讨论式教学，以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导。CBL起源于PBL，CBL教学是由教师提出典型案例，学生通过对临床案例的分析、讨论、整理过程，来发现问题并进行学习[4]，CBL教学法能提高学生学习的主动性和临床病例分析能力以及解决问题的能力。

这两种教学方法各有特点，两者都强调以学生为主体，但亦有明显区别。PBL注重解决问题的方法，但学生学习不系统，不完整，缺乏对疾病的临床实战能力；CBL教学法能较好地培养学生解决实际问题的能力，但需要学生预先学习基本理论，查阅相关资料[5]。因此，PBL联合CBL的教学法使学生将掌握的理论知识应用到临床实际工作中，培养了实习生的分析和解决问题能力，发展了医学思维，同时提高了化脓性脊柱炎临床带教的教学效果。

CBL与PBL两中教学方法在教学过程中是密不可分的。CBL教学方法联系临床实际案例，提高临床实践能力，同时容易调动学生的学习兴趣，是教学的基础。而在CBL的每个环节，贯穿着PBL的教学方法，通过对临床病例的病史、症状、体征、发病原因、诊断、治疗等各个环节“提出问题，分析问题，解决问题”，切实提高对化脓性脊柱炎临床带教的教学效果。

2　CBL联合PBL的综合教学模式在化脓性脊柱炎临床带教中的应用

2.1病例选取、提出问题CBL强调根据教学内容选择典型的案例，由于化脓性脊柱炎在脊柱专科带教中属于难点内容，带教师在教学过程中要根据学生的具体情况，选择一些恰当和适度的教学案例，否则会出现“欲速则不达”的情况[6]。案例过于复杂，超出学生的知识范畴，学生无从下手而失去学习信心，必然影响教学进程；案例过于简单，难以激发学生的学习兴趣，影响教学效果。所以指导老师需要根据教学大纲选取典型的化脓性脊柱炎案例，遵循循序渐进，先浅后深的案例教学模式逐步过渡。

PBL则强调根据教学内容的重点和难点提出问题。对于化脓性脊柱炎的临床教学，问题包括两个层次[7]：第一层应该根据相关教学内容创设的一个大的问题，这个层次的问题涉及较多化脓性脊柱炎的基础临床知识，包括化脓性脊柱炎的病因病理、流行病学、临床症状特点、实验室检查情况以及影像学变化等，并在一般的教科书中可找到相应的解释或部分答案；第二层针对第一层问题进行细化和质疑，即在第一层次基础上提出更为具体或更为开放的问题，例如化脓性脊柱炎的诊断标准、鉴别诊断、检查方法和治疗手段等，这些问题一般需要通过查阅相关文献，综合分析整理后才能给出恰当答案。

2.2确定教学目标、查阅病历相关资料对于化脓性脊柱炎这个难点内容，医学生在脊柱专科实习中首要是掌握该疾病的病因病理、临床特征以及相关的检查方法以达到能初步诊断。而学生通过获知化脓性脊柱炎案例及问题后，主动分析案例中的知识点，找出不理解的医学术语，通过课本、图书馆或网络查找相关资料，然后进行分小组学习，组内开展适当的讨论，从而掌握化脓性脊柱炎的内容及重点。

2.3临床实践、讨论与总结在脊柱病房内，挑选典型的化脓性脊柱炎住院患者，由学生进行问诊及体查，例如一位38岁的男性患者，主诉是腰背痛2月余，血液分析提示白细胞计数、C反应蛋白以及红细胞沉降率升高，腰椎X线片可以看到L4/5椎间隙变窄，CT清晰地显示L4、L5骨破坏，在MRI上提示L4、L5椎体T1WI呈低信号，T2WI表现为高信号。带教老师指导学生详细询问发病的经过外，还应详细询问这种疼痛有无夜间加重情况，并且是否有出现相关神经症状。再有，需要引导学生结合患者的临床症状、实验室检查（包括血液分析、C反应蛋白以及红细胞沉降率）、影像学特点等综合分析患者情况。通过让学生自行问诊，可以锻炼他们问诊的技巧和能力，同时让他们认识到问诊过程的重要性而不至于忽略重要的信息，以此提高学生获取信息、掌握知识的能力。问诊结束后，让每组学生派出一名代表进行病例汇报，其他组的同学可以对该组学生的汇报内容提出相关的问题，进行汇报的同学和本组其他同学需对提出的问题进行解答。在讨论后，教师可针对病例汇报及学生提出的问题进行总结，对病例涉及的化脓性脊柱炎相关的病因、发病机制、病理、临床表现、实验室检查及影像学特点等方面进行系统总结，以达到让学生充分掌握该疾病的临床特点及初步诊断的目的。此外，带教老师将学生提出的治疗方案与实际的临床治疗方案进行对比，找出不同点并分析原因从而可以提高学生的临床思维能力[8]。

3　CBL与PBL教学模式在实施中存在的问题

3.1经验不足PBL及CBL教学模式来源于国外，适应于国外的教育体系，而在国内来说，PBL及CBL教学模式是一种新的教学方法，还处于摸索及试用的阶段[9]，还没发展成为与国内教育体系融合的成熟模式。

3.2师资问题传统的教学发放对教师的要求并不高，但PBL结合CBL教学模式属于“讨论式”教学，要求教师有较高的设计问题及指导问题的能力，在教学中扮演引导而不是主导的角色[9]。在数量上，传统的教学方法可能50～ 200学生只需要配备1位教师，但在此新教学法下，小组中每6～8名学生一个带教老师，对教师数量需求甚大。

3.3学生问题众所周知，我国医学生进入临床前接受的基本都是传统的“填鸭式”教学，不能很好的适应新的PBL联合CBL综合教学模式。该模式中学生获取的知识具有很大的随机性，临床推理能力和自学能力薄弱的学生不能很好地适应这种教学法，仍需要一定时间去掌握应有的理论知识。

4　CBL联合PBL教学法在化脓性脊柱炎临床带教中的意义及前景

脊柱专科是一门理论性和实践性较强的学科，化脓性脊柱炎是脊柱专科的难点内容，同时是医学生在脊柱专科必须掌握的病种。传统的教学方法，学生被灌输理论知识，缺乏学习主动性，因此很难全面掌握病种重点，不利科学的临床思维的建立。CBL联合PBL的教学模式是一种“案例—问题式”的教学方法。我们在化脓性脊柱炎临床教学过程中，将CBL和PBL相互结合，相互促进。教师选择典型案例，通过问题和讨论激发学生的学习兴趣，培养其自学能力和表达能力；通过病房实践提高学生的操作能力，明显促进了其对基本理论的掌握以及科学临床思维的建立。通过对患者的直接问诊，加强了学生问诊及与患者沟通能力；通过组内带教及讨论，促进了师生间的交流。杨卫东等[10]的研究发现，将CBL教学法联合PBL教学法较传统教学法更有利于提高学生的综合素质。祝洪澜等[11]报道改良式PBL教学方法在PBL的基础上增加了教师的指导和参与，结合基于案例的教学(CBL)和以团队为基础的教学(TBL)的优点，更适合中国医学生的特点和思维方法。而且，CBL及PBL教学模式已被证实具有优良的教学效果[12]。

医学生在临床工作中，需要理论联系实际，解决临床问题。CBL教学法联合PBL教学法即“以学生为中心、以问题为基础、以案例为引导”，应用于临床教学过程中，可充分调动学习的积极性，引导学生将所学理论知识与临床实际问题相结合。新型教学模式不仅提高了学生的学习成绩和临床实际应用能力，而且学生对自我的评价和老师的评价均较高。综上，虽然CBL联合PBL的教学模式在国内仍有所局限，但不可否认，其能有效提高学生对具体临床病例进行分析和解决的实践能力以及对教学重点难点的深层把握，从而建立科学的临床思维体系，提高临床教学效果，值得推广。

参考文献

[1]乔文达，张宏伟.论PBL教学法在医学教育中的应用及改进[J].继续医学教育，2011，25（8）：22-25.

[2]王翠霞.PBL教学法在肿瘤内科临床带教中的应用及探讨[J].吉林医学，2011，32（8）：1661-1662.

[3]Williams B. Case based learning- - a reviewofthe literature: is there scope for this educational paradigmin prehospital education[J]. Emerg Med J. 2005. 22 (8): 577-581.

[4]闵卫利，赵阳，单昌友，等.PACS影像系统与PBL、CBL教学在肿瘤临床教学中联合应用的价值[J].中国医学教育技术，2014，28（6）：673-676.

[5]李文庭，朱传龙.PBL结合CBL教学模式在传染病学临床见习教学中的应用[J].安徽卫生职业技术学院学报，2015，14（4）：81-82.

[6]覃星明，陆恒树，郭庆成，等.问题导向联合案例教学法在基础医学教学中的应用[J].中国高等医学教育，2007(7).

[7]王志东，姬媛媛，王宝太，等.应用全科医学理念开展老年外科PBL与CBL相结合的教学模式研究[J].中国医学教育技术，2015(4)：455-458.

[8]李俊杰，李霄，赵威，等.CBL联合PBL教学模式在普通外科教学中的应用[J].基础医学教育，2013(4)：410-413.

[9]陈军红，李文华.CBL联合PBL教学法在心内科临床教学中的应用[J].继续医学教育，2015(8)：30-32.

[10]杨卫东，王喆，李国权，等.PBL病例法在核医学教学中的应用[J].中国高等医学教育，2013(10)：93-94.

[11]祝洪澜，王建六，王建六.改良式以问题为基础学习教学方法在妇产科学临床实习中的应用[J].中华医学教育杂志，2011，31(4):562-564.

[12]Riquelme I，Velasco O. Physiotherapystudents' perceptions of competences obtained through PBLmethodology[J]. Med Teach，2011，33(6): 506-507.

免费刊发各级继教项目（学术会议）宣传信息及优惠刊发论文启事

各级继教项目（学术会议）负责人：

我刊《中国中医药现代远程教育》杂志是我国唯一的专门服务于中医药远程教育和继续教育的国家级中医药科技期刊，由国家中医药管理局主管，由世中联（北京）远程教育科技发展中心、中华中医药学会继续教育分会、北京中医药大学远程教育学院共同联办。本刊以“服务中医药远程教育，促进中医药继承创新”为宗旨，全面服务中医药学术进步。为了促进中医药继续教育各项目的顺利开展，更好地服务于中医药继续教育和远程教育及学术活动。本刊决定，免费刊发全国各级中医药继续教育项目（学术活动）的宣传信息，优惠刊发中医药继续教育项目（含学术会议）的优秀论文。相关事宜通知如下：

1．本刊自今日起，免费刊发各级（国家级、省市级）中医药继续教育项目（含学术会议）的宣传信息（含招生信息、宣传信息）。字数以300字为宜。

2．各级中医药继续教育项目（含学术会议）的纪要、总结文章。本刊一律免收审稿费，版面费按每篇字数5000字以下者仅收450元人民币之优惠。

3．各级中医药继续教育项目（含学术会议）之优秀论文结集正式出版（按本刊正规期刊刊发或增刊出版或出版社出版）之出版（含排版）费用另议。编辑工作由我刊负责，免收编辑劳务费。

4．各级中医药继续教育项目（含学术会议）优秀论文不结集而仅有少数几篇需在我刊直接发表者，免收审稿费，版面费优惠，走科研论文绿色通道优先刊发。

未尽事宜，另行商议。

联系方式：北京复兴门南大街甲2号配楼知医堂101室邮编100031

专用投稿邮箱：zgzyyycjy@163.com

编辑部电话：010-57289308/57289309

主编热线：13520823252杨建宇

中国中医药现代远程教育杂志社

2015年2月10日

The Application of CBL combined with PBL in the Clinical Teaching of Pyogenic Spondylitis

ZHANG Shuncong1,2, LI Yongxian1, MO Ling2, YANG Zhidong2, LIANG De2*, GUO Danqing2, FENG Pengbo1, MO Guoye1, LI Daxing1, LI Yongwei1, TANG Yongchao2
(1. The First Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, China 2. Department of Spinal Surgery, The No.1 Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510407, China)

Abstract:Pyogenic spondylitis is a difficult part for the medical students in the clinical study of the spine, and it is difficult to grasp the knowledge and complex. The traditional teaching method has the problems that the teacher always to be a leader, the emphasis on knowledge, so that students' initiative and enthusiasm become low. In order to overcome the shortcomings of traditional teaching, the case-based learning (CBL) combined with the problem-based learning (PBL) was applied in the clinical practice of Pyogenic spondylitis, which can make the interns in the department of orthopedics clinical practice in deep grasp of the critical knowledge of Pyogenic spondylitis.

Keywords:pyogenic spondylitis; clinical teaching; case-based learning; problem-based learning; combination

收稿日期：（本文编辑：张文娟本文校对：李大星2015-11-26）

*通讯作者：1004843160@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.06.016

文章编号：1672-2779（2016）-06-0033-03