冠状动脉支架内再狭窄治疗的最新进展

张辉　许官学



冠状动脉支架内再狭窄治疗的最新进展

张辉许官学

【摘要】自经皮冠状动脉血管腔内成形术（PTCA）首次在临床中成功应用以来，心血管介入治疗已成为心血管相关疾病最主要的治疗方法之一。然而冠状动脉支架内再狭窄（ISR）的发生，对患者预后有较大影响，成为心血管介入治疗最大难题之一。为指导ISR的临床防治，现对近年来冠状动脉支架植入术后支架内再狭窄的最新研究进展尤其是冠状动脉支架内再狭窄的治疗方面的最新进展作一综述。

【关键词】冠状动脉支架内再狭窄；机制；相关危险因素；治疗

作者单位：563003贵州省遵义医学院附属医院心血管内科

随着支架材料的发展、介入技术的日渐成熟、介入人才队伍的不断充实、介入指征的严格把控，冠状动脉支架内再狭窄（ISR）的发生率已呈下降趋势，但目前ISR的发生率仍高达12%左右［1］，成为临床研究的重点。ISR的形成同炎症、血栓、血管重塑及血管内膜增生有重要关联，在对狭窄机制的研究过程中，学界一直在寻求可能的防治途径。

1　ISR的定义及分型

ISR指冠状动脉支架植入术后8～12月复查冠脉造影（CAG）时冠脉支架内或边缘5mm内的血管直径丢失大于50%，伴或不伴有相关临床症状或心血管事件（如再次血管重建、再发心绞痛、心肌梗死、心源性猝死等）。根据狭窄长度与支架的关系，可将ISR分为5种类型，分别为局灶型、弥漫型、增殖型、闭塞型、特殊型（进展型），前4型较为常见。

2　ISR发生的机制

目前ISR的发病机制尚未完全阐明，但多项研究均显示，ISR是血管损伤后自身愈合过程中过度增生的内膜导致的修复反应，该过程中还伴随一系列炎症因子、细胞因子及生长因子参与的炎症反应；血管平滑肌细胞迁移与增殖；细胞外基质的重构和肉芽组织的增生，最终导致血管重塑而引起ISR。其中内皮损伤是启动因素，炎症反应是关键环节，血管重塑导致支架内再狭窄是结果［2］。表明ISR是一个多因素多环节参与的复杂病理生理过程。

3　ISR的相关危险因素

虽然有关ISR相关危险因素的研究报道较多，且存在一定争议。但冠脉支架内再狭窄的危险因素主要归纳为以下几方面：患者相关的因素、病变相关的因素、支架相关的因素及其他因素。

3.1患者相关的因素

临床研究证实［3］，不良生活习惯如吸烟和饮酒等可能与ISR的发生相关；研究已证实［4］糖尿病或胰岛素抵抗可能增加ISR的发生率；脂蛋白a增高可能与ISR的发生相关；此外，研究发现［5］，高总胆红素血症可能降低ISR的发生率，而高龄、高尿酸血症、高纤维蛋白原血症可能增加ISR的发生率［6］。

3.2病变相关的因素

研究报道证实［7］，ISR的发生与原病变血管的部位、病变的长度、直径的大小、病变的类型等因素密切关系。

3.3支架相关的因素

研究证实［8］，植入支架的长度、直径、数量、是否重叠及术后支架内最小管腔开放直径等相关因素可能是影响ISR发生不可忽视的因素，另有研究证实［9］，支架断裂与ISR存在相关性。

3.4其他

研究证实［10］，遗传因素可能与ISR有相关性。此外，介入术术者操作的熟练程度、对支架的选择、球囊扩张的压力选择、支架是否贴壁良好、是否在血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描技术（OCT）指导下完成支架植入、冠状动脉旁路术后桥血管内植入支架等因素，也可能影响ISR的发生率。

4　治疗

4.1冠状动脉内放射治疗

冠状动脉内放射治疗是将β、γ放射性物质通过特殊导、管放入靶血管部位行管腔内照射，其机制可能是通过抑制平滑肌细胞增殖，诱导平滑肌细胞阻滞，进而抑制其增殖［11］。既往曾被认为是治疗ISR一种有效的方法之一，然而由于该技术放射物质使用等相关问题，现应用已有限，随着药物洗脱支架（DES）的不断发展成熟，已逐渐被药物洗脱支架取代。

4.2传统球囊血管成形术（BA）

该技术是最早应用于治疗ISR的策略之一，该方法操作简单直接、近期效果理想、并发症少，但针对弥漫型病变其远期仍有较高的ISR发生率，尤其是糖尿病患者，此外有相关研究证实［12］BA易导致ISR复发。

4.3切割或旋磨球囊技术

切割球囊技术是一项操作简单且有相当吸引力的技术。该技术将数个刀片锚定在球囊侧面，可对增生的内膜组织进行准确的纵向切割，解决了球囊扩张过程中出现的“西瓜子效益”，从而避免ISR的进一步进展［13］。最初的结果显示，切割球囊技术临床效果优于BA。

然而另一项研究发现［14］，分别接受BA或切割球囊治疗的患者，两组远期血管造影再狭窄率、最小管腔直径、心血管不良事件发生率没有差别，但切割球囊组发生球囊滑脱的比例低于普通球囊组。旋磨球囊技术与切割球囊技术原理相似，但因其灵活性而有一定吸引力，但其疗效有待更多临床试验进一步证实。

4.4药物球囊血管成形术

已有相关研究证实［15］，其在ISR治疗中的有效性。一项随机对照研究［16］比较了药物球囊与BA治疗BMS-ISR和DES-ISR方面的疗效，随访半年后发现药物球囊组的再狭窄率低于BA组。国内的PEPCAD研究发现［17］，紫杉醇药物球囊组及紫杉醇支架植入组在随访中晚期管腔丢失率及再狭窄率等均无明显差异。

4.5再次药物支架（DES）植入

由于DES能抑制支架植入术后的内膜增殖，从而其应用降低了ISR的发生［18］。一项随机临床研究证实DES治疗BMS-ISR优于其他措施。但是相对于BMS-ISR，DES处理DES-ISR的远期预后较差［19］。

4.6再次血运重建策略

是否需要再次进行血运重建，应取决于病理性质。研究显示［20］，对于无症状的ISR患者，其预后通常较好，应尽可能减少再次血运重建；对于严重的ISR患者（冠脉造影结果血管直径丢失超过75%）应当考虑再次血运重建。目前，对于ISR而言，前瞻性研究显示［21］，通过采用血流储备分数（FFR）功能检查可对ISR治疗方案的确定提供参考，这尤其适用于冠脉造影显示临界病变不能确定是否需要进行血运重建的ISR患者；值得一提的是，对于FFR超过0.75的ISR患者，采取延迟干预策略，可取得较好疗效。

4.7其他

目前已经报道的ISR治疗方法还有基因治疗、冠状动脉旁路移植术、新型镁金属可吸收支架植入、OCT或IVUS甚至FFR指导下治疗等。

5　讨论

ISR是目前心血管领域的研究热点，但也是阻碍心血管介入治疗进一步发展的最大瓶颈。在进一步明确ISR发生机制的同时，关于危险因素的防控，药物防治再狭窄可行性，介入技术等方面的研究已经取得了相关进展，虽然现在还不能彻底避免ISR的发生，但随着ISR机制的深入研究、治疗器械的改进、治疗方法的进一步改良，ISR这个难题将被攻克，从而造福于整个人类健康。在临床中，需根据患者具体情况，综合考虑效价比、远期效果及患者血管状况，制定科学的防治方案。

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·病例解析·

Recent Advances in the Treatment of Coronary In-Stent Restenosis

ZHANG Hui XU Guanxue，Department of Internal Medicine-Cardiovascular，Affiliated Hospital of Zunyi Medical College Guizhou，Zunyi 563003，China

［Abstract］Since the successfully clinical application of per-cutaneous transluminal coronary angioplasty（PTCA） for the first time，the cardiovascular interventional therapy has become one of the most important method of treatment with cardiovascular diseases.However，the occurrence of coronary in-stent restenosis（ISR），which has a great influence on the prognosis of patients，is one of the most difficult problems in the treatment with cardiovascular diseases.In recent years，a review is done about the latest research progress of the in-stent restenosis after stent implantation in order to guide the clinical prevention，especially the latest progress in the treatment of coronary in-stent restenosis.

［Key words］Coronary in-stent restenosis，Mechanism，Related risk factors，Treatment

【中图分类号】R543.3+1

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）08-0066-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.08.047

基金项目：贵州省科学技术基金项目（黔科合J字【2013】2328号）

通讯作者：许官学，E-mail：baiqiuen1105@163.com