清肺润燥法治疗血管紧张素转换酶抑制剂所致咳嗽的临床体会

蒋晓霞



清肺润燥法治疗血管紧张素转换酶抑制剂所致咳嗽的临床体会

蒋晓霞

【摘要】血管紧张素转换酶抑制剂有着卓越的降压疗效和靶器官的保护效应，但其可引发的咳嗽，对患者服药的依从性和生活质量均产生不良影响，严重影响它的临床应用。运用清肺润燥法进行干预治疗，取得了一定的效果，使部分有ACEI用药强指征，但因咳嗽无法续用的患者得以继续使用，从而受益于ACEI的有效治疗。

【关键词】血管紧张素转换酶抑制剂；咳嗽；中医治疗；清肺润燥法

作者单位：213003江苏省常州市中医医院

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是临床上常用的一类降压药，其通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统及减少去甲肾上腺素的释放，同时抑制内皮素合成等多种作用而有着卓越的降压疗效和靶器官的保护效应，能减少心脑血管事件的发生，主要适用于伴有心力衰竭、左心室肥厚、房颤，蛋白尿或微量白蛋白尿、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征及年轻的高血压患者[1]。但由于其常引发咳嗽，对患者服药的依从性和生活质量均产生不良影响，部分患者因此中断或换用它药治疗。通过临床观察及实践，运用清肺润燥法进行干预治疗，可取得一定的疗效，基本方药组成如下：冬桑叶15 g，杏仁10 g，南北沙参各15 g，罗汉果20 g，天花粉15 g，大贝母10 g，炙紫苑10 g，枇杷叶15 g，炙百部10 g，梨皮20 g，炒当归10 g，炙甘草3 g。每日一剂，水煎两次，取汁300 ml，加入蜂蜜10～15 g，分上午，下午及睡前3次温服，4周为一个疗程。

1　病例1

患者，女性，68岁，反复咳嗽两月余。既往有高血压病及冠心病病史，无慢性支气管炎、支气管扩张及支气管哮喘病史。入院前口服络活喜5 mg，1次/d、倍他乐克25 mg，2次/d及雅施达4 mg，1次/d等，血压可控制在相应范围内，患者临床表现为头昏，心慌不显，无明显胸痛发作，无发热，恶寒及咽痛，但咳嗽时发作，精神尚可，在呼吸科门诊多次给予抗炎止咳治疗无效，夜不安寐。入院四诊：形体肥胖，面色略黄，咳嗽阵作，夜间加重，咳甚气急，痰少色白，质黏难咯，咽痒声嘶，口燥烟干，鼻干，心烦易怒，纳谷正常，小便调畅，大便秘结，舌质暗红少津，舌中见有裂纹，苔薄白，脉细数。查体：咽部无明显充血，咽后壁未见滤泡，两肺未闻及啰音，心律齐，下肢无水肿。入院查胸片示：两肺纹理增多，主动脉弓突出，钙化；心电图：窦性心律，T波改变；心脏彩超：左室舒张功能减退，左房内径增大；pro-BNP正常；血常规、血沉、痰培养、痰脱落细胞、痰找抗酸杆菌均无异常发现；胃镜：慢性浅表性胃炎。考虑ACEI所致的咳嗽，治法：养阴清肺，润燥止咳；取上方加全瓜蒌15 g，桃仁10 g，火麻仁15 g，按上述方法煎服。二周后患者咳嗽减轻，痰易咯出，咽痒气急不显。遂嘱其续服原方半月，咳嗽缓解，余症亦除。停服汤药，嘱其调摄饮食，避免辛辣刺激及肥腻之品，适量进食梨、白萝卜、荸荠，银耳，并愉悦情志，随诊三个月，未见病情复发。

2　病例2

患者，男，91岁，反复胸闷，气急10余年，咳嗽3周来诊。既往在外院诊断：肺动脉高压，肺心病，房颤，心力衰竭，长期服用地高辛，速尿，螺内酯等治疗，一月前加用雅施达2 mg，1次/d口服。近3周出现持续性干咳，当地医院考虑“呼吸道感染”，给予急支糖浆及阿莫仙、惠菲宁口服，病情未见好转。入院时胸闷，气急不显，能耐受轻度体力活动，夜间能平卧，无恶寒发热，无腹胀腹痛，但咳嗽阵作，入夜尤甚，无痰，咽痒，口燥鼻干，动则稍心慌，口唇微绀，纳谷正常，小便调畅，大便干结，下肢不肿，舌质淡红嫩，苔薄白少津，脉细结代。查体：形体偏瘦，颈静脉怒张不显，呼吸平稳，肺部未闻及明显干湿啰音，心率85次/min，房颤律，肺动脉瓣区第二心音亢进，BP为130/78 mm Hg，腹部无压痛，肝脏未触及，下肢不肿。入院查血常规无异常，胸片无明显感染征象，痰培养，痰涂片阴性，结核菌素试验阴性，pro-BNP 660 pg/dl，心脏采超：右房室扩大，三尖瓣返流，肺动脉高压。考虑ACEI所致咳嗽可能性较大，遂予中药养阴清肺，润燥止咳治疗。处方：冬桑叶15 g，杏仁10 g，北沙参15 g，天花粉15 g，大贝母10 g，罗汉果20 g，葶苈子15 g，炙紫苑10 g，枇杷叶10 g，五味子10 g，梨皮15 g，红景天10 g，炒当归10 g，炙甘草3 g。按上述方法煎服，一周后复诊，患者主诉咳嗽已减，一般情况尚可，故嘱其续服原方半月，再次来诊时咳嗽偶作，口鼻干燥，咽痒亦缓，心衰病情也保持稳定，嘱患者雅施达仍按原量续服，一月后加至4 mg，1次/d，测血压为120/73 mm Hg，无明显咳嗽，轻度活动时胸闷，气急不显。一般情况尚可。

3　讨论

中医学认为，肺处上焦，为娇脏，不耐寒热，喜润而恶燥；其主气司呼吸，又主宣发和肃降。宣肃正常则气道通畅，呼吸调匀，反之就会出现肺气上逆之证[2]。患者所服之ACEI，日久耗损阴津，使肺失清润，宣肃失常，肺气上逆，故而出现干咳无痰或少痰，甚则喘息胸痛等症，且病程持久，缠绵难愈，观察其舌苔多为薄白而干，舌质偏红，脉细弦而数，但不伴骨蒸潮热，五心烦热，盗汗，颧红，咯血及形体消瘦等肺阴亏虚或阴虚火旺之症，故为“燥咳”[3]。据虚则补之，实则泻之的原则，治拟清肺润燥止咳，选用桑杏汤加减[4]。方中以南北沙参，冬桑叶，天花粉共为君药，清肺润燥，养阴生津；以大贝母，杏仁，炙百部，炙紫苑，枇杷叶，罗汉果为臣药，清肺止咳；以梨皮清肺润燥，止咳化痰，炒当归既治咳逆上气，又养血活血，共为佐药；以蜂蜜润肺止咳，补土生金，炙甘草润肺止咳，化痰平喘，又调和诸药，共为使药。久病入络，母病及子，故病程久者可少佐活血养血及补气益肾之品，如红景天，党参，五味子，山萸肉[5]。全方取辛凉甘润之法，以达凉润止咳之效，使燥热清而肺津复，宣肃正常，则咳嗽自愈。在嘱患者服用汤药的同时，还可配合中医的穴位贴敷疗法，取穴肺俞，脾俞，肾俞，可起到增进疗效的作用。

ACEI所致的咳嗽多为刺激性干咳，阵发性发作，以夜间为甚，平卧时明显或加重。患者多伴有咽痒，咽部异物感及胸闷，严重时可出现恶心呕吐等不适症状。女性多于男性，特别是年老患者及亚洲患者中发生率较高。患者从服药开始到发生咳嗽的时间长短不一，但多在服药后一周左右出现，少数人可在一个月甚至一年后出现，理化检查多无明显异常[6]。一般的西药抗炎，镇咳，祛痰，平喘等治疗无效，故常使患者反复就诊，不仅耗费医疗资源，日久可使患者产生焦虑，疑病的情绪，引发其它更多的临床症状，使疾病错综复杂，缠绵难愈。现代医学认为该咳嗽的发生与炎症介质，基因多态性，气道反应性，血清ACE水平，缓激肽积聚及一氧化氮等作用有关[7]。对咳嗽症状较重的患者，西医建议患者停用ACEI类药物。鉴于ACEI在临床上的作用和重要性的日益扩大，且有着ARB至今无法替代的疗效和优势，故积极防治其咳嗽的不良反应有重要意义。对其发生的病因病机，采取相应的清燥润肺法治疗[8]，取得了一定的效果，使部分有ACEI用药强指征，但因咳嗽无法续用的患者得以继续使用，从而受益于ACEI的有效治疗。对一些严重咳嗽，服用上述药物无明显效果的患者，建议暂停所服的ACEI类的药物，换用疗效相似的ARB[9]，同时详察四诊，进一步明确其病因病机，排除它病所致，并调畅情志，避免烟酒及辛辣刺激之品，个体化治疗，这也是中医学审证求因，同病异治，因人而异等治疗原则的具体表现。

参考文献

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[8] 黄煌. 经方的魅力[M]. 北京：人民卫生出版社，2006：127.

[9] 吴立群，秦永文，廖得宁，等. 现代心血管疾病治疗学[M]. 北京：北京大学医学出版社，2008：194.

Qingfei Runzao Treatment of Cough Caused by Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors in Clinical Experience

JIANG Xiaoxia Changzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Changzhou 213003, Jiangsu, China

[Abstract]Angiotensin angiotensin converting enzyme inhibitors has a remarkable effect of lowering blood pressure and target organ protective effect, but it can cause cough, for patients with medication compliance and quality of life have adverse effects, serious impact on its clinical application. By clearing lung heat and moistening dryness method treatment intervention, achieved certain results, some ACEI use strong indications, but due to cough can not continue with patients can continue to use, to benefit from the effective treatment of ACEI.

[Key words]Angiotensin converting enzyme inhibitors, Cough, Traditional Chinese medicine treatment, Qingfei Runzao

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.02.129

【文章编号】1674-9308（2016）02-0175-02

【中图分类号】R

【文献标识码】A