CBL教学法在推拿学课堂中的应用

赵志斌 周 爽

（中国人民解放军第二军医大学附属长海医院针灸推拿科，上海 200433）

CBL教学法在推拿学课堂中的应用

赵志斌 周 爽*

（中国人民解放军第二军医大学附属长海医院针灸推拿科，上海 200433）

本文介绍了CBL教学方法在推拿学课堂中的应用情况。通过经典案例的学习，激发了中医专业五年制本科学员对推拿学课程的学习兴趣，锻炼了以发散性思维考虑临床病例的能力，并且在实战中掌握了推拿治疗膝关节痛的治疗方法，为学员以后的临床工作打下了坚实的基础。

推拿学；教学改革；本科课堂；CBL教学法；推拿学

面对医学科学的迅速发展和临床技能培养模式的改变，培养具有创新意识和综合能力的高素质复合型医学人才是目标所在。现代医学对高素质医生的要求主要在于具备高超的临床技能、解决患者的疾苦，而传统教学模式过于注重知识的传授，忽视了关键的技能培养。因此，如何训练和加强医学生和住院医师主动学习的能力和技能是医学教育的关键问题。在此，我们以第二军医大学中医专业五年制教材《推拿学》中一个章节——《推拿治疗膝关节痛》为例，以求探索出一条新的教学思路与模式。

1 教学模式应用的依据

1.1 目前《推拿治疗膝关节痛》课堂教学的现状 《推拿治疗膝关节痛》是中医专业五年制教材《推拿学》第七章《骨伤科病症》第二节《四肢软组织病变》中的一节课。本节课为3个学时，其中理论学习1.5个学时，实践操作1.5个学时。《推拿学》课程采用的教材为“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材，王之虹主编的《推拿学》第二版。近年来，随着规划教材建设的不断更新以及多媒体教学等全新教学方法的运用，推拿学的理论教学得到了极大地丰富，但在过往的教学经验中我们发现了一个比较突出的问题：教材中关于骨伤科病症的介绍偏于宽泛，教员常常需要在有限的课时当中讲授肩关节、肘关节、腕关节、踝关节、膝关节等六、七个病种的病因病机、诊断标准、临床表现、体格检查、治疗方法等内容，课堂容量过大，学员对知识的消化比较困难，不容易把握重点，缺乏实践操作和自主性动手实践能力，对临床常见的复杂疾病，不能较好地做到自主思考以及把理论和实践相结合。

1.2 亟需解决的问题 膝关节是人体所有骨关节系统中最为复杂一个。“膝关节痛”也是我们在临床工作中非常常见的一种病症。在第二军医大学附属长海医院推拿科的门诊病人当中，有相当一部分是以“膝关节痛”为主诉来就诊的病人，在这些病人当中，能够明确诊断病因并以常规治疗方法治疗有效的病人比例较低。而往届的学员在上临床之后也向我们教研室的教员反映，课堂内所学的知识不够深、不够精，面对临床上千变万化的膝关节痛症状的时候，常常无法下手。

鉴于此，中医推拿的课堂教学急需引入一种新的课堂教学方法。在平时的课程当中精简出一些临床常见的，而处理上又相对比较难的病症，比如“膝关节痛”，以此整理和归纳出相应的典型病例，并在教学方法上进行改革，希望学员能够对本节课的知识“吃饱”“吃透”，在以后的临床实践中能够更加得心应手。

2 CBL教学模式

2.1 CBL教学模式的特点 以案例为基础的教学法（Case-Based Learning，CBL）的特点是需要教师和学生共同分担责任，学生采用渐进式探索问题的方式进行临床案例的分析学习。实施中要求教师根据教学大纲和内容要求，建立临床实际案例，向学生提供患者病史、查体、实验室检查结果及诊疗经过等资料，并提出一系列逐层深入的问题，学生通过积极思考、查阅教科书和文献资料、课上讨论等方式来解决病例中的医学问题。CBL教学法在教学过程中模拟了临床工作程序，有利于学生由疾病到症状的教科书思维模式向由症状到疾病的临床思维模式的转变[1]。与传统教学相比，CBL更能启发学生分析研究实际问题，有效解决了课堂理论与临床实际脱节的问题，帮助学生在有限时间内形成一定的临床思维模式，为之后的临床实习打下坚实的基础。

“以病例为先导，以问题为基础”为学生提供模拟临床环境，帮助学生尽早形成临床思维；“以学生为主体，以教师为主导”可提高学生学习的主动性，充分发挥学生的主体作用，培养学生的自我学习能力和创新能力[2]。

CBL以典型病例讨论为内容的教学模式使学生的理论知识和临床应用相结合，培养学生在临床实践中面对具体病例时，如何收集、了解病情，如何从错综复杂的病情中准确地分析、归纳、鉴别、判断，从而抓住主要问题，做出正确的诊断和处理。CBL在一定程度上培养了学生的临床思维能力，比传统按部就班的临床教学模式具有优势，充分调动了学生的学习积极性和主动性，有效提高了教学质量。

2.2 CBL教学模式在推拿学课堂中的优势 与其它临床学科相比，推拿学实践性强、手法操作要求高，而且涉及中医诊断学、中医内科学、中医经络腧穴学、针灸学以及神经解剖、生理、病理等多门中西医学科，知识点散且临床病例复杂多变。传统教学中往往理论授课多而实践机会少，医学生最初接触时都会感到很有难度，主要表现为不能将书本中讲解的解剖、生理、病理等知识与临床实际病例结合起来进行分析，养成缜密的临床思维。用传统的医学教育模式，学生虽然能死记硬背住相应的知识点，但是临床病例千差万别，与课本上描述的典型症状和体征往往不完全相符，面对真正的病人，学生往往束手无策。因此如何指导学生从书本走向病人，真正将书本的知识融会贯通，提高临床思维能力是教学的重中之重。采用CBL教学通过对临床病例的诊断、鉴别诊断和治疗，锻炼了学生分析问题和解决问题的能力。

3 CBL教学模式在课堂中的应用

3.1 病例的选定及问题的设置

3.1.1 病例的选定 选取由一种或一种以上明确病因引起的膝关节痛但临床常规治疗无效的病例是临床上推拿治疗膝关节痛的难点也是重点，我们在临床中选取病例如以下病例：

案1患者男，45岁。因“行走时左膝关节痛伴关节弹响6月”来我科门诊就医。患者3年前开始参加长跑锻炼，平均一周3~4次，每次完成距离5~8公里不等。6个月前患者在晨起时发现左侧膝关节僵硬，稍微活动20分钟后症状缓解。行走时或运动时出现左侧膝关节后外侧疼痛，上下楼梯时症状可加重，下蹲及屈膝时可听见左膝关节发出明显的弹响声。2月前曾在我院体检查血常规：WBC：4.4×109/L；RBC：5.0×1012/L；HB：125 g/L；ESR：9。后至我院骨科查左膝关节X线片提示：胫骨内外侧髁增生，胫骨髁间突变窄，呈象牙样改变。骨科医生诊断为：退行性膝关节炎。嘱其服用布洛芬缓释片1片/次，1次/d，口服以缓解疼痛。1月前患者曾在社区医院接受针灸及推拿治疗，外院医生以按揉患者患侧的内外膝眼、血海穴、梁丘穴、阳陵泉穴、足三里穴、委中穴及阿是穴，并辅助以红外线照射、中药离子导入等治疗，但效果不佳。患者自发病以来，二便正常，胃纳可，夜寐较差。体格检查：左膝关节屈曲受限，伸膝抗阻试验（+），伸髋屈膝试验（+），浮髌试验（-），外翻试验（-）。脊柱无明显侧弯，下肢无凹陷性水肿。

3.1.2 问题的设计 在病例讨论过程中，教师会随着问题的引入给出患者辅助检查结果及入院后进一步的诊治过程。结合病例设计以下问题：（1）常见引起膝关节痛的病因有哪些？结合病史、查体、辅助检查，该患者引起膝关节痛的病因和病理变化是什么？（2）就目前所能掌握的资料，能不能诊断为退行性膝关节炎？退行性膝关节炎的诊断标准是什么？（3）患者在社区医院接受了一个阶段的常规治疗后，情况并未好转，为什么？（4）是否可能会有别的可能会引起膝关节痛？还需要询问哪些病史以及做哪些检查？（5）这种引起膝关节痛的可能情况，它的原理是什么？（6）如何治疗？（7）治疗当中有哪些需要注意的地方？（8）治疗过程当中需要用到哪些手法？这些手法的操作要领是什么？（9）病情交代已成为日常医疗工作的重要组成部分，结合该患者我们应做哪些内容的病情交代？

3.2 挑选和培训主讲教师 课题组推选有中级或副高以上的，有丰富教学和临床经验的教员为学员授课。在授课前要精心选择病例，既要求该病例来自临床实际，具有疾病典型性特点，又要求其综合程度较高，涵盖知识广，具有较强的延展性，能够引导学生突破原有书本知识，拓宽诊断思路，提高实践能力。在教学过程中教员要发挥引导作用，并帮助学生对问题讨论结果进行归纳总结和综合分析，从而提高他们对疾病的系统认识和临床思维水平。

3.3 实施方法 以第二军医大学中医专业2013级学生为授课对象，将全班分为三组，每组6人，按小组进行课上讨论。课前要求学生对教师给出的 CBL病例进行分析，认真准备相关问题。课堂上鼓励每位同学都要积极发言，对于一个问题同学间可以相互补充，对于有疑问的地方，教师需要适时给予正确引导。而一些与临床密切相关的问题，对学生来讲具有一定的难度，教师可以给予一定的启发和提示。通过不断地讨论，学生们自己来解决一个个临床问题。随着CBL学习活动的深入，教员要不断地将推拿治疗膝关节痛的诊疗思路向学员渗透，即第一步要根据已有的数据来明确患者的第一诊断，其次根据患者病史中曾接受过针灸推拿治疗无效的情况进行质疑，会不会有第二种可能引起患者膝关节痛的病因，把学员从原本一元论看问题的思路中解放出来，探讨可不可以用二元论来解释问题。第三步，再一次回顾患者的病史、体格检查及辅助检查，看看能不能找到新的发现。此时，教员会提示学员应当从肌肉方面着手考虑病因。提出可能会引起膝关节痛的十块肌肉；着重介绍其中的一到两块（组） 肌肉（群）；引出推拿腘绳肌治疗膝关节痛的主题，并介绍腘绳肌引起的膝关节痛有哪些临床表现特点，如何进行体格检查，腘绳肌的解剖结构及功能。第四步，引导学员讨论如何选择手法，法、按揉法、拿法等适合用于前期的放松准备阶段。其中，法要求拳掌法和立掌法两种手形的变换，法的频率要达到每分钟120~160次。而叠指按、叠掌按法则适用于对病变部位的强刺激。在操作过程当中要指导学员正确使用手法的着力点和发力技巧；如果患者表示刺激过于强烈，可同时配合呼吸节律的改变来缓解痛感。除了被动手法治疗之外，还要向学员介绍两种主动拉伸的方法，跪撑法和卧位拉伸法。

在本节课最后，教员需要强化本节课的重点内容，对讨论中存在的一些共性问题加以说明和纠正，对其中的难点给予详细的分析，列出需要学员课后查阅的相关资料和文献，布置课后作业，夯实课堂上讨论式教学取得的成果。

4 总结

通过CBL教学法在《推拿治疗膝关节痛》课堂中的应用，希望学员们能够吃透能够引起膝关节痛的主要原因，从原有的思维模式中解放出来，学习运用发散性思维、多元理论解释症状及病因，从而在今后的临床实践中灵活运用书本上的知识，选择正确的诊疗思路和方法，为来就诊的患者带去福音。当然，一种成功的课堂教学方法须经长期的观察与研究才能形成。所以就本研究的方法来讲，还存在诸多不足之处。相关工作需要长期的、多试点的研究来进一步证实。在以后的工作中，我们将持续该方面的研究，为更合理的推拿课堂教学提供理论支持。

[1]杨静悦，高琳，孙飞，等.CBL联合PBL模式在肿瘤内科临床教学中的应用[J].基础医学教育，2012，14(7):526-529.

[2]文凯，廖和和，袁泉，等.浅析以病例为基础的教学模式在临床实习教学中的应用[J].西北医学教育，2007，15(4):749-750.

The Application of CBL Teaching Method in the Tuina Class

ZHAO Zhibin,ZHOU Shuang*
(Department of Acupuncture and Moxibustion,the Affiliate Changhai Hospital of the Second Military Medical University,Shanghai 20043,China)

This paper introduced the application of CBL teaching method in Tuina class.Through the study of classic cases,this method inspired the five-year undergraduate students who major in traditional Chinese medicine interesting in the study of the Tuina, exercised with the ability of divergent thinking in clinical cases,and mastered the Tuina therapy for the treatment of knee pain in practice,and laid a solid foundation in their future clinic work.

Tuina;education reform;undergraduate project;CBL teaching method;science of Tuina

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.23.013

1672-2779（2016）-23-0027-03

李海燕 本文校对：周 爽

2016-07-16）

*通讯作者：zhoushuanghome@163.com