唐宋教授辨治顽固性不寐经验※

李　广位　磊饶　红

（1　河南中医学院第三附属医院脑病科，郑州　450003；2河南中医学院硕士研究生2014级，郑州　450008；3河南中医学院国医馆，郑州　450008）

医案医话

唐宋教授辨治顽固性不寐经验※

李广1位磊2饶红3*

（1河南中医学院第三附属医院脑病科，郑州450003；2河南中医学院硕士研究生2014级，郑州450008；3河南中医学院国医馆，郑州450008）

目的探讨顽固性不寐的病因病机特点和辨治方法。方法通过多年的临床实践，总结出心脾两虚、阴虚内热和瘀血阻络3型进行辨治的方法。结果采用归脾汤、补肝汤合酸枣仁汤和血府逐瘀汤加减治疗顽固性不寐，疗效确凿。结论唐宋教授在辨治顽固性不寐方面有自己独到的用药特点，值得进一步探讨。

唐宋；名医经验；不寐；中医药疗法

唐宋（1940—)，河南中医学院教授、主任医师，全国第四、五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师；历任河南中医学院中医系主任和教务处处长、河南中医学院第一附属医院副院长，兼任全国高等中医药协会理事、河南省中医基础理论分会副理事长等职；发表学术论文50余篇，出版专著10余部，获省、部级科研成果奖4项，厅级成果奖2项。

不寐是临床颇为常见的疾病，也是导致患者焦虑、抑郁、病情发展变化的原因之一。笔者作为国家第四批名老中医药学术经验继承人曾跟随唐宋教授侍诊学习，在运用中医理论辨证治疗顽固性不寐方面，取效理想，现将有关体会总结如下。

1　病因病机

1.1心脾两虚过劳或过逸则伤脾，致脾失健运，气血生化乏源，不能上奉于心，以致心神失养而失眠；脑力劳动者，多因思虑过度，伤及心脾，心伤则阴血暗耗，神不守舍；脾伤则食少，纳呆，生化之源不足，导致气虚血亏，血不养心，而心神不安。如《类证治裁·不寐》说：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”。《景岳全书·不寐》说：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”。

1.2阴虚内热素体阴虚，或房劳过度，肾阴暗耗，阴虚内热，水火不济，心肾不交而神志不宁。《内经》认为，不寐的主要病机是“阴虚”所致；如《灵枢·大惑论》论述失眠的病机为：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”；《内经》曾提出阴虚不眠用“半夏汤”进行治疗；《伤寒论》也提出阴虚内热可致不寐，治疗用黄连阿胶汤。《景岳全书·不寐》说：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。《诸病源候论》说：“阴气虚卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠”。总之，不寐的病因虽多，但阴血亏虚，虚火内扰，神不守舍是其常见的发病机理［1］。

1.3瘀血阻络跌仆闪挫，头部外伤，或久病入络，气血滞涩，运行不畅，心脉受阻，新血不生，血不养心而致不寐。如王清任在《医林改错》中所说：“失眠一证乃气血凝滞”。此证多见于顽固性失眠患者，多因头部外伤，或年高久病入络、气血郁滞引起。

2　用药特点

唐师在治疗顽固性不寐时，用药药量有轻重之别，黄芪一般用至50～60 g，炒枣仁、夜交藤、合欢皮、百合、龙骨、牡蛎、磁石多用至30 g，而黄连、肉桂、苏叶、木香、柴胡、川芎等常用至3～6 g；擅用对药治疗，如黄芪配党参，龙骨配牡蛎、百合配生地黄、淮小麦配大枣、夜交藤配合欢皮、知母配麦冬、桃仁配红花、蝉蜕配僵蚕等；唐师认为清半夏能使卫气由阳入阴，使阳跷脉由盛转平，以致阴平阳秘，而使人入眠，故兼有痰湿者多用之；合并口疮或咽痹者，多因上焦湿热引起，常配合甘草泻心汤，清半夏、甘草一般用至20～30 g；失眠严重者，多加用重镇之品，如生龙骨、生牡蛎、朱砂、珍珠母、煅磁石等品［2］。

3　辨证治疗

3.1心脾两虚加味归脾汤：黄芪50 g，党参12 g，白术12 g，当归12 g，朱茯神15 g，制远志10 g，炒枣仁30 g，木香6 g，龙眼肉12 g，合欢皮30 g，夜交藤30 g，淮小麦30 g，甘草10 g，大枣3枚。临证加减：失眠较重者，加朱砂、龙齿、珍珠母、柏子仁；兼湿热者，合甘草泻心汤；兼肝郁气滞者，合柴胡疏肝散；兼脘闷、纳呆者，合平胃散；兼便秘者，加瓜蒌仁、火麻仁、决明子。

3.2阴虚内热补肝汤合酸枣仁汤加减：百合30 g，生地黄15 g，麦冬20 g，当归15 g，白芍15 g，知母12 g，炒枣仁30 g，朱茯神20 g，夜交藤30 g，合欢皮30 g，川芎6 g，甘草6 g，大枣5枚。临证加减：心肾不交者，加少量肉桂；心火甚者，加竹叶、灯心草、莲子心；兼气郁者，加醋香附、醋郁金、醋柴胡；血瘀者，加丹参、赤芍、红花；气虚者，加黄芪、太子参；纳呆者，加焦楂、炒神曲、炒麦芽等；耳鸣者，加煅磁石、蝉蜕、僵蚕。

3.3瘀血阻络血府逐瘀汤加减：当归15 g，川芎10 g，生地黄15 g，桃仁12 g，红花15 g，枳壳10 g，赤芍15 g，柴胡6 g，桔梗10 g，川牛膝30 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，朱茯神20 g，夜交藤30 g，柏子仁20 g，酸枣仁30 g，甘草6 g。临证加减：兼有头痛者，加葛根、白芷、醋延胡索；兼气滞者，加醋香附、醋郁金、青皮；瘀血较重者，加水蛭粉冲服；兼便秘者，加玄参、决明子、火麻仁。

4　医案举例

案1 田某，女，38岁。2011年9月15日初诊。患者失眠伴头晕、健忘半年，曾服中药酸枣仁汤、天王补心丹等药乏效。现症见：失眠严重，每夜仅睡3～4个小时，时有头晕，心悸健忘，面色萎黄，精神倦怠，纳谷不馨，大便稀溏，月经量少，舌质淡、苔薄白，脉沉细弱。证属心脾两虚，心神失养。治宜补益心脾，宁心安神。处方：黄芪50 g，党参12 g，白术12 g，当归12 g，朱茯神15 g，制远志10 g，炒枣仁20 g，木香6 g，龙眼肉12 g，淮小麦30 g，，夜交藤30 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，甘草10 g，大枣5枚。中药每日1剂，水煎早晚分服。7剂，水煎服。

二诊：睡眠逐渐好转，头晕心悸等症减轻，但近几天出现口疮，大便稍干。中药守上方加清半夏20 g，黄芩10 g，黄连3 g，干姜10 g，甘草加至20 g，7剂，水煎服。

三诊：失眠等症明显减轻，又守方调治20余天，诸症消失而愈。

按：患者思虑过度，劳伤心脾，以致心脾两虚，气血不足，血不养心，心不舍神，则见失眠，头晕，心悸健忘，面色萎黄，精神倦怠，月经量少等症。归脾汤中黄芪、党参、白术、甘草、淮小麦、大枣健脾益气；酸枣仁、远志、朱茯神、龙眼肉、夜交藤补益心脾，安神定志；当归滋阴养血；生龙骨、生牡蛎镇静安神；木香理行气醒脾，使补而不滞。全方合用，养血以宁心神，健脾以资化源，共奏气血双补，健脾养心之功。

案2 王某，女，52岁。2012年5月20日初诊。患者近2年来失眠逐渐加重，服用西药“阿普唑仑”效差。现症：心烦失眠，每晚仅睡2～3小时，头晕耳鸣，手足心热，口干咽燥，腰酸肢懒，纳食呆滞，大便稍干。舌质暗红、少苔，脉细数无力。证属阴虚内热，心神被扰。治宜滋阴补血，清热宁神。处方：百合30 g，生地黄15 g，麦冬20 g，当归15 g，白芍15 g，知母12 g，炒枣仁30 g，朱茯神20 g，夜交藤30 g，合欢皮30 g，川芎6 g，甘草6 g，大枣5枚。7剂，水煎服。

二诊：头晕、口干减轻，睡眠好转，每晚能睡4～5小时，仍觉四肢乏力，食欲欠佳。处方：百合30 g，生地黄15 g，麦冬20 g，当归15 g，白芍15 g，知母12 g，炒枣仁30 g，朱茯神20 g，夜交藤30 g，合欢皮30 g，川芎6 g，醋香附12 g，太子参15 g，甘草6 g，大枣5枚。10剂，水煎服。

三诊：患者诸症明显减轻，每晚能睡6个多小时，守上方续服10剂而愈。

按：顽固性不寐患者多有心烦失眠，头晕耳鸣，手足心热，口干咽燥，精神抑郁寡欢，等心肺阴虚、虚火内生之症。故用百合、生地黄、麦冬、当归、白芍、知母养心肺之阴，清心肺虚火，除烦安神；因心肺居上焦，具有宣五谷味，润肤、充身、泽毛，若雾露之溉之功，养心肺阴津，恰若久旱之甘露，枯木之逢春，从而达到润养脏腑、交通心肾的目的；炒枣仁、朱茯神、夜交藤、合欢皮宁心安神；少量川芎行气活血，引药上行；太子参、甘麦大枣汤养心脾，润脏躁，缓脏急。全方共奏滋阴清热，交通心肾，宁心安神之功［3］。

案3 赵某，男52岁，以顽固性失眠、头痛5年余为主诉，于2012年10月27日初诊。患者5年前外伤后出现失眠，头痛，迭经中西医治疗效果不佳。每晚需服艾司唑仑3～4 mg方能入睡3小时左右，伴头痛，头懵，心烦、急躁，面色黧黑。舌质暗红、有瘀点、苔薄黄，脉沉滞。治宜活血通络，镇静安神。处方：当归15 g，川芎10 g，生地黄15 g，桃仁12 g，红花10 g，枳壳10 g，赤芍15 g，柴胡10 g，醋香附12 g，桔梗10 g，川牛膝30 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，朱茯神20 g，夜交藤30 g，柏子仁20 g，炒枣仁30 g，甘草6 g。予6剂水煎服。

二诊：服药6剂后失眠，头痛，头懵减轻，自述心烦，口苦，舌质暗红、有瘀点、苔薄黄，脉弦细。守上方加竹茹12 g，焦栀子10 g，淡豆豉30 g。7剂水煎服，并嘱其逐渐减量停服艾司唑仑。

三诊：药后已能入睡约5个小时，但入睡仍困难。守上方去栀子、豆豉，加煅磁石30 g，合欢皮30 g。服药12剂而愈。又予血府逐瘀片口服以巩固疗效，防止复发。

按：患者头部外伤后出现失眠，头痛，心烦急躁，舌质暗红、有瘀点等症，为血瘀气滞，瘀阻脑络所致。因此应用血府逐瘀汤行气活血，祛瘀通络，通过调整

人体脏腑的气血功能从而达到治疗不寐的目的。方中柴胡、枳壳、桔梗、醋香附调理气机，使气机疏畅，气为血之帅，气畅则血行；当归、生地黄、赤芍、川芎、桃仁、红花、川牛膝活血祛瘀；朱茯神、夜交藤、柏子仁、炒枣仁养心安神；生龙骨、生牡蛎镇静安神；竹茹、焦栀子、淡豆豉清热除烦。诸药合用，共奏行气活血，养心安神，清热除烦之功。

[1]周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京:中国中医药出版社，2007:147-148.

[2]李淑芳，朱文斌.卢化平辨治不寐的经验[J].辽宁中医杂志，2004，31(11): 897-898.

[3]张磊论.治顽固性不寐的经验[J].河南中医药学刊，2000，15(1):10-11.

Experience of Professor Tang Song in the Treatment of lntractable lnsomnia

LI Guang1， WEI Lei2， RAO Hong3*
(1. Department of Encepha1opathy， The Third Affi1iated Hospita1 of Henan University of Traditiona1 Chinese Medicine， Zhengzhou 450003， China；
2. Grade 2014 Graduate， Henan University of Traditiona1 Chinese Medicine， Zhengzhou 450003， China；
3. Medica1 Hospita1 of TCM， Henan University of Traditiona1 Chinese Medicine， Zhengzhou 450008， China)

Objective To investigate the etio1ogy and Pathogenesis and treatment methods of intractab1e insomnia.Methods Through years of c1inica1 Practice，we summed uP the method of heart and sP1een deficiency in deficiency，endogenous heat due to yin deficiency and static b1ood b1ocking co11atera1s.Results GuiPi decoction，Bugan decoction Suanzaoren decoction and Xuefuzhuyu decoction in treating intractab1e insomnia had definite curative effect.Conclusion Professor Tang Song has its own unique medication characteristics in the treatment of intractab1e insomnia，which is worthy of further study.

Tang Song；exPerience of famous doctor；insomnia；theraPy of TCM

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.03.057

1672-2779（2016）-03-0122-03

国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室项目

1 5 8 3 8 3 1 8 6 9 8@1 2 6.c o m

（本文编辑：苏玲本文校对：苏玲2015-11-10）