颈部肿痛伴发热7天

申卫东吕萍张欣欣王嘉陵王秋菊杨仕明

1解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科

2泸州医学院附属医院耳鼻喉科

·疑难病例讨论·

颈部肿痛伴发热7天

申卫东1吕萍2张欣欣1王嘉陵1王秋菊1杨仕明1

1解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科

2泸州医学院附属医院耳鼻喉科

急性化脓性甲状腺炎；梨状窝瘘；鳃裂瘘管；甲状舌骨囊肿与瘘管

Acute suppurative thyroiditis;Pyriform sinus fistula;Branchial fistula;Thyroglossal cyst and fistula

【简要病史】

患者袁XX，女性，10岁，汉族，山东青岛人，小学生，以“颈部肿痛伴发热7天”入院。

患者7天前感冒后出现咽喉痛、颈部疼痛伴发热（38度），吞咽时疼痛加重，但不伴呼吸困难、咳嗽等，在我院门诊按“颈部包块伴感染”给予“头孢哌酮钠舒巴坦钠”抗感染治疗症状无好转，遂急诊入院。

患者3年前曾因“咽喉、左耳及颈部疼痛”在当地医院按“急性扁桃体炎”、“颈部脓肿”给予“抗感染”及“颈部脓肿切开引流”治疗，术后怀疑“鳃裂瘘管”，经口吞咽“亚甲蓝”见蓝色液体自引流管中流出，下咽-食道造影也怀疑“鳃裂瘘管”，后转至我科。我科按“化脓性甲状腺炎伴脓肿形成”行“左侧甲状腺病变切除术”，术中见左侧甲状腺结节样肿大，表面可见疤痕组织；术前吞服亚甲蓝，术中甲状腺周围未见蓝染区，术后病理学检查提示“甲状腺组织及增生的纤维组织内见慢性炎细胞浸润及多核巨细胞反应”，未见上皮及瘘管样结构，术后症状很快消失。个人史、家族史无特殊。查体于颈前正中甲状腺水平可见长约4cm横行手术瘢痕，左侧甲状腺区轻度隆起，约3×2cm大小，局部皮肤充血，压痛明显。喉部检查见左侧杓会厌皱襞、左侧梨状窝粘膜肿胀，左侧声带活动受限，声门闭合不全，声门下及右侧梨状窝未见异常。

【初步诊断】

颈部包块伴感染

【实验室检查及解读】（血常规、C反应蛋白、甲状腺功能、血液培养）

血常规：白细胞计数和中性粒细胞分类均在正常范围内；C反应蛋白：2.9mg/dl(正常值0-0.8mg/dl)；血培养结果为阴性；甲功结果正常：T3:5.51 pmol/L，T4:17.83 pmol/L，TSH:2.23mU/L。

急性化脓性甲状腺炎是一种甲状腺非特异性感染性疾病，但因早期使用抗生素，患儿的血象可以不高。

急性化脓性甲状腺炎患儿的甲状腺功能多在正常范围，真菌感染时可有甲状腺功能减低的现象，当急性化脓性甲状腺炎伴有甲功异常者应注意是否为真菌感染。

【影像学及其它检查的解读】

本例患者术前的喉镜、影像学检查如图12-1所示：

图1 a-d 显微喉镜、颈部MR及食道造影的结果。1 a.电子喉镜（2010年7月23日，本院）：左梨状窝、杓会厌壁粘膜肿胀，急性喉炎，左侧声带活动受限，声门闭合不全。1b.食道泛影葡胺造影：下咽、梨状窝及食道粘膜光滑，未见龛影或充盈缺损。1c、d颈部MRI平扫+强化：左侧甲状腺区长T1长T2信号，边缘欠清楚，向下延伸至胸廓入口水平，累及左侧梨状窝及邻近的皮下组织，强化明显，炎性病变的可能性大。

B超或CT检查可显示甲状腺肿大并显现出局部或较大范围的不均质占位或低密度区，另外CT扫描或颈部的MR可以帮助评估感染的范围。梨状窝瘘多位于左侧，X线钡餐检查多可明确诊断，文献报道钡餐拍片的敏感度在80%左右。

本例患者的甲状腺超声检查发现“左侧甲状腺外形不规则，腺体厚约1.6cm，上极局部回声减低不均质，范围约3.6x2.2cm，边界不清，其内可见少量液性暗区”，提示：左侧甲状腺炎症，核磁检查也提示炎症累及左侧甲状腺、梨状窝及周围的组织，强化明显，喉镜下左侧梨状窝粘膜肿胀明显，虽然食道造影未见到瘘口，但不能排除梨状窝瘘的存在。急性炎症期瘘口周围粘膜的水肿可能阻碍钡剂进入瘘管而导致假阴性的结果，所以应该在炎症消退6～8周后进行下咽-食道钡餐造影检查。

【诊断及鉴别诊断】

根据病史、临床检查及影像学资料，本例拟诊断：急性、复发性化脓性甲状腺炎（左）。

急性化脓性甲状腺炎临床少见，对“颈前疼痛、发热、局部红肿”的病例在诊断上需要明确潜在的病因如免疫力低下、隐匿的梨状窝瘘，尤其是复发的病例。先天性梨状窝瘘是AST发病的主要原因，本病的特点是好发于小儿且易反复发作，但也有成年发病者。超过50%的患者在明确诊断之前急性感染发生过3次或3次以上。对于成年患者，化脓性甲状腺炎需要与下列疾病鉴别：亚急性甲状腺炎、慢性甲状腺炎、桥本甲状腺炎、甲状舌管囊肿或甲状舌管瘘、甲状腺结核、甲状腺腺瘤出血、甲状腺癌等。

【治疗】（手术及围手术期的处理）

本例病人在入院后给予阿莫西林、氟氯西林钠抗炎治疗9天（2.0g IV，每日2次），症状消失出院。

急性甲状腺炎是由化脓性细菌感染所致，其病原菌多为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌等，如治疗不及时，最终可致甲状腺脓肿。

急性期的治疗措施包括切开引流和抗感染治疗。完整手术切除瘘管、包括终止于甲状腺的残端，是避免复发的关键，术前亚甲蓝显影和术中探针的引导都能帮助确认窦道，尤其是因为反复感染或再次手术时瘘管周围的结构不清时。

【预后和随访】

2015年10月最后一次电话随访无复发迹象。

【最后诊断】

1、急性、复发性化脓性甲状腺炎；2、先天性梨状窝瘘（pyriform sinus fistula）（左）。

【该病例的诊疗上的经验教训、启示】

本例“急性、复发性、化脓性甲状腺炎”为儿童，又发生在左侧，急性期阴性的食道钡餐/碘油造影结果不能排除梨状窝瘘，应该在炎症控制后再次行食道钡餐造影，以免漏诊“梨状窝瘘”。

病人在急性炎症控制后随即出院，但结合本病的特点，如果瘘管未完全破坏或切除，应有复发之虞。应提醒患者在炎症消退之后及时复诊、切除瘘管。

【相关知识及文献总结】

急性化脓性甲状腺炎（Acute suppurative thyroid⁃itis）的发病率尚无明确报道。由于甲状腺丰富的血运、良好的淋巴引流、保护性的包膜、甲状腺组织内高碘浓度，故其抗感染能力强，发生急性甲状腺炎的机率不高。由于抗生素的广泛应用，很多感染灶尚未明确定位前便已治愈，大大地降低了急性甲状腺炎的临床发病率。急性甲状腺炎发病原因除机体免疫力低下外，多与下列因素有关：①继发于甲状腺囊肿、结节及肿瘤，在甲状腺结节患者其发病率高达10.7%。②感染源由血行或甲状腺邻近的炎症直接蔓延所致，如继发于咽喉炎、上呼吸道感染、颈部软组织炎等。③医源性感染，主要见于甲状腺穿刺或注射药物时消毒不严格，个别见于甲状腺手术后。④继发于先天性梨状窝瘘（pyriform sinus fistula）或甲舌管（thyroglossal duct）的残留，文献报道90%的AST患儿中发现有梨状窝瘘。其中复发性急性甲状腺炎80%的病例都发生在10岁以内，平均7.6岁，文献报道发病的年龄从出生到56岁，30%集中在2岁以内。

梨状窝瘘起源于第3或4鳃囊，为胚胎发育过程中鳃裂组织未完全退化残留而形成。梨状窝瘘约90.3%发生于左侧，可能与胚胎发育过程中原始大动脉的消失，或鳃性组织右侧消失较早有关。瘘管多起自梨状窝底部，由甲状软骨下缘外侧斜行从咽下缩肌穿出，在喉返神经外侧沿气管旁下行，经内侧、或外侧、或贯穿甲状腺组织，终止于甲状腺上极，甚至贯穿甲状腺左叶后继续下行，终止于左胸锁关节后方。瘘管外口可位于胸锁乳突肌前缘的任何部位。也有一些病例仅有一个内口，而没有外口。

Takai等最早报道化脓性甲状腺炎与左侧梨状窝至甲状腺或甲状腺周围间隙的瘘管有关[1]，之后其他学者陆续发现梨状窝瘘是急性甲状腺炎的病因，尤其是复发者[2]。92%的病人都发生在甲状腺左侧叶，右侧叶只有5%，双侧罕见，仅占2%。急性化脓性甲状腺炎之前常有上呼吸道的感染，随后细菌通过瘘管到达甲状腺周围间隙，进一步侵犯甲状腺而导致感染。急性化脓性甲状腺炎的临床表现包括发热、吞咽困难、耳痛、局部红肿、皮温高和局部触痛。B超或CT检查可显示甲状腺肿大并显现出局部或较大范围的不均质占位或低密度区。急性化脓性甲状腺炎患者的白细胞计数升高，但甲状腺功能多正常。炎症期消散后的食道吞钡检查多可明确诊断，急性期因局部水肿，常不易发现瘘管，所以应该在炎症消退6～8周后进行下咽-食道钡餐造影检查。脓肿形成时，部分病例可自然破溃或通过切开引流而得到缓解，但梨状窝瘘管的存在可以引起甲状腺炎的再次发作，二期切除瘘管是彻底治愈的关键。

【问题】

1、下述哪一项关于AST的描述是正确的？（ ）

A甲状腺左叶最常受累；

B患者常出现甲亢症状；

C激素治疗有效；

D怀疑AST时应立即进行食道钡剂造影；

E甲状腺球蛋白水平降低。

2、下列哪些因素与甲状腺感染发生率低无关？（ ）

A含碘高；

B有纤维包囊保护；

C血供丰富；

D淋巴引流丰富；

E甲状腺素水平高。

3、下面哪种病原菌较少引起急性儿童化脓性甲状腺炎？（ ）

A.脆弱类杆菌；

B.化脓链球菌；

C.肺炎链球菌；

D.沙门氏菌；

E.消化链球菌属。

4、急性甲状腺炎发病原因包括：（ ）

A.继发于甲状腺囊肿、结节及肿瘤；

B.血行感染；

C.医源性感染如甲穿；

D.继发于先天性梨状窝瘘或甲舌管；

F.食道异物损伤颈段食道；

E.炎症直接蔓延所致。

5、化脓性甲状腺炎需要与下列哪些疾病进行鉴别：（）

A.亚急性甲状腺炎；

B.甲状舌管囊肿或甲状舌管瘘；

C.甲状腺结核；

D.甲状腺腺瘤出血；

E.甲状腺癌；

F.食道异物。

1 Takai S,Matsuzuka F,Miyauchi A,Kuma K,Kosaki G.Internal fis⁃tula as a route of infection in acute suppurative thyroiditis.Lancet. 1979.1(8119):751–752.

2 Pereira KD,Davies JN.Piriform sinus tracts in children.Arch.Oto⁃laryngol.Head Neck Surg.2006;132:1119–21.Inoue,K.,J.Koza⁃wa,et al.(2011)."Right-sided acute suppurative thyroiditis caused by infectious endocarditis."Intern Med 50(23):2893-289.

R764

A

1672-2922（2016）06-853-3

2016-11-28）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.06.030

申卫东，博士，副主任医师，研究方向：侧颅底、耳及耳神经外科；耳鸣及听觉认知研究。

杨仕明，Email:yangsm301@263.com