中耳阻塞性炎对鼓室成形术的影响

杨东辉 梁敏志 谭向杲

广东省高州市人民医院 耳鼻喉科，（高州 525200）

·临床研究·

中耳阻塞性炎对鼓室成形术的影响

杨东辉 梁敏志 谭向杲

广东省高州市人民医院 耳鼻喉科，（高州 525200）

目的探讨中耳阻塞性炎对鼓室成形术的影响，为手术处理方式选择提供参考。方法47例慢性化脓性中耳炎，根据对中耳阻塞性炎的处理术式不同分为两组：A组，行完壁式乳突根治+鼓室成形术，术中清除鼓室、鼓窦及乳突阻塞性炎性组织（22例）；B组，行鼓室探查+鼓室成形术，术中清除鼓室阻塞性炎性组织，对鼓窦及乳突区不作处理（25例）。比较两组术前后的平均气骨导差及干耳率。结果A组术后平均气骨导差比术前缩小（16.50±5.38）dB，术前后的平均气骨导差差异有统计学意义（P＜0.05），干耳率95.5%（21/22）；B组术后平均气骨导差比术前缩小（15.09±7.21）dB，术前后的平均气骨导差差异有统计学意义（P＜0.05），干耳率92.0%（23/25）。两组术前、后的平均气骨导差值的组间差异没有统计学意义（P＞0.05）。结论中、上鼓室听骨链周围炎性病变是需重点关注及处理的部位，鼓窦及乳突区阻塞性的炎性组织切除与否并非影响术后干耳及听力的主要因素，对慢性化脓性中耳炎可选择更微创的手术方式。

炎症；鼓室成形术；气骨导差距

随着耳显微外科学的发展，慢性化脓性中耳炎的手术方式在不断改进，更趋个体化、精准化、微创化。因鼓室病变组织阻塞导致的鼓窦、乳突区的炎症改变，亦即本文探讨的中耳阻塞性炎为慢性化脓性中耳炎常见情况，术中是否应彻底清除病变，其对术后干耳及听力是否有影响，是临床常面临困惑。2013年2月～2015年2月高州市人民医院收治的慢性化脓性中耳炎患者中，随机抽取47例分别采用两种不同的术式，以观察其疗效。

1 资料与方法

1.1 病例与分组

纳入研究资料共47例，其中A组22例，男12例，女10例；年龄范围13～53岁，平均31岁；耳流脓、听力下降等病史2～23年；体查中央性鼓膜穿孔15例，边缘性鼓膜穿孔7例。B组25例，男13例，女12例；年龄范围15～55岁，平均33岁；耳流脓、听力下降等病史1～22年；体查中央性鼓膜穿孔16例，边缘性鼓膜穿孔9例；CT扫描显示慢性化脓性中耳炎，均有鼓室炎症及鼓窦、乳突区存在阻塞性炎，并有听骨链不同程度破坏。年龄、性别、病史长短组间无统计学差异。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方式

A组，行完壁式乳突根治术，保留外耳道后壁，行乳突轮廓化，开放鼓窦、上鼓室及面神经隐窝，切除鼓窦区及乳突的炎症组织，前后联合清除鼓室病灶。B组，凿除部分外耳道内后上骨质，暴露后上鼓室并探查病变，清除听骨链周围病变，乳突气房经鼓窦口、鼓峡、脐-岬峡部位的肉芽、粘连蹼、包裹积液、残留的间充质、钙化斑和新生骨。无胆脂瘤深入鼓窦，不进一步扩大手术范围。两组均以腰麻硅胶管探查咽鼓管，阻塞者予探通。术中所见鼓室炎症组织病变主要位于听骨链周围。砧骨的破坏以前部的长脚及砧骨体最为多见，后部短脚往往有残留，前部的肉芽恰又是鼓峡阻塞的主要原因，以致中、上鼓室通气引流受阻，术中摘除残余砧骨及肉芽后鼓峡则得以通畅。前后鼓峡另一较多见阻塞因素为炎症粘连，以钩针挑开纤维粘连带则可，若有钙化则必须仔细剥除，均行水交通试验达到通畅。术中咽鼓管探通试验显示所有病例都得以探通，其所谓阻塞主限于咽鼓管口的肉芽堵塞，其余大多为鼓室口的粘膜肿胀，有肉芽的须去除外，其余以地塞米松冲洗则可（表1）。

1.2.2 听骨链的探查和重建

探查听骨链，根据听骨链病变情况决定处理方式，所用听骨均为钛质人工听骨。若镫骨受粘附活动欠佳,予清理镫骨周围病变直至完全活动。镫骨完整者，用钛质人工听骨PORP，套在镫骨头上；镫骨板上结构缺失者，用钛质人工听骨TORP立于镫骨足板。若有锤骨柄残留，听骨圆盘另一端托住锤骨柄。若鼓索神经未离断，则将鼓索神经弹压于人工听骨外侧。根据以上方式及中华医学会耳鼻咽喉科学分会中耳炎临床分型和手术分型指南（2012），A组行Ⅱ型鼓室成形术16例，Ⅲ型鼓室成形术6例；B组行Ⅱ型鼓室成形术17例，Ⅲ型鼓室成形术8例。

1.2.3 上鼓室外侧壁重建及鼓膜修复 取耳屏软骨行上鼓室外侧壁重建。以颞肌筋膜修复鼓膜。

1.3 术前及术后听功能评价及统计学分析

术前及术后第12个月分别行纯音测听，分别检测500、1 000、2 000和4 000 Hz四个频率处的气导和骨导听阈并取均值。气骨导差为气导听阈与骨导听阈之差。平均气骨导差以（以500、1 000、2 000和4 000 Hz）的气骨导差平均数计算，以±s表示。采用SPSS15.0统计软件建立数据库并进行分析，不同术式比较采用独立样本t检验，单一术前后比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后随访：术后第12个月观察术腔（表2），A组干耳率95.5%（21/22），19例鼓膜形态良好，2例鼓膜轻度内陷，1例仍有流脓，检查见鼓膜穿孔，听骨脱出，CT检查显示中上鼓室软组织密度影堵塞，行鼓室探查为肉芽组织，清除病变组织，重新修复鼓膜2个月后干耳；B组干耳率92.0%（23/25），21例鼓膜形态良好，2例鼓膜内陷，1例鼓膜与鼓岬粘连，1例再穿孔伴听骨脱出，其中两例未获干耳患者经再次手术探查：1例为咽鼓管口粘连并息肉样增生、鼓膜穿孔，予清除息肉及分解粘连带，置软骨片隔离后治愈；1例为鼓膜松弛部明显内陷，手术探查见胆脂瘤形成，予清除病灶后获干耳。

表1 两组术中病变情况（例）Table 1 The intraoperative pathological changes between the two groups（case）

表2 两组术后术腔情况（例）Table 1 Postoperative surgical cavity Situation（case）

2.2 术前、术后听力情况（表3）纯音测听结果显示，两组术后听力均有明显提高，其中A组术后ABG缩小（16.50±5.38）dB，术后ABG≤20 dB者16耳（72.7%），与术前比较有统计学意义（t=2.508，P= 0.021）；B组术后ABG缩小（15.09±7.21）dB，术后ABG≤20 dB者18耳（72.0%），与术前比较有统计学意义（t=2.376，P=0.029）。但统计学分析显示两组ABG术前后差值无显著差异（t=0.756,P=0.453）。

3 讨论

慢性化脓性中耳炎因鼓室病变阻塞，鼓窦乳突区多存在阻塞炎症,是否应都彻底清除一直存在争议。传统以中上鼓室、鼓窦、乳突是否为含气空腔或密度增高影,作为是否开放乳突的手术策略选择[1]。近年来随着对轮廓化理念、咽鼓管功能维护、病灶易于残留部位等诸方面认识的不断深入，以及手术器械的不断精细化，临床已经可以高比率地做到精确清除病灶并达到干耳[2]。且影响手术后听力效果的因素很多，如中耳腔的状态、鼓室黏膜病变程度、咽鼓管的功能、手术方式以及手术医师的技巧等[3]。中耳阻塞性炎症并非影响术后效果决定性因素。因此以彻底清除中耳阻塞性炎症以达到提高术后干耳率及听力效果的做法是值得重新审视及探讨的。

肉芽组织的形成、演变及转归是慢性中耳炎病理过程的主线，肉芽组织在慢性中耳炎中扮演着主要角色。然而中耳各部位炎症的发生及影响却有很大差别。从中鼓室到上鼓室，黏膜上皮由复层立方上皮细胞向单层立方上皮、单层扁平上皮过渡，此层黏膜下层疏松，富含神经、血管。病毒细菌的毒素易穿透此区的上皮层，进入黏膜下层发生感染，炎性介质等通过神经、血管倡导炎症反应，产生浆液及脓液。黏膜下成纤维细胞及血管内皮细胞增生，在吸收粘液的同时自身不断增生为肉芽组织[4]。而在鼓窦、乳突区，黏膜上皮仅为单层扁平上皮细胞，无粘液细胞，上皮下极少有神经、血管分布，故此区很少因早期感染、炎症而产生炎性渗出液，鼓窦乳突区的炎症多为继发性阻塞性炎。所以中、上鼓室为炎症的中心区域，也就是手术应重点清除病变的部位。而鼓窦乳突区的炎症阻塞性炎性病变，在恢复通气和引流通畅的前提下可不必彻底清除[5]。从本研究结果看，是否清除鼓窦乳突区的阻塞性炎性病变，术后干耳率与听力改善并无统计学差异，我们认为去除中耳阻塞因素才是手术成败的关键，而清除由阻塞引起的炎症需产生更大范围的创伤，却未能达到提高疗效的预期。

有时影像学所见的鼓窦乳突区软组织影其实为黏膜水肿，并非真正炎症肉芽。对于黏膜的充血、肿胀、及积液，当疏通内通风引流通道及抗炎治疗后，多可恢复。或随中耳腔炎症的消退，炎症趋于稳定，肉芽组织也可逐渐凋亡，特别是早期较幼稚的肉芽凋亡萎缩最明显。这也是不建议一概彻底清除中耳阻塞炎症的原因之一。

部分病例颞骨气化十分广泛，可从乳突到岩尖，位于耳蜗、迷路、颈内动脉、面神经周围，气房还可伸向鳞部、岩部、颧骨根部,以至枕骨和顶骨等处，要将有炎症的气房完全切除也不现实，也势必增加创伤及风险。

乳突气房的缓冲作用与听骨链的韧弹性对保持良好听力的有重要作用，是我们不支持对中耳黏膜广泛破坏的原因。中耳的负压状态有复杂的多因素参与,如中耳黏液堵塞耳咽管,耳咽管咽口病变,乳突气房大小及气体弥散变动等,而后者主要通过以下5种途径弥散:(1)通过咽鼓管排出。(2)通过黏膜血管弥散。(3)通过鼓膜弥散。(4)通过圆窗弥散。(5)通过乳突气房的缓冲。乳突气房的空气容量对鼓室气压的改变起缓冲作用或称气垫作用，乳突气房面积的大小影响着它缓冲气压能力的大小。鼓窦乳突区炎症阻塞后，其缓冲作用消失或降低。当鼓室阻塞性因素去除及引流通畅后，乳突气房可重新再气化，再起到缓冲作用，对稳定长期鼓室压力有重要作用。手术清除后将导致纤维瘢痕化，失去其生理功能。

表3 两组手术前后的平均气骨差情况比较（dBHL，±s）Table 2 The average air-bone difference in the two groups before and after surgery Comparison（dBHL，±s）

表3 两组手术前后的平均气骨差情况比较（dBHL，±s）Table 2 The average air-bone difference in the two groups before and after surgery Comparison（dBHL，±s）

Group GroupA Group B n t P 22 25 Before 33.52±7.69 33.65±5.61 After 16.99±7.89*18.53±7.44*Difference 16.50±5.38 15.09±7.21 2.508 2.376 0.021 0.029

鼓峡、脐-岬峡有网状听骨韧带、黏膜皱襞横穿于其中，去除这些通道的阻塞性因素是手术需关注的重点。各种导致中耳含气变少的不良因素均可一定程度地影响术后听力效果及增加假体脱出机率[6]。所以术中需清除以上部位的肉芽、粘连蹼、包裹积液和残留的间充质。且这类病变是炎性反应的产物，也是炎性反应的持续状态。可继续增生，同时又不断生成炎性物质，这也是应被去除的另一个理由[7]。管上隐窝与前鼓室之间有时被鼓膜张肌的水平黏膜皱襞分隔，有时被粘连于齿突的垂直皱襞分隔，此处黏膜容易发生水肿息肉样变，甚或囊肿形成，必要时剪掉锤骨头以彻底清除病变组织[8]。对破坏的砧骨则需将砧骨体取出，对改善鼓室及鼓窦的通气有十分重要作用。肉芽组织对其下面的粘骨膜长期的炎性刺激，可形成的玻璃样病变，或钙质沉着形成钙化斑，或局部骨膜过度增生及骨化形成新生骨，术中均应仔细去除这些顽固性病变。

对中耳的阻塞因素的处理应精细化。在慢性化脓性性中耳炎手术中探查有时会发现圆窗龛被新生肉芽堵塞或被纤维样变组织取代。中耳黏膜炎症、圆窗龛炎性渗出液的积存、肉芽组织形成都可以引起圆窗膜的炎症改变，肿胀、增厚甚至骨化固定。这些病变可影响到前庭窗经液体波动向圆窗的传递，除感音性听力下降外，也引起某种程度的传导性聋，患者多表现为混合性耳聋。术中需注意发现这些病变的存在，及将可清除的病变去除，以利术后听力改善。

对鼓窦乳突区阻塞炎性病变的切除应有更深的认识，更为慎重，应根据颞骨CT、听力学检查及临床特征，选择适当的手术径路及术式[9]，使术式更趋精确、微创，尽量保留或恢复中耳生理结构功能。

1 孙建军，刘阳，郭勇，等.2D、3D影像重建对听骨链病变诊疗的评估价值[J].中华耳科学杂志,2011,9(2):117-123.

Sun JJ,Liu Y,Guo Y,et al.The diagnostic value of 2D and 3D com⁃puted tomography(CT)in the evaluation of the pathologic conditions of ossicular chain[J].Chinese Journal of Otology,2011,9(2): 117-123.

2 吴雅琴，周慧群，陈正侬，等.自体砧骨听骨链成形术的听力重建效果[J].中华耳科学杂志,2012,10(1):44-47.

Wu YQ,Zhou HQ,Chen ZN,et al.Utility of autologous incus in re⁃construction of ossicular chain[J].Chinese Journal of Otology,2012, 10(1):44-47.

3 毛敏，翟锦明，陈观贵.乳突切开术并一期听骨链重建的临床疗效分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，28（10）：708-711.

Mao M,Zhai JM,Chen GG.Effect of ossicular chain reconstruc⁃tion with titanium ossicular replacement prosthesis in mastoidecto⁃my with synchronous ossiculoplasty[J].clin otorhinolaryngol Head Neck Surg(China),2014，28（10）：708-711.

4 张全安，韦俊荣，林基祯，等.中耳炎理论与临床创新研究（第一版）[M].西安：世界图书出版公司，2013.60-61.

Zhang QA,Wei JR,Lin JZ,et al.Otitis media theory and clinical In⁃novation Research(First Edition)[M].Xi'an:World Books Publishing Company,2013.60-61.

5 王凯，余杰，李幼珍，等.中耳胆固醇肉芽肿的特点及手术治疗体会[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2014，14（2）：111-113.

Wang K,Yu J,Li YZ,et al.The characteristics and surgical treat⁃ment of Cholesterol granuloma of middle ear[J].Chinese Journal of Ophthalmology and otorhinolaryngology,2014，14（2）：111-113.

6 Vrabec JT,Stierman K,Grady JJ.Hydroxyapatite prosthesis extrusion [J].Otol Neurotol.2002，23(5):653-656.

7 王正敏.慢性中耳炎功能根治[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2010，10（3）：137-141.

Wang ZM.Functionally curative treatment of chronic otitis media[J]. Chinese Journal of Ophthalmology and otorhinolaryngology,2010，10（3）：137-141.

8 王侠，王培成，宋建京，等.人工听骨植入前后听力学分析及相关因素研究[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2013，27（2）：18-23.

Wang X,Wang PC,Song JJ,et al.Audiological analysis before and after artificial auditory ossicle implantation[J].Journal of Otolaryn⁃gology and Ophthalmology of Shandong University,2013，27（2）：18-23.

9 李冬影，白玉，张海川.开放式与完壁式鼓室成形伴听骨链重建术后效果对比分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2013，19（4）：357-359.

Li DY,Bai Y,Zhang HC.Comparative analysis of the effect after os⁃sicular chain reconstruction with open and complete wall tympano⁃plasty[J].Chinese Journal of Otorhinolaryngology-skull Base Sur⁃gery,2013，19（4）：357-359.

The impact of Obstructive Middle Ear Inflammation on Tympanoplasty

YANG Donghui，LIANG Minzhi，TAN Xianggao
Department of otolaryngology surgery,gaozhou people’s hospital,guangdong,Gaozhou 525200

objective To investigate the impact of obstructive middle ear inflammation on tympanoplasty,to facilitate selection of surgical treatment approaches.MethodsForty seven cases of chronic suppurative otitis media were divided into two groups the surgical approach to obstructive otitis media,i.e.intact canal wall mastoidectomy with tympanoplasty and surgical removal of obstructive inflammatory tissue from the tympanic cavity,tympanic antrum and mastoid(Group A,n= 22),or tympanotomy plus tympanoplasty,with surgical removal of obstructive inflammatory tissue from the tympanum but not antrum and mastoid(Group B,n=25).The pre-and postoperative average air-bone gap and the rate of dry ear between the two groups were compared.ResultsAfter the operation,reduction of average air-bone was 16.50±5.38 dB(P＜0.05) and rate of dry ear was 95.5%(21/22)in group A,and 15.09±7.21 dB(P＜0.05)and 92.0%(23/25),respectively,in group B.There were no statistically significant differences between the two groups(P＞0.05).Conclusion The focus of surgical management should be inflammatory lesions around the ossicular chain in the meso-and epitympanic spaces.Removal of inflammatory tissues in the tympanic antrum and mastoid does not seem to be critical nor does it affect postoperative dry ear and hearing.Minimally invasive surgical approach may be appropriate for management of chronic suppurative otitis media.

Inflammation;Tympanoplasty;Air-bone-gap

R764.2

A

1672-2922（2016）06-774-4

2016-06-30审核人：赵辉）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.06.014

杨东辉，本科，副主任医师，研究方向:耳显微外科

杨东辉，Email:dh_yang@126.com