前列腺神经内分泌癌1例报告及文献回顾

管永俊 石洪波 张雪军 孙晓松

·病例报告·

前列腺神经内分泌癌1例报告及文献回顾

管永俊 石洪波 张雪军 孙晓松

前列腺神经内分泌癌临床上十分罕见，其发病率不到前列腺上皮癌的10%[1-3]。前列腺神经内分泌癌与前列腺腺癌的临床特征区别极大，早期即易出现远处转移，常常不伴有PSA的升高，并且对传统的抗雄激素治疗无效，目前暂无统一的治疗方案。我院于2016 年3 月收治1 例前列腺神经内分泌癌患者，现结合相关文献对该病例的诊治情况做一总结，以期对该病的诊治提供参考。

患者，男，65岁。因进行性排尿困难半年余就诊外院，诊断前列腺增生并行前列腺电切术。术后病检回报：前列腺神经内分泌癌。本次拟行前列腺癌根治术收治我院。既往史：“乙肝小三阳”10余年；2014年因痔疮行手术治疗；否认“高血压、糖尿病、结核”病史；无输血史；无外伤过敏史。直肠指检：前列腺Ⅱ增生，中央沟变浅，质稍硬，轻压痛，未扪及结节。入院前PSA全套：f-PSA 1.75 ng/ml; t-PSA 2.89 ng/ml; f-PSA/t-PSA 0.61。免疫组化： CK7(-)，CK20(-)，PSA(-)，P504S(-)，CK5/6(-)，P63(-)，GATA-3(-)，CAM5.2(+++)，HWCK(-)，S-100(-)，CGA(-)，Syn(+++)，ERG(-)，Ki-67(低增殖)。病理报告：结合免疫组化符合前列腺神经内分泌癌。SPECT：右侧髋臼下缘、右侧坐骨放射性增浓影。前列腺MRI：①前列腺左侧外周带DWI信号增高；②膀胱壁增厚、毛糙；③双侧腹股沟、盆腔内多个淋巴结肿大。入院后PSA全套：f-PSA 1.57 ng/ml; t-PSA 4.17 ng/ml; f-PSA/t-PSA 0.38。2016年3月行全麻下腹腔镜经腹腔前列腺癌根治术。术后复查PSA全套：f-PSA 0.44 ng/ml; t-PSA 0.65 ng/ml; f-PSA/t-PSA 0.68。骨盆MRI：右侧髋臼、右侧坐骨骨质异常，结合病史不除外转移。病检回报：①前列腺腺癌，部分伴神经内分泌分化。Gleason评分5+4=9分。手术切缘、双侧精囊腺、输精管切缘均未见癌组织。前列腺5 cm×4 cm×3 cm，一侧精囊腺2.5 cm×1.0 cm×0.5 cm，另一侧精囊腺2.3 cm×2.0 cm×0.5 cm,输精管2.0 cm×0.3 cm。前列腺切开见2.5 cm×2.0 cm×1.0 cm灰白区。②左闭孔(0/1)、右闭孔(0/1)淋巴结未见转移癌。免疫组化：P504S(部分+)，PSA(+)，P63(-)，CGA(-)，Syn(部分+)，Ki-67(20%+)。术后2个月收住我院肿瘤科，诊断为前列腺癌术后， T2N0M1，骨转移Ⅳ期 ，Gleason评分5+4=9分 ，高危组。MRI复查:前列腺癌术后改变，直肠前间隙及盆腔内淋巴结受侵，右侧髋臼及坐骨转移。胸腹部CT复查：①主动脉管壁多发小片状钙化灶。②上中腹部CT平扫未见明显异常。行瘤床及淋巴结引流区辅助三维适形放疗，第一阶段计划40 Gy/20 F，结合内分泌激素治疗、提高免疫抗肿瘤治疗。 患者大野照射40 Gy/20 F后，缩野加量放疗以减轻放疗不良反应，DT 36 Gy/18 F，继续提高免疫抗肿瘤治疗、内分泌治疗。 监测PSA全套，t-PSA始终<1 ng/ml。最近一次PSA全套检查：t-PSA 0.88 ng/ml; f-PSA 0.79 ng/ml;f-PSA/t-PSA 0.9。各项生化指标基本正常，血常规有中性粒细胞比率升高现象，无贫血。因放疗后肠道反应行肠镜检查，见多发性大肠息肉。目前继续定期复诊复查。

讨论前列腺神经内分泌癌临床罕见，自1977年Wenk等首次报道该病以来，目前仅报道数百例[4-7]。它是一种特殊类型的前列腺癌，包括前列腺小细胞癌、前列腺类癌和前列腺癌局灶神经内分泌分化，本例即为第三种类型。其中类癌属于高分化肿瘤，小细胞癌属于低分化肿瘤。前列腺神经内分泌癌的诊断依靠病理检查并需结合免疫组化实验。其在光镜下的典型表现：肿瘤呈片槽状分布，无腺泡结构，肿瘤细胞较小，最典型的细胞呈“燕麦”形，细胞质较少，细胞核染色较深但核仁不明显[8]。但前列腺神经内分泌癌与低分化、高Gleason评分的前列腺腺癌不易区分，因为低分化腺癌也没有腺泡结构，肿瘤细胞也呈小细胞形态。因此，需要免疫组化进一步明确。在前列腺腺癌中，PSA、PSAP和P501S是肿瘤标志物，即使是低分化腺癌也会广泛表达，而上述肿瘤标志物在绝大多数神经内分泌癌不表达，或仅在少数特殊病例中有少量局灶性表达。常见的神经内分泌癌标志物有NSE、Syn、CGA。CD56是最敏感的神经内分泌标志物，TTF-1在半数以上的神经内分泌癌中呈阳性表达，但不表达于低分化腺癌中[9]。所以，前列腺神经内分泌癌的病理诊断必须将光镜形态学特征和免疫组织化学特征相结合。

前列腺神经内分泌癌的临床表现不典型，均为尿频、排尿困难、会阴部胀痛不适、肛门坠胀等非特异性症状；有部分患者可有高钙血症、重症肌无力、Cushing综合征或ACTH异常分泌增多症[10-12],体检往往无特异表现。血PSA可正常。患者多因前列腺增生症而手术，病理切片偶然发现。本例患者即如此。

对于前列腺神经内分泌癌，目前治疗手段有限，预后较差，国际上也无统一的治疗指南。据文献报道，普遍认为早期行根治性切除仍是最有效的方法，即使有局部浸润，也应尽可能采取根治性切除或减灶手术[13]。不过往往需要联合其他方法。神经内分泌细胞不表达雄激素受体，其生长并不依赖雄激素，因此经典的抗雄激素治疗对其无效[14]。对于合并腺癌的神经内分泌癌使用内分泌治疗仍然有效。化疗是除手术之外目前广泛推荐的治疗方法，顺铂加依托泊苷方案是最为公认的化疗方案，有文献报道该方案的确不同程度地延长了患者的生存时间[15-16]。

前列腺神经内分泌癌的诊治在临床上尚不成熟，本文希望能为该病的规范化诊治提供参考依据。

[1] 曾青,朱雪阳,蒋先镇. 前列腺神经内分泌癌1 例[J]. 临床泌尿外科杂志,2004,19(10):626.

[2] 刘鸿燕,黄尔斌,蔡莘. 前列腺未分化神经内分泌癌一例报告[J]. 中华泌尿外科杂志,2004,25(12):821.

[3] 杨亚英,孙桂芳,韩丹. 前列腺小细胞神经内分泌癌一例[J]. 临床放射学杂志,2006,25(9):892.

[4] Deorah S, Ban MB, Raman R, et al. Survival of patients with small cell carcinoma of the prostate during 1973-2003: a population-based study[J]. BJU Int,2012,109(6):824-830.

[5] Aygun C. Small cell carcinoma of the prostate: a case report and review of the literature[J]. Md Med J,1997,46(7):353-356.

[6] Alapont Alacreu JM, Montaner Ramirez MJ, Pontones Moreno JL, et al. Small carcinoma of the prostate[J]. Actas Urol Esp,2002,26(3):585-588.

[7] Albisinni S, De Nunzio C, Tubaro A. Pure small cell carcinoma of the prostate: a rare tumor[J]. Indian J Urol,2012,28(1):89-91.

[8] Wang W, Epstein JI. Small cell carcinoma of the prostate: a morphologic and immunohistochemical study of 95 cases[J]. Am J Surg Pathol,2008,32(1):65-71.

[9] Yao JL, Madeb R, Bourne P, et al. Small cell carcinoma of the prostate :an immunohistochemical study[J]. Am J Surg Pathol,2006,30(6):705-712.

[10] Hanazawa K, Higashi N, Kawachi Y, et al. Small cell carcinoma of the prostate with hypercalcemia[J]. Int J Urol,2005,12(1):108-110.

[11] Tetu B, Ro JY, Ayala AG, et al. Small cell carcinoma of the prostate associated with myasthenic (Eaton-lambert) syndrome[J]. Urology,1989,33(2):148-152.

[12] Kawai S, Hiroshima K, Tsukamoto Y, et al. Small cell carcinoma of prostate expressing prostate-specific antigen and showing syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone: an autopsy case report[J]. Pathol Int,2003,53(12):892-896

[13] Mackey JR, Au HJ, Hugh J, et al. Genitourinary small cell carcinoma:determination of clinnical and therapeutic factors associated with survival[J]. J Urol,1998,159(5):1624-1629.

[14] Bolton DM, Chiu ST, Clarke S, et al. Primary small cell carcinoma of the prostate:unusual modes of presentation[J]. Aust N Z J Surg,1994,64(2):91-94.

[15] Debras B, Chautard D, Delva R, et al. Small cell carcinoma of the prostate, complete remission after chemoradiotherapy: report of a case[J]. Prog Urol,1994,4(4):569-571.

[16] Ishizu K, Tsushimi M, Shimajiri S, et al. Small cell carcinoma of the prostate successfully treated with combined chemotherapy and radiotherapy: a case report[J]. Hinyokika Kiyo,2002,48(2):97-100.

(本文编辑：徐汉玲)

441021 湖北文理学院附属医院 襄阳市中心医院

石洪波,E-mail:13907272415@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.05.013

2016-10-03)