基于信息化的医疗质量管理实践与探索

顾炜珺,郭薇薇

（上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心,上海 200127）

基于信息化的医疗质量管理实践与探索

顾炜珺,郭薇薇

（上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心,上海 200127）

医疗卫生信息化是公立医院改革的重要部分，我院着力推进以电子病历为核心的全院信息化平台建设，通过对病历质量、医师权限、合理用药和医疗风险预警等重点管理环节的信息化实时控制，加强医疗环节质量管理，促进医疗质量的持续改进，探索基于医疗大数据的效率指标分析、住院患者病种质量分析和医保费用分析等管理辅助决策系统，促进医疗质量的精细化、科学化管理。

信息化;医疗质量;管理与控制；决策支持

0 引言

信息化是充分利用信息技术，开发信息资源，促进信息交流和知识共享，提高经济增长质量，推动经济社会发展转型的历史进程[1]。医疗卫生信息化建设是国家信息化发展战略和国家深化公立医院改革的重要部分，2009年出台的《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》把以医疗管理和电子病历为重点的医疗信息化建设作为“新医改”的“四梁八柱”之一[2]，2015年印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中指出要加快推进医疗卫生机构信息化建设与应用，依靠大数据支撑，强化医疗卫生服务的绩效考核和质量监管[3]。

“十二五”期间，我院着力推进信息化建设，通过电子病历结构化改造、临床业务数据集成和基础服务平台建设，实现医疗信息的资源整合和交互共享，促进医疗质量管理由终末质量管理向环节质量管理转变；通过搭建基于医疗大数据的质量管理平台，辅助医疗管理决策，促进医疗质量的精细化、科学化管理。

1 以电子病历为核心的医疗质量管理

1.1 病历质量控制

病历是医护人员对患者住院期间诊断、检查、治疗、用药等医疗过程的记录，一定程度上反映了临床诊疗的质量和规范性。结构化电子病历（EMR）能最大程度地与医院各临床信息系统集成，从医疗信息系统（HIS）中调用患者基本信息、医嘱信息，将临床实验室检验报告系统（LIS）、医学影像诊断报告系统（PACS）等结果数据直接回写到病历中，通过建立符合病历质控标准的文书模版避免内容疏漏，通过完善医学知识库和医嘱组套，提高临床工作效率，规范诊疗流程。根据卫生部《病历书写基本规范》对各类文书书写和审签设置时间节点，如图1，对临床医师病历书写进行时限质量监控。2016年前三季度病历质量检查结果显示，文书按时录入率为76%与2015年同期75%基本持平，文书按时审签率为72%，较2015年同期提高29%。

图1 电子病历质控规则设置界面

1.2 医师权限管理

电子病历系统权限管理以人员基本数据库为基准，与药品分级管理目录和手术分级管理目录数据关联，按照医师的编制科室、专业技术资格进行授权。对于新入职、编制科室或专业技术资格变动的人员进行动态提醒，便于相关权限的及时更新；对研究生、进修医师设置授权期限，到期自动注销；对医技科室医生默认仅开放病历和医嘱的查看权限。抗菌药物按照非限制类、限制类、特殊类分级授权，进一步加强手术及有创操作准入管理，医师授权细化到具体的手术及操作名称，如图2。通过实施严格的事前准入管理，以技术手术段限制各类文书的书写和审批权限，避免越级医疗行为的发生，同时建立医师能力定期评估与考核机制，对医师权限进行动态管理。

1.3 合理用药监测

临床合理用药关系到患者生命安全，我院实施临床药师制，采取医嘱下达、护士核对、临床药师审核、配制发药全流程信息化闭环管理。药剂科对我院的药物目录、适用范围、用法用量、配伍禁忌等进行信息维护，供临床医师实时查询，并设置控制参数对临床医嘱进行监测。医师开具医嘱时，如有药品单次或总剂量超最高限量、存在不合理用药，将进行提醒；开具特殊类抗菌药物时，将要求医师填写申请，明确病原学检查和用药指征，通过电子表单形式发送给感染专科医师和临床药师进行审核，如未通过审核，该医嘱将自动暂停执行。

图2 医师权限管理系统

图3 抗菌药物使用情况指标监测系统

抗菌药物不合理使用和耐药菌问题已成为全球公共卫生领域关注的焦点，根据上级主管部门文件精神，医疗机构对临床抗菌药物使用率和使用强度、抗菌药物病原学送检率、手术I类切口预防性抗菌药物使用合理情况指标进行监测和考核。目前，信息系统已能实现部分指标数据的自动采集和统计，如图3，有助于管理部门全面了解各科室执行情况，科学制定管理目标并进行持续质量改进。

1.4 医疗风险预警

通过信息化建设，将临床实验室检验报告系统（LIS）、医学影像诊断报告系统(PACS)数据接入电子病历系统（EMR），医生工作台可直接调用查询患者历次报告，异常值分色块突出标记以方便临床医师查看。设置临床危急值报警阈值，采取人工电话上报和信息平台自动预警相结合，确保临床医务人员及时接收危急值报告并采取对症治疗措施，管理后台也可以查看临床科室危急值确认情况并进行监控，如图4。在临床实践中，危急值报告系统能够有控制医疗风险, 提高患者安全管理水平。

图4 临床危急值报告查看界面

危重评分是一种量化评估疾病危重程度，预测死亡风险的评分系统，通过预测病死率与实际病死率的表，反映ICU整体管理和诊疗水平。我院将危重评分表嵌入电子病历系统（EMR）中，如图5，便于临床医师快速、客观、有效地识别高风险患者，评价治疗措施效果，提高患者救治成功率，降低住院患者死亡风险。通对危重评分数据的统计分析，如图6，全面掌握对ICU收治患者的实际危重程度构成，有助于对重症病房床位资源合理利用的监管。

图5 危重评分表

2 信息技术辅助管理决策

2.1 效率指标分析

信息技术能帮助管理者及时、准确、有效地采集数据，对全院医疗效率及质量指标情况进行科室间横向比较及分时间短的纵向趋势分析，为医疗质量综合评价和宏观决策提供参考。手术室是医院的重要保障部门,是各种医疗资源密集的部门,其使用效率的提高能增加外科患者的周转、减少患者的无效住院时间,对医院的经济和社会效益的提高起着重要的作用，通过对手术麻醉系统的数据分析，深入了解我院13间手术室利用情况，如图7，为突破现有医疗资源限制瓶颈，进一步挖掘潜能提高利用效率提供依据。

2.2 住院患者病种质量分析

图6 ICU收治患者结构分析

图7 手术效率指标分析

尽管常规医疗效率指标，如平均住院天数、床位使用率、治愈好转率、死亡率等仍是评价医院管理质量的重要参考标准，但近年来随着医疗模式和管理理念的转变，提出以病例组合指数和疑难危重度来综合评价三级医疗机构服务能力。该考核评价体系对病案首页数据质量和系统联机分析处理（OLAP）能力提出了新的挑战，通过搭建统一智能查询分析系统（UIS），建立病案首页、结构化病历、电子医嘱、手术麻醉系统等临床数据仓库（CDR），通过多条件组合查询、基础统计支持、表间数据交叉、多维数据建模，实现个性化的数据检索和多样化指标统计功能，如图8，满足医院对于住院患者病种内涵质量的管理需求，为医院内部资源配置和结构调整提供数据支撑，引导各临床科室提升学科软实力。

2.3 医保费用分析

随着医疗保险制度的不断健全，控制医疗费用的过快增长是我国乃至世界范围所重视的问题，国际社会保障协会（ISSA）和世界卫生组织（WHO）研究发现医疗保险费用的增长除了部分受社会、经济发展和医疗保险发展客观需要等合理因素影响外，其他不合理支出则是造成费用增长的另一个重要原因，且大部分由人为因素导致[4]。2016年前三季度，我院门诊医保次均费用为142.89元、住院次均费用为10490.61元，借由信息化手段对医保费用进行聚类分析，如图9所示门诊医保费用主要受药品费用影响（占63.7%），其次为化验费用（占13.4%），住院医保费用中除手术因素外，很大程度上仍受药品费用（占21.0%）和化验费用（占9.4%）影响，基于大数据的精细化管理为无疑医保费用监管指明了方向。

图8 UIS多条件组合查询功能界面

图9 医保费用结构分析

3 讨论

医疗质量管理是伴随着医疗活动不断深化的系统工程，传统的医疗质量管理依靠人工定期检查、统计、上报，需要耗费大量的时间和精力，且易受记录方式和主观因素影响，一般局限于终末质量管理，而对环节质量难以实施有效监控[5]。信息化建设的深入推进使得全院医疗信息高度共享，以结构化电子病历（EMR）为核心的临床业务系统为医疗质量环节管理创造了条件，医疗质量管理也不再仅仅是指标的回顾性分析，而更强调基础质量和环节质量的控制，通过病历质量控制、医师权限管理、合理用药监测、医疗风险预警等，实现医疗质量前馈控制和现场控制，克服了以往被动、滞后的管理壁垒，促进了医疗质量的持续改进。通过数据仓储、数据挖掘、联机分析处理（OLAP）和可视化技术，使得管理部门的信息获取渠道更为畅通，探索开发基于信息化的医疗效率指标分析、住院患者病种质量分析、医保费用分析的辅助管理决策系统，促进医疗质量精细化、科学化管理。在信息化为医疗质量管理模式带来巨大变革的同时，我们还应重视信息安全管理、制定信息化标准、建立信息反馈机制[6]，进一步完善内部质量管理体系，提升医疗机构整体管理水平和服务能级。

[1]中共中央办公厅. 2006-2020年国家信息化发展战略[M]. 中国法制出版社出版, 2006.

[2]中发〔2009〕6号. 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见［EB/OL］http://www.gov.cn/test/2009-04/08/content_1280069.html，2009-4-8.

[3]国办发〔2015〕38号. 关于城市公立医院综合改革试点的指导意见［EB/OL］http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-05/17/content_9776. html，2015-5-17.

[4]王桂爽. 医疗保险费用分析及管理探讨[J]. 中国医院管理, 2011, 31(7):55-56.

[5]王郁, 许波, 郑建彬. 信息化平台在医疗质量控制中的应用[J]. 中国病案, 2013, 54(1):52-53.

[6]李俊, 崔敏, 贾如冰. 基于医疗信息技术的医疗质量管理探讨[J]. 中国卫生标准管理, 2015(24):6-7.

Practice and Exploration of Medical Quality Management Based on Informatization

GU Wei-jun,GUO Wei-wei
(Shanghai Children's Medical Center of Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai, 200127)

Medical Informatization is an important part of the reform of public hospitals, our hospital has emphasized on Information platform constructionbased on electronic medical records.Information technology application has taken effect on improving quality of medical treatment and promoting the continuous quality improvement. We have putreal-time controlof importantmedical processes in practice,takingMedical records quality, physician rights, rational drug use and medical risk warning as granted.Wehave developed the decision support system based on big medical data to support hospital management department inanalyzing the efficiency index, quality of inpatient disease entities and health insurance costs which has led to more meticulous and scientific administration.

Informatization; Quality of medical care; Management and control; Decision support