“医养结合”养老服务模式发展困境及其对策研究

刘璐

（河南大学哲学与公共管理学院，河南 开封 475000）

“医养结合”养老服务模式发展困境及其对策研究

刘璐

（河南大学哲学与公共管理学院，河南 开封 475000）

人口老龄化进程的加快与老年人口对医疗服务需求的增加使得“医养结合”养老服务的发展成为必然趋势。但其在发展实践过程中面临着人口老龄化形势严峻、医养分离与资源对接困难等诸多困境，制约其发展的因素主要体现在理念、政策、制度、人才等方面，可以通过改变养老观念、施行优惠政策、优化政府职能、整合人才队伍、建立护理保险制度等方式加以完善，从而推动“医养结合”养老服务模式的发展。

人口老龄化；医养结合；养老模式

我国自1999年迈入老龄化社会后，老龄化程度不断加深，截止到2015年末，我国60岁及以上人口占总人口的16.1%，65岁及以上人口占总人口的10.5%。我国进入老龄化快速发展阶段，且老年家庭呈现出高龄化、空巢化、失能与独居老人增加较快等现象。人口结构的变化不仅对社会经济发展形成新的挑战，也对现有养老服务体系及医疗卫生体制改革提出了更高的要求。“医养结合”养老服务模式正是在此背景下提出。不同于传统养老模式，医养结合是顺应健康老龄化的趋势，将医疗与养老资源进行有效整合，以满足老年人对医疗和养老服务的双重需求，实现社会资源优化的新型养老模式。目前，关于医养结合养老模式的实践探索大致可以分为三类：一是开展养老服务的医疗机构，二是增设医疗服务的养老机构，三是养老机构与医疗机构相互合作，此外还有部分是将医疗卫生服务延伸至社区和家庭。虽形式有所不同，但都在为医养结合养老模式的规范有序发展不断探索中。

一、“医养结合”养老服务模式的发展困境

（一）人口老龄化形势严峻

我国是世界上人口老龄化程度比较高的国家之一，也是唯一老年人口过亿的国家。2015年末，我国65岁及以上人口达到14386万人。根据国家应对人口老龄化战略研究总课题组发布的报告，预计2050年，我国老年人口将增长至4.38亿，老龄化水平提高到34.1%。与此同时，老人高龄化、失能化、空巢化现象普遍。2015年底，全国失能、半失能老年人约4063万人，占老年人口的18.3%，空巢老人占老年人口的比例达到51.3%。全国老龄办政策研究部副主任李志宏指出，2020年我国失能老年人将达到4200万，80岁以上高龄老年人将达到2900万。这一人口态势使得老年人的养老与医疗需求问题突出，而随着老年人口增加，床位数和专业护理人员存在巨大缺口。2015年末，全国养老服务机构2.8万个，养老床位669.8万张，也就意味着每千名老年人拥有养老床位仅约30张。因此，尽管医养结合养老服务模式能在很大程度上优化资源组合，但处于探索时期的“医养结合”养老模式仍无法满足庞大的老年人口与其增长需求，需要此模式得到快速规范发展。

（二）医养分离，资源对接困难

医养分离表现为养老和医疗机构间是相互独立的，养老机构单一提供日常生活照料，医疗机构单一提供专业的医疗服务，两者孤立运行，我国现行的主要养老模式亦是处在医养分离的状态之中。而医养结合则是将两类服务机构进行有效整合，使养老机构提供一定的医疗服务，医疗机构也能在医疗资源充沛的优势下满足老年人的养老需求。但由于管理职能交叉与顶层设计的缺失，医养结合涉及卫生、民政、人社等多个职能部门，缺乏统一管理和监督，易造成权责不清、管理困难等问题。且医养结合相关政策与标准尚未明确，导致服务“碎片化”和差异性较大。此外，医养资源对接实现困难，原因有三：其一，无论是医院扩展养老功能或是养老机构增补医务人员，都会造成本机构运营成本和承受风险的增加；其二，医养结合意味着跨行兼业，如何统筹与协调需要不断探索；其三，医养结合需要调动社会各方力量，由于认识不足，大多人仍处在观望状态。因而，“医养结合”养老服务模式的发展存在困难。

二、“医养结合”养老服务模式发展的制约因素

（一）理念制约

价值理念关系制度建设和变革进程，制约着制度模式的产生、运行和发展。对于“医养结合”养老服务模式，其理念制约因素体现在三个方面：其一，寿命与健康。我国将人口的平均预期寿命作为衡量健康状况的基本指标。虽然物质生活水平的提高和医疗条件的日渐完善使得我国人口平均预期寿命不断延长，达到74.83岁。但预期寿命的延长并不代表生命质量的提高。“医养结合”养老服务模式应对老年人口健康水平的评估采用专业的综合评价指标，并从心理和生理两个方面进行，尤其我国老年人精神慰藉服务还严重不足，农村老年人的心理孤独问题尤为严重。其二，传统养老观念与新型养老模式。在传统“孝”文化影响下，家庭养老仍占多数，新型养老模式的推行势必会受到传统观念的抵制。但要认识到人们对养老机构的需求会随着消费能力的提升、传统观念的淡化和机构服务的进步而改变。预计未来几十年间，我国老年人的消费潜力将实现迅猛增长，预测到2050年，老年人消费潜力将达到106万亿元，消费潜力的增加必然会给老年人的医疗护理服务和生活质量带来更高的需求。其三，对“医养结合”模式的解读。医养结合不是一个简单的关于医疗和养老的资源性整合，其意义在于两者的有机结合。老年人口能享受到一体化的医养护服务，不仅满足较低层次的基本生活照料需求，也要使老人无需在医院和养老机构间奔走便能享受到医疗保健、临终关怀服务等。对于一些高龄、失能和空巢老人，尤其要保证高质量服务的提供，在生理和心理上给予其多方面的生活照顾。有病治病，无病疗养，加强预防保健，注重生理和心理的双重健康，探索跨越式的医养结合新理念。

（二）政策制约

医养结合将医疗与养老资源进行整合，旨在提高养老医疗服务的可及性、协调性与连续性。然而，跨领域医养合作的不断发展需要政府在综合考虑经济、社会、制度、文化等现实环境的基础上，结合我国老年人口的具体特点，对医养结合的需求情况进行科学评估预测，并以此制定政策措施，保证医养结合模式的发展。首先，医养结合参与主体间权责关系模糊，医养结合养老模式推进过程中出现服务“边缘化”和“碎片化”等问题，应以法律法规和政策形式对医养结合养老服务进行明确规定。其次，对于“医养结合”养老机构，由于成本、风险等问题的存在，该模式发展呈现动力不足的现象，对此，政府需要加大对医养结合机构的建设补助、运行补贴，出台优惠政策，并制定长期护理保险等相关政策。最后，医养结合养老机构水平参差不齐，不同类型养老机构配套资源差距明显，应施行统一准入和退出标准，规范从业人员及其服务标准。同时，现行医保政策对于医养结合养老机构中发生的医疗、护理、康复等费用如何界定，仍是亟需探讨的问题。

（三）制度制约

“医养结合”养老服务模式的健康发展离不开系统化的制度体系。而目前我国医养结合模式发展实践在制度上呈现出以下问题：1.由于缺乏顶层设计，对服务对象即老年人口的医养需求分析不足，导致供需错位，影响了医养结合服务的可及性。同时，医养结合养老服务的提供涉及民政、卫生、人社等多个部门，各部门在职能范围内各自管理，但存在职能交叉、部门间标准不统一、协调困难等问题。2.缺乏对养老模式所涉及的服务机构、服务人员、服务标准、技术资源等的规范性制度，对于老年人健康状况的评估也没有专业、统一的标准，如此便会使此种新型养老模式流于形式，无法满足老年人口的实际需求。3.缺乏科学规范的监督制度。政府、社会、老年人口及其家庭无法对运行中的机构和服务进行监督，不能及时获得相关信息，也就无法确保医养结合养老模式是否在规范制度下顺利进行，阻碍了“医养结合”养老模式的良性发展。

（四）人才制约

是否拥有专业化的人才队伍是影响“医养结合”养老服务模式有效展开的重要因素，将直接关系到参与医养结合服务的老年人的生活质量。目前，养老机构中的服务人员缺乏相应护理知识，且亦未进行专业的岗位培训，对老年人的日常护理服务质量较低。而对于大多数医护专业学生来说，往往将医院作为就业选择，对于养老服务机构兴致缺失。这主要是因为在当前环境下，即使普遍反映养老机构收费标准较高，使得老年人，尤其是需要特殊护理的老人无力承受，但养老服务机构中医护人员的工资待遇仍处于普遍偏低的状态，再加上社会目前对该岗位的认同度较低，使得外面的人不进来，里面的人想出去，养老机构的医护人员离职率居高不下，尤其是护理人员不仅工作强度高，而且心理负担重，但其工作价值并没有通过薪酬得以体现。我国护理保险体系尚未构建，护理保险制度也在萌芽时期，因而工资待遇成为决定护理人员从业稳定的关键因素。除此之外，养老机构向“医养结合”转型也对管理人员提出了更高的要求，如何统筹分配医养资源，完善医护人员相关管理制度，增强机构的市场化，使养老机构向制度化、规范化的方向发展，都对管理人员提出了挑战。

三、推动“医养结合”养老服务模式发展的对策建议

（一）转变养老观念，重视医养结合

习近平总书记指出，要构建居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系。这一理念的提出，能够增加老人对养老体系的认同感，极大程度降低“医养结合”的开展成本。良好的社会环境是“医养结合”养老服务模式发展的必要基础和条件，充分的社会认知和广泛的社会支持，二者缺一不可。因此，应该：1.做好国家关于医养结合相关政策的宣传，增加民众接受度；2.推广医养结合养老新理念，改变原有养老仅提供基本生活照料的观念，实现健康老龄化；3.加大对养老服务产业的宣传教育，引导社会各方力量加入到养老服务的发展实践中来。通过宣传，使社会明确医养结合服务的理念、机构的定位，切实参与其中，从而加快“医养结合”养老服务模式的发展。

（二）颁布政策规范，实行政策优惠

制度模式的运行离不开政策法规的指导和约束。国家应对“医养结合”养老服务模式涉及到的服务机构、服务人员、服务标准、配套设施技术等设立标准和规范，并对整个执行过程进行监督检查，包括服务可及性、安全性、经济可负担性以及效果的保障性。与此同时，要颁布激励性的政策措施，如政府的扶持性政策、财政补贴政策等，对于医养结合模式实施中产生的费用是否属于保障范围也应有具体划分，以此促进养老医疗机构的转型，鼓励社会力量设立养老机构，提高模式的运行效率。

（三）强化政府职能，完善制度体系

在实施“医养结合”养老模式时，政府应充分发挥职能，保证制度的顺利进行。首先，拓宽资金的来源渠道，加大对服务的财政投入力度，引导鼓励社会资本的进入；第二，实施权力下放，增加对医养结合服务市场以及社会组织的放权，并加强自身的指导协调功能；第三，出台具体管理规范，明确政府各部门职责权限，避免出现管理内容的交叠。制定完善的激励、规范、监督制度，对模式运行中出现的问题及时予以解决。

（四）整合人才队伍，提高服务质量

对此，可从以下方面着手解决：第一，加大对“医养结合”养老服务人员的培养和招收力度。一方面，政府通过建立公共服务，支付给员工工资；另一方面，政府设立专项资金，鼓励医院对医养结合服务人员开展护理培训。第二，提高养老服务人员专业水平。可通过加强养老机构与医学院校的交流或对服务人员进行岗位培训得以实现，也可允许医务工作者到养老机构自由执业。第三，提高医养结合服务人员的待遇水平。提高养老队伍的福利和社会地位，优化其工作环境，是增强医养结合服务人员队伍稳定性的关键。此外，也要注意加强对管理人员的培养。

（五）建立发展护理保险制度

在老年人口中，高龄、失能、空巢、独居老人应作为“医养结合”养老服务的重点对象，护理质量得到保障的同时，护理费用也相对较高，部分老年群体经济上无法负担。通过建立护理保险制度的方式，把老年人的医疗、护理、康复保健等项目纳入社会保障制度框架内，以保险形式确定资金的稳定来源，可以极大程度地解决老年人的医疗护理问题。通过这种方式分担资金压力，将老年人口的长期护理纳入医疗保险，从而推动“医养结合”服务模式的发展。

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