小脑血管母细胞瘤围手术期护理

2016-02-13陈美琴蔡莉新

浙江医学教育 2016年6期

关键词：显微外科母细胞肿瘤

陈美琴，蔡莉新

（湖州市中心医院，浙江湖州 313000）

·临床护理·

小脑血管母细胞瘤围手术期护理

陈美琴，蔡莉新

（湖州市中心医院，浙江湖州 313000）

总结21例小脑血管母细胞瘤显微外科治疗的围手术期护理。护理重点为术前通过完善检查预防和治疗颅内高压、安全护理、心理护理等，术后重点加强后组颅神经损伤护理、呼吸功能监测等措施。21例患者经过精心护理，均痊愈出院。随访3～12个月，除1例手术后因肾细胞癌转移死亡外均无复发。

血管母细胞瘤；显微外科手术；围手术期护理

Abstract：Summarize perioperative nursing of 21 patientswith cerebellar hemangioblastoma treated bymicroneurosurgery.Prevention and treatmentof intracranialhypertension through preoperative examination，safety nursing andmental nursing were emphases of preoperative nursing，and the emphasis of postoperative nursing was lower cranial neuropathy nursing and monitoring of respiratory function.Allpatientswere cured after intensive care.Based on a312months follow－up visit，allpatients did not relapse except one died from metastaticrenal cell carcinoma.

Key words：cerebellar hemangioblastoma；microsurgery；perioperative nursing

中枢神经系统血管母细胞瘤（Hemangioblastma，HB）系血管源性良性肿瘤，约占颅内肿瘤的2%，占后颅窝肿瘤的9%～10%，小脑半球是其最常见的好发部位［1］。由于肿瘤所属位置常较特殊，多位于幕下小脑半球，部分瘤体供血丰富手术风险大，围手术期护理显得非常重要。有文献报道［2］神经外科显微手术可显著提高治愈率，同时在不显著增加手术时长的前提下极大地降低手术创伤和术后并发症发生。加强围手术期护理可以有效减少脑肿瘤术后并发症的发生率［3］。我院神经外科2013年10月至2015年10月共收治经显微外科手术治疗患者2l例，现将其围手术期护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

小脑血管母细胞瘤患者21例，男13例，女8例，年龄28～57岁，平均（39.8±4.8）岁，病程45天～2年，平均（5.0±1.9）月。囊性结节型19例，实质型2例。21例患者的临床表现：头痛呕吐者15例，共济失调者12例，头晕及行走不稳者8例，视力下降2例，吞咽困难1例，眼球震颤2例。所有病例均行头颅CT及MRI影像学检查，肿瘤位于左侧小脑12例，右侧小脑8例，蚓部1例。

1.2 手术方式

根据肿瘤分型分别采用枕下患侧入路、改良远外侧入路、枕下正中入路和枕下小脑上入路，打开硬脑膜后显微镜下沿肿瘤边界分离寻找肿瘤的供应动脉并电凝切断，然后再电凝切断引流静脉，最后完整摘除肿瘤。

1.3 结果

术后2周复查颅脑MRI判断肿瘤切除程度，无植物生存、偏瘫、癫痫等并发症，21例患者术后神经功能障碍得到改善，无手术死亡病例，术后无严重并发症发生，经过精心护理，均痊愈出院。随访3～12个月无复发，有1例因肾细胞癌转移于手术后1年死亡。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 一般护理因肿瘤位置较深常伴颅内压增高等症状，术前最大的危险是颅内压增高所致的脑疝，故术前严密观察意识、瞳孔及生命体征变化。患者意识障碍进行性加重，出现“呼吸深而慢，脉搏慢而有力，血压较前升高”库欣反应或头痛明显、恶心频繁、四肢肌力较前减退等警惕枕骨大孔疝发生。协助患者卧床休息，头部制动，避免情绪激动及用力排便，必要时使用缓泻剂，防止颅内压增高而诱发枕骨大孔疝，危及生命。评估疼痛评分，落实疼痛护理，通过分散注意力，指导深呼吸，全身肌肉放松等方法减轻疼痛，必要时按阶梯使用止痛药。全面评估患者可能出现坠床、跌倒的危险因素，告知其床头铃及护栏的使用方法，易发生坠床、跌倒的患者做好相关标记，加强安全防护措施，落实宣教，防止意外发生。使用ADL评分量表，对患者进行生活自理能力的评估，协助生活护理，促进舒适。本组患者均无相关并发症发生。

2.1.2 术前准备完善相关术前检查：血常规、出凝血时间、肝肾功、心肺功能、MRI、CT等，向患者反馈检查结果及临床意义，以消除其等待的焦虑。加强术前宣教，告知患者术前禁食、禁饮的目的及意义，使患者更好地配合治疗。做好呼吸道准备，后颅窝肿瘤术后易伴有后组颅神经、面神经及三叉神经的损伤，如发生后可表现为咳嗽、吞咽功能减弱或消失，分泌物不能及时排出，易发生肺炎，术前嘱患者禁烟，鼓励进行有效咳嗽、咳痰及指导深呼吸训练。确定手术时间并予术前2h内备皮，缩短备皮后等待时间，减少患者的心理负担。毛发剃除后充分清洗并用2%葡萄糖酸氯已定消毒头皮2次。有研究报道，20g／L氯已定消毒皮肤持续抑菌时间可持续192h［4］。术前遵嘱落实抗菌药物皮试，备齐药物。预防性使用抗菌药物者均在术前30min至2h内给药，如手术时间超过3h，术中追加一剂抗菌药物［5］。本组患者均术前准备到位且配合治疗。

2.1.3 心理护理重视患者的主诉，关注其不良情绪，积极引导，建立良好的护患关系，帮助建立战胜疾病的信心。告诉患者及家属手术大致过程及注意事项，术后可能出现的并发症，使他们对术后可能出现的症状有心理准备，避免不必要的纠纷。本组有1例患者术前表示担心手术及预后，经过与医生共同安慰，积极给予心理疏导后情绪稳定，表示有信心迎接手术。

2.2 术中护理

全麻气管插管后前冲俯卧位，三点头架固定头部，取正中切开或患侧旁正中切口，用气动系统铣掉颅骨，切开脑膜，显微镜下切除肿瘤，彻底止血后关颅。本组19例囊结节型肿瘤经穿刺抽出部分囊液后均切除瘤结节，另2例为血运丰富的实质型肿瘤，离断血供后沿肿瘤边界完整切除。术中观察患者出血情况，监测生命体征，防止低血压及术中体温过低。取前冲俯卧位做好双侧髂嵴、膝关节、肩峰等处保护避免压疮发生。

2.3 术后护理

2.3.1 呼吸功能监测小脑蚓部邻近脑干，由于手术牵拉、水肿、缺血等对呼吸中枢有不同程度的影响，所以应加强呼吸功能的监测［6］。严密监测呼吸频率、节律、深浅度及血氧饱和度的变化，重点维持呼吸道的正常功能，观察患者的咳嗽及吞咽反射情况，避免呼吸道及口腔内的分泌物造成误吸及吸入性肺炎。每1～2h协助翻身叩背，鼓励有效咳嗽、咳痰及深呼吸。遵嘱雾化吸入，减少肺部感染发生几率。本组有3例因咳嗽无力出现呼吸道感染，后经送检痰培养，调整抗生素并加强翻身叩背等气道护理，感染得到控制。

2.3.2 体位护理小脑血管母细胞瘤的手术术后体位要求严格。全麻清醒者予头高位15°～30°，保持头颈脊柱呈一直线，减轻脑水肿利于静脉血回流。后枕下垫一软枕，高度约2.5cm，以减轻后颈部肌肉张力，增加舒适感。翻身时保持头、颈、躯干同一轴线，避免大幅度摆动头部［7］。防止用力过猛或扭曲颈部诱发呼吸功能障碍导致呼吸功能衰竭。术后1周患者如无头晕头痛等症状，予逐步坐起，站立，循序渐进增加活动量。本组患者术后体位均合理正确，患者及家属依从性好，无相关并发症发生。

2.3.3 意识的观察及护理由于原发病造成的血管异常，术后出血的可能性较一般肿瘤大［8］。因此术后严密观察意识、瞳孔及生命体征的变化，特别是血压及心率的变化，重视患者的主诉，注意头部伤口引流量的色、量及性状，如引流量颜色变深、引流量突然增多，四肢肌力较前差等情况发生及时通知医生，必要时复查头颅CT，注意是否有颅内出血的可能，本组无1例相关并发症发生。

2.3.4 后组颅神经损伤的观察及护理后组颅神经损伤主要表现为饮水呛咳、吞咽困难、呕吐和面神经功能障碍，如面部感觉缺失和眼睑闭合不全等。术后48h内及时加强与患者的沟通，了解患者的进食及吞咽情况，面部感觉及眼睑闭合有无异常。患者手术后第1～7天每天早餐前运用洼田氏饮水试验法［9］筛查吞咽功能1次，观察饮水、进食后有无呛咳。根据评估结果提前予护理干预，对洼田试验结果评估3级及以上者必要时留置胃管，通过预见性的饮食护理加强营养支持，减少吸入性肺炎的发生率。呕吐频繁者予及时有效清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，同时遵嘱肌注胃复安针治疗，定期复查血电解质变化，保持水电解质酸碱平衡。面部感觉缺失者给予防烫伤及保护局部皮肤的护理。洗脸和进食的温度适宜，同时辅以神经营养药物及康复理疗。眼睑闭合不全者予凡士林纱布外盖，防止眼部充血、水肿，眼部分泌物多者必要时按嘱使用抗生素眼药水，避免出现角膜溃疡。本组有2例患者术后出现眼睑闭合不全，眼部分泌物较多，给予左氧氟沙星眼药水外用，眼睑闭合不全者予凡士林纱布外盖等护理，均无不良后果。

2.3.5 脑脊液漏的观察及护理脑脊液漏为蛛网膜下腔和颅外持续交通的结果，其最大的危害是逆行性颅内感染，因此对脑脊液漏的预防尤为重要［10］。手术入路在后枕部，术后及时观察患者头部伤口敷料情况，若发现脑脊液漏及时查明原因、及时换药并对症处理，同时患者若发生发热、出汗等致敷料浸润伤口时及时更换，必要时予腰大池引流。协助患者定时翻身，避免长时间同一体位致枕骨粗隆处皮肤压迫影响局部血供。术后使用脱水剂避免颅内压增高，同时避免致颅内压增高的因素，如用力咳嗽、喷嚏等，保持大便通畅。加强营养支持，提高患者免疫力。本组无脑脊液漏发生。

2.3.6 生活护理术后由于麻醉反应、创伤、疼痛及各种留置导管等原因，患者会出现各种不适症状，予加强沟通，减少患者焦虑及不安的心理，了解不舒适的原因，给予相应护理，促进舒适。落实口腔护理，保持床单位清洁干燥，各导管妥善固定，介绍各导管留置目的及意义，使患者配合。加强心理疏导，使患者对治疗及护理接受配合，增加对医务人员的信任。本组患者均积极配合治疗。

3 总结

小脑血管母细胞瘤属良性肿瘤，手术效果较好。虽然发病率不高，但解剖位置特殊，手术难度大，且术后易并有后组颅神经损伤、肺部感染等诸多并发症。显微外科手术最大程度减轻了手术创伤，改善了患者预后。不仅满足了患者及家属的需求也减轻了他们的心理压力，从而更好地配合治疗。通过术前对患者头痛头晕、恶心、呕吐、步态不稳患者的评估和护理，减少坠床跌倒意外发生，并完善检查、全面评估、开展心理指导使患者积极配合显微外科手术治疗；术后重点加强对呼吸功能监测，积极应对颅内血肿、及早发现后组颅神经损伤、脑脊液漏导致的并发症，保证营养供给，指导早期活动，减少并发症发生，促进患者康复。

［1］崔华，王勇，万杰清，等.后颅窝巨大血管母细胞瘤的显微外科治疗［J］.中华神经外科杂志，2012，28：678－680.

［2］云亚滨.神经外科锁孔手术治疗颅内肿瘤的临床疗效观察［J］.现代诊断与治疗，2015，26（17）：3859－3860.

［3］吕书霞.研究围手术期护理对预防性脑肿瘤患者术后并发症的有效性［J］.中国继续医学教育，2015，7（23）：240－241.

［4］任慧，江褶.两种浓度氯已定皮肤消毒剂持续抑菌效果观察［J］.中国消毒学杂志，2012，29（7）：649－650.

［5］余红，杨惠英，刘银梅，等.术前洗必泰头部消毒预防颅脑手术部位感染的效果观察［J］.上海预防医学，2015，27（10）：615－617.

［6］杨慧清，李杰，李云霞.一例后颅窝及高位颈髓多发血管网织细胞瘤的护理［J］.护士进修杂志，2010，25（3）：287－288.

［7］徐玲丽，缪建平，钱小红.42例儿童后颅窝肿瘤的围手术期护理［J］.中华护理杂志，2006，41（6）：521－523.

［8］李鹏程，宁宁，崔文耀，等.脑干血管母细胞瘤显微外科围手术期的护理［J］.中华现代护理杂志，2010，16（16）：1914－1915.

［9］高碧娟，梁卫群，胡荣亮，等.吞咽功能评估工具在脑卒中患者中的应用价值［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，18（3）：372－375.

［10］李振江，魏新亭，等.后颅窝扩大重建术后脑脊液漏的预防及治疗［J］.中国实用医刊，2013，40（10）：65－66.

Perioperative nursing care of cerebellar hemangioblastoma

CHEN M eiqin，CAILixin
（Huzhou Central Hospital，Zhejiang 313000，China）