4例维持性血液透析患者合并主动脉夹层的护理体会

卞月秋，周丽娟，缪阿凤，倪晓苏

（泰州市人民医院，江苏泰州 225300）

4例维持性血液透析患者合并主动脉夹层的护理体会

卞月秋，周丽娟，缪阿凤，倪晓苏

（泰州市人民医院，江苏泰州 225300）

目的探讨维持性血液透析患者合并主动脉夹层的护理。方法总结4例维持性血液透析患者合并主动脉夹层的护理观察重点及护理措施，包括降压治疗护理、疼痛观察及护理、血透治疗的护理、健康教育及心理护理等。结果4例患者经镇痛、监控血压、心率、透析等治疗和护理，病情稳定后出院。结论护理人员仔细观察患者的生命体征，尤其是血压控制的效果、疼痛情况、及各种护理措施的落实，缓解了维持性血透合并主动脉夹层患者的症状，最终提高了治疗效果。

维持性血液透析；主动脉夹层；临床观察；护理

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是由于主动脉内膜撕裂后，腔内血液从内膜破口进入主动中膜，从而形成夹层血肿，并沿着主动脉壁向周围延伸剥离，造成真假两腔的严重心血管急、危、重症，又称主动脉壁内动脉瘤或主动脉分离、主动脉夹层血肿[1]。AD是目前病死率最高的心血管疾病之一，60%～80%的患者有高血压史[2]，高血压造成主动脉壁应力增加，导致中层坏死发展，是主动脉夹层最重要的危险因素[3]。慢性肾功能不全的终末期患者高血压发病率高达80%，需血液净化治疗的患者几乎均有高血压，其中1/4的患者血压控制不佳[4]。本文就我院2008年1月～2016年7月收治的4例维持性血液透析患者合并AD，经过及时降压、镇痛等处置，积极到位的观察及护理，症状减轻，治疗效果满意，护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料4例患者均经CT或MRI检查明确为主动脉夹层，其中3例为主动脉夹层De BakeyIII型，1例拒绝CTA检查分型不明确。本组患者男1例、女3例，年龄50岁～68岁；均伴有原发病，包括糖尿病肾病1例，原发性高血压3例，血压在180～230/110～135mmHg之间。维持性血透5个月～12年，透析通路均为动静脉内瘘。

1.2 临床表现4例患者中，均以疼痛为主要表现就诊，其中3例为典型突发性胸背部刀割或撕裂样疼痛，伴有向下延伸，急诊磁共振或CT明确为AD，1例因打喷嚏后突发胸部剧痛，伴恶心、欲呕，测血压230/100mmHg，行CTA检查示主动脉夹层III型。

1.3 治疗方法予绝对卧床休息、心电监护、药物治疗，主要采用硝普钠静脉泵入，口服拜新同、倍他乐克等降压、抑制心肌收缩力的药物，吗啡镇静止痛，同时给予常规使用缓泻剂，果导片、开塞露等，保持大便通畅。请血管外科、介入科、心脏科会诊，因费用高昂、手术风险极大，患者均放弃介入及外科治疗，所有患者在夹层早期行血液透析时均行绝对无肝素治疗，病情稳定后，在透析前给予小剂量肝素静脉注射。

2 结果

4例患者经降压、减慢心率、初期无肝素治疗，病情平稳后逐渐予以透析前小剂量肝素静脉注射治疗，血压下降、症状好转出院，目前患者均在本院维持性血液透析治疗中。

3 护理体会

3.1 降压治疗的护理高血压是主动脉夹层最主要的病因，迅速降低并维持理想血压是本病救治的关键措施[5]，应同时测量四肢血压，以健侧肢体血压为真实血压，作为临床用药的标准[6]。4例患者硝普钠静脉给药，同时辅以β受体阻滞剂，如艾司洛尔静脉注射或倍他乐克口服，使血压控制在100-120mmHg/60-70mmHg，心率控制在60～80次/min[7]，可有效地抑制主动脉夹层的继续扩展，同时能保证心、脑、肾等重要脏器的供血。硝普钠避光使用，剂量从12.5～25μg/min开始，使用微量注射泵从中心静脉导管通道持续泵入，依据血压和病情，适当调节硝普钠剂量，达到血压下降的目标值。血压下降后疼痛明显减轻或消失，是夹层血肿停止扩展的指征，待病情稳定、症状缓解后，应逐渐减少静脉给药量。硝普钠属于血管平滑肌松弛剂，降压作用迅速，停药5～10分钟后其作用消失，所以使用过程中要具有延续性，更换药液要迅速、准确，长时间或大剂量使用时，要注意观察患者有无恶心、呕吐、精神不安、肌肉痉挛、头痛、皮疹、出汗、发热等不良反应。对维持性血透患者要特别关注是否有氰化物或硫氰化物的积累、中毒现象。因肝肾功能损害的病人大剂量使用时，可引起血浆氰化物和硫氰酸盐浓度升高而中毒。4例患者经硝普钠及药物治疗后血压均得到有效的控制，仅有1例发生恶心、呕吐，其余无其他不良反应发生。

3.2 疼痛观察及护理主动脉夹层典型表现为突然出现的撕裂样或刀割样疼痛，程度剧烈，有濒死感，亦常伴有血管迷走神经表现，如恶心、呕吐、大汗、恐惧，同时可有晕厥[8]。本组4例患者症状为胸、背部剧烈疼痛，护士及时评估患者的疼痛程度，观察患者胸腹部疼痛的部位、性质、时间，有无主动脉夹层突然破裂的征象，“长海痛尺”≥4分，遵医嘱给予吗啡等药物镇痛治疗，注意患者的心率、血压、意识、瞳孔、面色等变化。若血压突然快速下降可能为夹层动脉瘤破裂，应立即告知医生紧急处置。应向患者介绍疼痛的原因，关心安抚患者，减轻思想顾虑，嘱患者深呼吸，听轻音乐等，分散其注意力，告知患者不可在床上翻滚、按压、拍打疼痛部位。

3.3 血透治疗的护理血流经动静脉内瘘吻合口分流，回心血量增加，从而会增加心脏负荷，增加心搏量，行血透治疗时，血液流量大，需代偿性的增加心搏量及高外周阻力，这种血流动力学异常易导致血管内膜破裂及分离[9]。本组4例患者在主动脉夹层早期，至血透中心行无肝素透析，每次透析时间2小时～3小时，透析前用生理盐水预冲透析管路和透析器，透析过程中每半小时用生理盐水快速冲洗1次，血流量150～180ml/min，每次超滤量2～2.5kg。密切观察血液颜色、静脉压、血流量、透析器管路是否有凝血，透析器堵塞及时更换。硝普钠泵维持血压在目标值，密切观察血压的变化，视血压波动调节泵速。指导患者两次透析期间干体重不超过体重的3～5%，将一日喝水的量用带刻度的水杯装好，分次饮用，进水总量为前一天尿量加500ml，以维持水平衡，减轻心脏负荷[10]。

3.4 健康教育告知患者及家属疾病相关知识，讲解严格卧床休息的重要性、按医嘱服药控制血压的重要性，不可自行调整药物剂量或更改药物；避免受凉，预防感冒咳嗽；鼓励患者进食低盐优质蛋白饮食，增加粗纤维素的摄入，避免辛辣刺激食物；讲解床上排便的重要性，避免用力过度，防止因用力排便使腹腔压力增加，引起夹层动脉瘤破例，甚至死亡。

3.5 心理护理长期维持性血透患者每周2～3次的血液透析，时刻面临死亡威胁，长期往返于医院和家庭之间，给家庭带来沉重的经济负担，患者处于一种孤立无援的境地，易产生多疑、焦虑的性格，常常处于自责、自卑、抑郁之中[11]，主动脉夹层引起的剧烈疼痛，更加剧了患者对预后的担忧、恐惧。

患者会对护士频繁观察病情、协助翻身或对检查不够理解，护士应该主动关心患者，做好解释工作，提供有益于患者治疗的医疗信息，加强患者治疗疾病的信心，尽量避免使用不恰当的语言刺激而加重患者无助的感觉，使患者病情加重[12]。

4 讨论

主动脉夹层是临床少见而严重的心血管疾病，在正常人群中年发病率为3/10万～4/10万，而在院外和院内的死亡率分别可达到20%～30%，常见于45岁～70岁人群。合并主动脉夹层在维持性血透患者报道较少[14]，患病率为2.67%(12/450)[13]。血液透析过程中，血流动力学不稳定，动静脉内瘘增加心脏负荷，增加心搏量，易至血压升高，而高血压是主动脉夹层最主要的病因。针对此凶险的疾病，护士必须严密观察患者的生命体征，尤其是降压的效果、心率的变化；关注患者胸腹部疼痛变化的情况；在透析过程中，应用低分子肝素，降低血流量，缩短单次透析时间，增加透析次数。透析过程中，监测工作非常重要，普通血透患者透析期间测量血压Q2h，而本组合并主动脉夹层患者，需严密观察患者的血压、心率，予以心电监护，设定Q1/2h测量血压，根据血压调节硝普钠泵的剂量；同时做好透析过程中血流量、透析及透析间期水负荷的控制，保证血压稳定在100～120mmHg/60～70mmHg，心率控制在60～80次/min范围内，防止主动脉夹层的进一步撕裂。同时给予患者及家属有效的健康教育，在生活中避免引起血压突然升高的因素，如用力排便、打喷嚏、进餐过饱、剧烈运动以及情绪激动等，防止主动脉夹层破裂。通过对本组患者精心护理，各种措施的有效落实，尤其是血压的良好控制，减少了主动脉夹层的进展，使患者的症状得到缓解，提高了疗效，也为临床护理此类病人积累了宝贵的经验。

[1]罗建方,刘华东.2014年欧洲心脏病学会主动脉疾病诊治指南解读[J].岭南心血管病杂志,2014,20（6）：691-696.

[2]陈小芳,王东进,徐标.高血压对主动脉夹层患者术后早期中枢神经系统功能的影响[J].中华高血压杂志,2012,20(20):171-174.

[3]薛凌,罗建方,罗淞元,等.高血压合并主动脉夹层患者血压控制状况分析[J].中华高血压杂志，2012,20 (11):1039-1042.

[4]陈灏珠,林果为.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2009.

[5]徐春芳.主动脉夹层内科治疗护理体会[J].实用临床医药杂志，2012,16(2):36-38.

[6]沈丹.主动脉夹层患者的临床观察及护理[J].当代护士,2015(10中旬刊):39-40.

[7]倪晓苏.主动脉夹层患者的护理[J].泰州职业技术学院学报,2010,2(10):35-37.

[8]杨梅，张刚，曹雪滨，等.主动脉夹层研究进展[J].中国循证心血管医学杂志,2013,5(2):210-212.

[9]储虹，樊伟.维持性血透透析患者合并主动脉夹层12例分析[J].海南医学，2012,23(11):41-42.

[10]文艳秋.实用血液净化护理培训教程[M].北京：人民卫生出版社，2010.

[11]张学军,叶春.维持性血液透析患者心理特征分析及护理[J].四川医学，2011,32(1):142-143.

[12]陈丽青.主动脉夹层患者的心理护理[J].临床合理用药，2013,7(6):153.

[13]李蕾,夏京华,马杰,等.维持性透析治疗合并主动脉夹层3例诊治经验[J].中国血液净化,2014,13(1): 64.

（责任编辑 杨荔晴）

Nursing Experience of 4 Patients with Maintenance Hemodialysis Patients Combined with Aortic Dissection

BIAN Yue-qiu,ZHOU Li-juan,MIAO A-feng,NI Xiao-suu
(Taizhou People's Hospital,Taizhou Jiangsu 225300,China)

Objective To explore the value of nursing care for maintenance hemodialysis patients combined with aortic dissection.Methods We focused on the nursing observation and nursing measures and summarized the ex⁃perience of 4 maintenance hemodialysis patients combined with aortic dissection,including antihypertensive ther⁃apy,pain nursing and observation,nursing of hemodialysis,and health education and psychological nursing.Re⁃sults Through the treatment and nursing care of analgesia,monitoring blood pressure and heart rate,dialysis and so on,the condition of the 4 maintenance hemodialysis patients combined with aortic dissection gradually stabi⁃lized.All of them discharged from hospital successfully after recovery.Conclusion It could improve the effect of treatment via the nursing care.Nurses monitored the patient's vital signs,especially blood pressure control,ob⁃served the condition of pain,and ensured the implementation of nursing measures,which could relieve the symp⁃toms of the maintenance hemodialysis patients combined with aortic dissection.

maintenance hemodialysis;aortic dissection;clinical observation and nursing

R459.5

B

1671-0142（2016）06-0060-03

卞月秋（1968-），女，江苏姜堰人，副主任护师.