微创直接前入路全髋关节置换术的围手术期护理

尤明兰，钱祖贤

（泰州市人民医院骨科，江苏泰州 225300）

微创直接前入路全髋关节置换术的围手术期护理

尤明兰，钱祖贤

（泰州市人民医院骨科，江苏泰州 225300）

目的总结65例微创直接前入路全髋关节置换术围手术期的康复护理经验。方法手术前进行健康宣教、心理护理、髋部肌肉的功能锻炼以及体位指导。术后早期分期进行床上不负重锻炼以及下地负重行走锻炼。结果患者术后髋关节Harris功能评分显著提高。63例无并发症患者于术后第2～3天下地行走，术后5～7天康复出院。术后出现脱位及深静脉血栓各一例，经处理后康复出院。结论接受系统围手术期护理的患者可以有效地降低并发症，促进髋关节功能恢复。

直接前入路；微创；全髋关节置换术；围手术期护理

随着外科手术朝着微创方向发展的趋势及潮流，微创直接前入路全髋关节置换术(DAA-THA)应运而生，其充分利用股直肌、阔筋膜张肌与缝匠肌的肌间隙直接暴露髋关节，堪称一种真正意义上经肌间隙入路的微创入路[1-2]，具备不易损伤神经、较好的肌肉保护、术后脱位率低以及恢复快等优势，应用前景非常广阔[1,3]。围术期的精心护理和康复指导被认为是决定手术成败的关键因素之一，然而，查阅国内及国际文献，针对DAATHA的护理目前尚未见报道。我院关节外科2010年1月至2015年1月施行DAA-THA手术65例70髋，制订且实施了围术期护理计划，效果令人满意，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料2010年1月至2015年1月，共对65例患者(70髋)进行DAA入路(直接前入路)。其中女37例，男28例，平均年龄62.4（41.3岁～78.6）岁。其中股骨头缺血性坏死23例(26髋)，股骨颈骨折22例（22髋），髋关节原发性骨性关节炎14例（16髋），先天性髋关节发育不良4例（4髋），强直性脊柱炎累及髋关节2例（2髋）。术前排除手术绝对手术禁忌证（髋部化脓性感染，重要脏器的严重疾病，神经肌肉疾病影响髋关节的肌肉运动）。

1.2 手术方法麻醉成功后，患者取仰卧位，碘伏消毒、铺巾，需注意保证术中髋关节自由活动。取髂前上棘外方及下方各约3厘米，沿远端纵行切开约6厘米，锐性切开阔筋膜张肌，沿股直肌外侧肌间隙分离并进入关节腔，暴露关节囊，采用长柄霍夫曼拉钩拉开肌肉，切除关节囊，沿小粗隆上方1 cm处截断股骨颈、取出股骨头，处理髋臼、股骨侧髓腔，于适当位置安装人工全髋关节假体[2-3]。

1.3 评价标准Harris功能评分从髋关节畸形、疼痛、功能以及活动度4个方面进行综合评分，总分为100分，分为优：90～100分，良：80～90分，中：70～79分，差：＜70分[4]。

2 结果

分别于术前、出院时及出院后3个月行Harris功能评分，术前（36.8±3.22）分，出院时（78.9± 4.68）分，出院6个月（86.1±4.66）分（见表1）。63例无并发症者住院时间为6～9天（平均为8.5天）。1例患者发生术后脱位，1例患者发生患侧下肢深静脉血栓，予以及时处理后均未引起严重不良后果，其余患者未发生严重并发症。65例患者均获得6个月以上的随访。

表11 ～70髋术前、出院时及出院后6个月Harris评分

3 康复锻炼

3.1 术前指导发放系统的音像资料及(或)康复手册。向患者讲解手术的原理以及微创小切口手术的优点。采用音像资料演示手术成功患者的疗效，以消除其焦虑、恐惧的心理。针对不同病因及病情的患者进行有效的沟通。对年龄较轻的股骨头坏死患者，帮助其树立战胜手术的信心，以积极的态度面对手术。对于女性患者，可向其介绍微创小切口具备相对美观的优点。对于髋关节功能受损严重的患者，讲解病情对于患者生活质量的消极影响，并鼓励其做好术后坚持髋关节功能康复训练的心理准备。

3.2 术前康复锻炼

3.2.1 股四头肌功能锻炼所有患者都进行股四头肌锻炼。具体方法分为：(1)等张收缩锻炼，练习直腿抬高动作，要求足跟离床面约20厘米后停顿10秒，放松10秒，30次/组，5组/天；(2)等长收缩锻炼，踝关节过度背屈使腿部肌肉紧绷后放松，使上移髌骨，收缩10秒，放松5秒，30次/组，5组/天。

3.2.2 臀中肌功能锻炼臀中肌被认为是维持术后人工髋关节稳定性最主要的肌肉，术前锻炼臀中肌力量不仅可以有效地防止脱位，且有利于快速康复[3,5,6]。本组患者中除股骨颈骨折外均需进行臀中肌功能锻炼。锻炼方法：取侧卧位，患侧肢体在上，于负荷下外展髋关节抬高患肢，30次/组，5组/天。

3.3 术后康复锻炼

3.3.1 体位放置为了防止假体脱位，术后应采取正确的体位放置：采取半卧或平卧位，患髋外展30度，并维持踝关节于中立位。高龄患者，因髋部肌肉(尤其是股四头肌)松弛，需穿“丁”字鞋固定。65例患者均采取皮内缝合，不放置引流管，因而需密切观察切口渗血情况、足趾感觉及活动、末梢血液循环以及肢体肿胀情况。

3.3.2 床上功能训练麻醉过后即开始指导患者进行股四头肌等长收缩活动、踝泵运动和踝关节旋转运动。注意循序渐进，所有床上功能训练均于患肢外展中立位状态下进行。于术后第2天指导患者进行患肢直腿抬高锻炼。可取半坐卧位或仰卧位，作轻柔髋关节屈曲动作，但保持患髋屈曲小于45度，以增加股四头肌力量，加大腿部力量，为下地锻炼行走作好准备。

3.3.3 行走功能训练患者于术后第2天便可扶双拐锻炼床边站立，双拐理想长度是自腋下向足外旁开15厘米，腕关节持拐时处于背屈30度[7]。其方法为：患者先移到健侧床边，于他人协助下抬起上身，健腿先离开床并使脚着地再使患侧离开床，扶双拐站起。于离床活动第1天上、下午各床旁扶双拐站立10分钟，若无不适，沿床周行走数步。行走训练的关键在于进行步态锻炼，必须先以患侧足跟落地，再将重心移到脚掌，双脚着地时间需相等。指导患者掌握转移重心的正确方法，调整步态，逐渐加大患肢的负重程度。护理人员在旁协助以防意外。嘱咐患者术后一月内切忌交叠双腿，侧卧时两腿中间垫软枕以保持双腿平行；不得坐沙发及矮椅子，排便时使用马桶，切忌采取蹲位排便，确保患髋屈曲范围不得超过90度；术后两个月弃拐完全负重行走，患髋屈曲可达90度。

3.3.4 并发症患者的康复锻炼本组发生1例术后假体脱位，为68岁女性患者(股骨头缺血性坏死)，与患肢位置放置不当、髋部外展肌力较差有关。于术后第3天发生假体脱位，及时手法复位，采用皮牵引维持患肢于外展中立位3周，其间指导患者行股四头肌等长收缩锻炼。3周后再进行常规功能训练。下肢深静脉血栓主要是因为老年患者血管内膜病理改变、术中过度屈曲扭转髋关节引起血管内膜受损、手术后凝血机制的改变和术后卧床血流动力学变化等因素诱发[8-9]，应予以重视及积极预防。本组发生1例下肢深静脉血栓，为74岁股骨颈骨折女性患者，术后第5天发现患肢肿胀，经血管彩超证实为下肢深静脉栓塞，采用抗凝治疗(0.4g低分子肝素皮下注射，每日两次)2周，其间避免功能训练，以防止血栓脱落而引起肺栓塞。血栓于两周后机化，机化后血栓不易脱落，两周后复查下肢深静脉彩超，证实血栓机化后再进行常规功能训练。

4 总结

术后疼痛轻、康复快被视为DAA-THA的显著优势；然而，髋关节功能是否能够预期恢复及恢复程度如何，还有赖于系统的康复锻炼。通过对65例患者实施系统的、科学的康复锻炼，我们体会到：术前与患者进行充分的交流，有助于缓解其思想负担，使之尽快恢复自理能力。系统化的康复训练方法易于患者接受及掌握。围手术期尤其是术前的康复训练能够使患者从被动地接受治疗及康复护理转化成主动地参与。使用康复手册可以使患者详细地掌握手术前后康复训练的内容和重要性，能够积极主动地配合医护人员进行康复锻炼。术后积极的康复训练，有效地降低了并发症，患者自理能力快速恢复，显著提高了手术疗效。

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[2]Wesseling M,Meyer C,Corten K,et al.Does surgical approach or prosthesis type affect hip joint loading one year after surgery?[J].Gait&Posture,2016(44): 74-82.

[3]Lee GC,Marconi D.Complications Following Direct Anterior Hip Procedures:Costs to Both Patients and Surgeons[J].J Arthroplasty,2015,30(9):98-101.

[4]Kalairajah Y,Azurza K,Hulme C,et al.Health out⁃come measures in the evaluation of total hip arthro⁃plasties--a comparison between theHarris hip score and the Oxford hip score[J].J Arthroplasty,2005,20 (8):1037-1041.

[5]De Geest T,Fennema P,Lenaerts G,et al.Adverse ef⁃fects associated with the direct anterior approach for total hip arthroplasty:a Bayesian meta-analysis[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2015,135(8):1183-1192.

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[7]Homma Y,Baba T,Sano K,et al.Lateral femoral cuta⁃neous nerve injury with the direct anterior approach for total hip arthroplasty[J].Int Orthop 2016,33(8):1-7. [8]Ogonda L,Hill J,Doran E,et al.Aspirin for thrombo⁃prophylaxis after primary lower limb arthroplasty:ear⁃ly thromboembolic events and 90 day mortality in 11, 459 patients[J].Bone Joint J,2016,98(3):341-348.

[9]Huang F,Wu Y,Yin Z,et al.A systematic review and meta-analysis of the use of antifibrinolytic agents in total hip arthroplasty[J].Hip Int,2015,25(6):502-509.

（责任编辑 刘红）

Perioperative Nursing of Total Hip Arthroplasty through Mini-invasive Direct Anterior Approach

YOU Ming-lan,QIAN Zu-xiiaann
(Taizhou People's Hospital,Taizhou Jiangsu 225300,China)

Objective To summarize nursing experience of 65 cases undergoing mini-invasive direct anterior ap⁃proach total hip arthroplasty(DAA-THA).Methods Health education,mental nursing,functional exercise of hip muscles and postural guidance were performed before operation.Staged non-weight-bearing exercise and weight-bearing walking exercise were conducted early postoperatively.Results The Harris functional score of the hip joint was significantly improved after operation.63 patients without complications were able to walk in the first 2～3 days after surgery,and were discharged 5～7 days after surgery.Dislocation in one case and deep vein thrombosis in one case were detected postoperatively,and the two subjects were discharged after treatment. Conclusion Systematic perioperative care of patients receiving DATA-THAT may be effective in reducing complications and promoting functional recovery of the hip.

direct anterior approach;mini-invasive;total hip arthroplasty;perioperative nursing

R473.6

B

1671-0142（2016）06-0057-03

尤明兰（1964-），女，江苏泰州人，主任护师.