新型分段食管支架在治疗食管恶性梗阻中的临床应用

张丽云贡桔夏宁王忠敏

1 上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院放射介入科 （上海 200020）

2 上海交通大学医学院附属瑞金医院放射介入科 （上海 200025）

新型分段食管支架在治疗食管恶性梗阻中的临床应用

张丽云1贡桔1夏宁1王忠敏2

1 上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院放射介入科 （上海 200020）

2 上海交通大学医学院附属瑞金医院放射介入科 （上海 200025）

目的：评估新型分段食管支架置入治疗食管恶性梗阻的临床疗效。方法：24例食管恶性梗阻患者，行新型分段食管支架置入，记录支架放置成功率、术后吞咽困难分级及生活质量改善（Kamofsky评分）、并发症情况。结果：24例患者均成功置入支架，术中、术后无支架相关的严重并发症。支架置入后患者吞咽困难明显改善，其中显效18例，好转5例，无改善1例。吞咽困难缓解率为95.8%（23/24）。术后2周患者吞咽困难分级较术前明显好转（t=15.91，P＜0.0001），Kamofsky评分也有所改善。随访期间未发生支架移位。结论：新型分段食管支架置入治疗食管恶性狭窄安全、有效、不易移位。

食管 恶性梗阻 支架

食管癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，晚期患者食管多发生狭窄及梗阻，表现为进食困难或不能进食，不仅严重影响患者的生活质量，且易加速其死亡。因此，减轻食管梗阻症状、改善生活质量成为治疗的主要目标。食管支架置入可以恢复食管的通畅，解决进食问题，同时能封闭瘘口。食管支架置入术因其操作简便，效果良好且安全性高，已在临床得到广泛应用。目前的食管支架具有较好的支撑力，能快速扩张狭窄，但支架不能弯曲，在不造成刺激、不易移位、容易取出等方面尚有不足。新型顺应性可弯曲全膜可回收食道支架的出现解决了上述难题，该支架采用分段结构，可弯曲，能有效解决当前食道支架的移位问题。我院自2015年1月至2016年5月间，采用该新型支架治疗了24例食管恶性梗阻患者，取得了较好的疗效，现综述如下。

1.资料与方法

1.1 患者资料

共24例，男18例，女6例，年龄47～85岁，平均58岁。纳入标准：所有患者均经胃镜及病理检查确诊为食管癌患者，已无手术指征，放疗后无效或复发合并食管梗阻。排除标准：严重肝、肾功能不全，合并有各种急、慢性感染和自身免疫性疾病。吞咽困难程度Stooler分级（0级：能进普食；1级：能进软食；2级：能进半流质；3级：能进流质；4级：不能进食）2级4例，3级10例，4级10例。1例患者伴有食管气管瘘。所有患者进行Kamofsky生活质量评分。

1.2 介入设备、材料

DSA机（GE，INNOVA3100），分段食道支架（南京微创医学科技有限公司）（图1），超滑泥鳅导丝、5F Cobra导管，造影剂为欧乃派克（Omnipaque，300mgI/ml）。牙垫、利多卡因胶浆。

图1. 分段食道支架

1.3 操作过程

患者取仰卧位，利多卡因胶浆咽喉部麻醉，头偏一侧，置入牙垫，超滑导丝引导导管通过病灶狭窄段，边回撤导管边注入对比剂，显示狭窄段的位置、长度及程度，再将导管引至狭窄段以远，置换超硬导丝，导丝远段尽量至于胃内，退出导管，在导丝引导下引入支架释放系统，结合造影图像确定食道狭窄位置，释放支架，支架超出病灶上下缘各20mm，撤出释放系统，引入导管，注入对比剂，显示支架的膨胀情况及梗阻缓解情况，如支架未完全膨胀，予以球囊导管使支架进一步扩张。

1.4 术后处理

手术后禁食24 h，禁水6 h，根据患者实际情况给予补液、止血、抗炎、止吐、抑酸等治疗，必要时作镇痛处理。术后第2天，透视观察支架位置及膨胀情况。

1.5 随访方法及内容

术后2周记录患者的吞咽困难程度分级评分及Kamofsky评分，观察有无出血、肺炎、严重胸痛、食管气管瘘等并发症。食管钡餐等影像检查，了解支架的位置及通畅情况。

2.结果

2.1 手术结果

所有患者均一次性成功释放支架，支架位置满意、膨胀良好。术后即刻造影显示食管梗阻缓解（图2），1例伴有食管气管瘘患者，支架置入后瘘口封闭（图3）。术后2周随访时未出现支架移位情况。

2.2 手术后吞咽困难改善情况

术后2周按照Stooler分级进行评估，其中0级5例，1级7例，2级9例，3级3例。较术前提高2级及以上为显效，提高1级为好转，无改善为无效。其中显效18例，好转5例，无改善1例。吞咽困难缓解率为95.8%[(18+5)/24]。患者逐步过渡至半流食或普食后，Kamofsky生活质量评分较术前提高，术前术后差异具有统计学意义，P＜0.0001（表1）。

表1. 支架置入前后高位食管恶性狭窄患者情况对比

2.3 术中、术后并发症

所有患者术中、术后均未出现穿孔、大出血等急性严重并发症。4例（16.7%）患者术后有不同程度的出血，多为少量渗血，能自行停止。11例（45.8%）患者出现不同程度胸骨后胀痛，9例未予特殊处理，2d后能自行缓解，其中2例患者出现不能耐受的胸骨后疼痛，在口服止痛药3d后缓解。

图2. 女性，62岁，食道下段癌。图2A：DSA造影示食管下段狭窄；图2B：分段支架置入后，膨胀良好，食道梗阻缓解

图3. 男性，65岁，食管中段癌伴食管气管瘘。图3A：DSA造影示食管中段狭窄，伴食管气管瘘。图3B：分段支架置入后食管梗阻缓解、瘘口封闭。

3.讨论

食道支架已广泛应用于临床上食管良恶性狭窄及食管瘘口等疾病治疗，对于解除梗阻、提高患者的生存质量、封闭瘘口、改善预后均有良好的疗效[1～18]。随着支架材料及制造工艺的不断发展，支架的性能也不断革新。80年代初，第一代食道支架为筒状外形，采用不锈钢、镍钛材质，其缺点为容易断裂和移位，支架取出较困难，且容易出现再狭窄。2000年后出现了第二代支架，其具有哑铃状外形，有覆盖全膜，支架的直径减小，两端的膨大过度缓慢，采用单根镍钛丝编织，Z型不锈钢焊接，降低了支架断裂风险，取出相对较容易，且减小对组织的刺激，不易发生移位。

能满足临床需求的支架需要具备以下特点：支撑力好；贴壁紧，即使剧烈蠕动也不移位；能弯曲，以顺应腔道的解剖（包括手术后解剖），不造成刺激；好释放，容易达到位置，定位准，释放不伸缩移位；不刺激食道造成反应性增生，避免造成再次狭窄；不和食道壁粘连在一起，有可回收装置，容易取出。第二代支架的支撑力较优异，能快速扩张狭窄，但不能弯曲，在不造成刺激、不易移位、容易取出等方面尚不能达到要求。基于上述现有支架的不足，第三代全新食道支架应运而生。该支架为顺应性可弯曲全膜可回收食道支架，采用分段结构，节与节之间软性连接，并有超过两端端缘的外膜，外加双回收线。这样的设计使得支架局部受压时不影响近端和远端的直径，能自然顺应食道的弯曲，也能顺应食道癌术后的斜行食道。分段使得支撑力得到保证，进而比原支架更能避免移位。该支架具有套筒状全外膜，膜超过杯口两端5mm，因此无刺激性。外膜经过特殊处理，老化试验验证2年不粘连。此外，支架输送器的韧性也较好，能顺利通过食道弯曲，支架推出套筒后仍可以上下移动调整位置。由于支架的分段结构，第三代支架在输送器中被压缩的长度小于第二代支架，释放的移位可能性大大降低。分段和软性连接结构使得支架在释放时，无明显回缩和移动，保障了释放位置的准确。

临床研究表明，新型分段食管支架置入能有效缓解食道恶性梗阻症状，提高患者的生活质量。支架置入后不易滑脱、移位，且具有较好的安全性。综上所述，新型分段支架能有效解决当前食道支架的刺激、移位的问题，是治疗食管恶性狭窄的有效方法。

[1] 张文斌，郭斌，王峰.改良型超覆膜分段支架在高位食管恶性狭窄中的疗效观察.中华消化内镜杂志，2015,32(11)：739-742

[2] 朱光宇，滕皋军，郭金和，等.支架端改型防治食管支架术后再狭窄的临床应用.介入放射学杂志，2011,20(6)：440-443

[3] 单明，王传卓，畅智慧，等.食管支架致上消化道大出血的危险因素.介入放射学杂志，2012,21(2)：131-135

[4] 印于，倪才方，李智，等.食管覆膜金属支架置入术治疗食管癌放疗后食管气管瘘.医学影像学杂志，2015,25(11)：1961-1964

[5] 颜士峰，安丰方，张杰.实用放射学杂志，2010,26(11)：1675-1677

[6] 钟立明，魏欣，胡鸿，等.食管恶性梗阻金属内支架治疗的围手术期风险分析.实用放射学杂志，2012,28(1)：106-109

[7] 125I粒子食管支架治疗食管癌术后食管再狭窄的疗效与安全性.鹿博，吴明波，吴萍，等. 中华放射学杂志，2014,48(4)：311-315

[8] 朱海东，郭金和，滕皋军.食管支架成形术治疗食管狭窄现状及研究紧张.介入放射学杂志，2011,20(6)：494-498

[9] 赵剑波，曾庆乐，陈勇，等.食管支架术后支架贴壁不良综合征的初步探讨.介入放射学杂志，2010,19(2)：141-145

[10] 蒋奡，王忠敏，茅爱武.食管良恶性狭窄治疗中支架应用的现状与展望.介入放射学杂志，2012,21(8)：700-704

[11] 杨凯，朱悦琦，程英升.食管良性狭窄药物镁合金可降解支架研究现状及展望，介入放射学杂志，2015,24(5)：452-456

[12] 王文生，原明风，刘尚洁.带膜镍钛记忆合金食管支架临床应用35例的疗效观察.重庆医学，2011,40(7)：694-695

[13] 程钱，马洪升.全覆膜可回收记忆金属食管支架的临床疗效观察.国际消化病杂志，2014,34(6)：414-415

[14] 何山，王德林，曹玉娟，等.覆膜食管支架的临床疗效评价.中国医疗设备，2015,30(7)：125-127

[15] 王建坤，马丽梅，范志宁.抗食管支架移位措施的研究进展.中华消化内镜杂志，2016,33(1)：62-65

[16] 冯波，庄裕梅.食管支架在食管良恶性狭窄中的应用.医学综述，2013,19(12)：2301-2303

[17] Zhongmin Wang , Kemin Chen , Ju Gong, et al. Combined Arterial Infusion and Stent Implantation Compared with Metal Stent Alone in Treatment of Malignant Gastroduodenal Obstruction. Cardiovasc Intervent Radiol,2009, 32∶1011–1018

[18] Wang Zhongmin, Huang Xunbo, Cao Jun, et al . Intraluminal radioactive stent compared with covered stent alone in Treatment of malignant esophageal stricture. CardiovascIntervent Radiology.2012,35(2)∶351-358

Clinical Application of New Esophageal Stent for Malignant Esophageal Obstruction

ZHANG Li-yun1GONG Ju1XIA Ning1WANG Zhong-min2
1 Interventional radiology department, Ruijin hospital, Luwan Branch, Shanghai Jiaotong university school of medicine (Shanghai 200020)
2 Interventional radiology department, Ruijin hospital Shanghai Jiaotong university school of medicine (Shanghai 200025)

Objective∶ The aim of this study was to investigate the clinical efficacy of new stent for malignant esophageal obstruction. Method∶ We analysed the clinical data of 24 cases with malignant esophageal obstruction who were implanted with new stent. The postoperative effcacy observations including the success rate of stent implantation, swallow condition and complications after surgery. Results∶ All 24 patients were treated successfully with new stents，no complications related with stents occurred after surgery.Swallowing conditions were improved after surgery，there were 18 patients with obvious improvement，5 patients with better improvement,1 patient had no improvement.Remission rate of swallowing conditions was 95.8%(23/24).Two weeks after surgery，Stooler of swallowing conditions obviously improved(t=15.91，P＜0.0001)，Kamofsky scores also improved. There were no stents migration during follow up. Conclusion∶ The application of new stents for malignant esophageal obstruction is safe ,effective and not easily migrate.

esophagus, malignant obstruction, stent

1006-6586(2016)11-0013-04

R318

A

2016-09-21

王忠敏，通讯作者