不同体位下PFNA术治疗股骨转子间骨折的临床效果及影像学差异

林圣荣 胡宝山 芮刚 厦门大学附属第一医院骨科 （厦门 361000）

不同体位下PFNA术治疗股骨转子间骨折的临床效果及影像学差异

林圣荣 胡宝山 芮刚 厦门大学附属第一医院骨科 （厦门 361000）

目的：探索股骨转子间骨折患者不同体位下行PFNA手术的临床疗效与影像学特点。方法：对87例因股骨转子间骨折行PFNA手术的患者的临床和影像学资料进行回顾性分析，根据手术体位分为侧卧位组与平卧位组。比较手术时间、术中出血量、住院天数、髋关节功能评分、术后第一天及末次随访时X线正侧位片上的尖顶距（TAD）与颈干角。结果：随访5～18个月（平均10.7月）。两组患者末次随访时较术后当天的颈干角与TAD无显著变化（P＞0.05）。术中出血量、平均住院时间、术后髋关节功能评分、术后TAD及末次随访TAD组间比较均无显著差异（P＞0.05）；侧卧位组手术时间短于平卧位组，术后颈干角及末次随访时颈干角小于平卧位组（P＜0.05）。结论：股骨转子间骨折患者行侧卧位手术能减少手术时间，影像学上内固定位置稳定，临床疗效稳定，是未来股骨转子间骨折手术治疗的发张方向。

PFNA 转子间骨折 体位

老年股骨粗隆间骨折是最常见的老年髋部骨折，非手术治疗卧床时间长达2～3个月，褥疮、肺炎、泌尿系感染等并发症发生率高，病死率可高达15%～20%[1]。因此，国内外学者均建议采用内固定手术治疗，结合术后早期功台锻炼以降低并发症发生率和病死率[2,3,4]。股骨近端锁定钢板（LPFP）、动力髋部螺钉（DHS）、抗旋转股骨近端髓内钉（PFNA）技术是治疗股骨粗隆间骨折的三种主要内固定手术技术。其中，PFNA相较于前两者具有操作简单、固定牢固、手术时间段损伤小等优点，尤其适合老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折[5]，近年来在临床上得到了广泛应用。PFNA手术的体位分为仰卧位和侧卧位，本研究通过对接受PFNA手术的股骨粗隆间骨折患者的临床和影像学资料的回顾性分析，探讨不同体位下手术的临床疗效与影像学特点。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年9月～2015年12月期间因股骨粗隆间骨折接受PFNA手术的87例患者临床和影像学资料。患者入院后，均行标准的骨盆正位片检查，按照Evans-Jensen分型[6]确定骨折分型，其中I型8例，Ⅱ型30例，Ⅲ型22例，Ⅳ型18例，V型9例。患者入院后积极治疗内科合并症，完善术前准备，除外手术禁忌后，于伤后2～6天内行手术治疗。采用侧卧位手术患者50例，平均年龄68.0岁（63～85岁），男18例，女32例；采用术中平卧位患者37例，平均年龄69.5岁（65～81岁）；男14例，女23例。术后第一天及随访时行髋关节正位及蛙式位X-ray检查，并参照Harris髋关节功能评分标准评定患髋功能[7]。平均随访时间10.7月（5～18月），见表1。

1.2 手术体位

（1）侧卧位组，患者患侧朝上卧于手术床，双上肢固定于平板，于头部及腋下放置软垫，消毒铺巾后，患肢轻度内收内旋下持续牵引，C臂机透视下调整牵引角度及力量直至骨折复位。（2）平卧位组，患者仰卧于牵引床，患侧臀部放置软垫，健侧下肢外展位固定，在患肢约轻度内收15°内旋15°下持续牵引，透视下调整牵引角度及力量直至骨折复位。

1.3 手术方式

复位成功后，取股骨大转子上5cm长切口，逐层分离至臀中肌，触及大转子顶点，内侧向股骨髓腔方向插入导针，透视下确定导针进针方向及深度，予扩髓钻扩大入口，选用合适长度的主钉经瞄准器臂插入股骨近端髓腔内。经瞄准臂插入螺旋刀片定位套筒至股骨外侧皮质，切开皮肤并逐层分离至股骨上端外侧，按套筒方向通过瞄准臂近端锁孔打入定位导针，透视见导针位于股骨颈中下部，针尖距离关节面下5～10mm，测量导针长度，空心钻头沿导针钻孔并置入螺旋刀片并锁定，拧入远端交锁钉后，拧入尾帽。

1.4 影像学评价

87例患者在术后第一天及末次随访时均接受标准髋关节正位及蛙式位x线片检查，由我院骨科两位未参与该研究的研究人员对所有患者的影像学参数进行测量，并取两位研究人员测量结果的均值，测量参数包括置入螺旋刀片的尖顶距（TAD）及颈干角。

1.5 临床功能评价

包括手术时间、术中出血量、住院天数、髋关节功能评分。

1.6 统计学方法

应用IBM公司的SPSS19.0统计软件，对手术时间、术中出血量、住院天数、髋关节功能评分、术后第一天及末次随访时X线正侧位片上的尖顶距（TAD）与颈干角进行独立样本t检验、卡方检验，认为P＜0.05有统计学差异。

2.结果

表1. 基线参数比较

两组患者末次随访时较术后当天的颈干角与TAD无显著变化（P＞0.05）。术中出血量、平均住院时间、术后髋关节功能评分、术后TAD及末次随访TAD组间比较均无显著差异（P＞0.05）；侧卧位组手术时间短于平卧位组，术后颈干角及末次随访时颈干角小于平卧位组（P＜0.05）。（表2～3）。所有患者术后均为发生伤口感染、髋内翻、螺旋刀片切出股骨头等并发症。

表 2 临床参数比较

表3. 影像学参数比较

3.讨论

PFNA系统由打入髓腔的主钉、打入骨折端的螺旋刀片，以及打入股骨干远端的锁定螺钉构成。螺旋刀片有效减少手术操作致骨量丢失以更好地防止股骨头颈旋转，在击入而非旋入的手术操作中尽可能地压缩骨质，其髓内固定的生物力学原理和打入过程产生的矩形截面，较螺钉产生的圆形截面具有更好的抗拔出能力。因此，PFNA内固定技术较LPFP及DHS手术时间短、术中创伤小、术后伤口恢复快，有利于让患者尽早下地、减少围术期并发症的发生。尤其适合内科合并症较多的老年患者[8,9]，是未来手术治疗股骨粗隆间骨折的发展趋势。但PFNA术后仍有一定几率发生髋内翻、螺旋刀片切出股骨头等并发症，发生率与骨折分型、骨质疏松程度以及术中螺旋刀片顶点在股骨头的位置相关[10,11]。PFNA技术的复位方式为闭合复位，因此术中应注意螺旋刀片的位置和深度。Bonshahi等[12]认为术中透视时，要保持螺旋刀片在正位上位于股骨颈的中下1/3，以维持股骨颈的颈干角，且不容易发生切割。Baumgaertner等[13]将DHS的拉力螺钉尖端至股骨头顶点的距离即TAD作为衡量螺钉与股骨头相对位置的参数，并发现TAD影响着螺钉切割股骨头的机率，以TAD＜25mm作为推荐的螺钉打入深度。Stern等[14]研究则发现，TAD＞25mm时切割率约8%，TAD＞36mm时，切割率约30%，TAD＞45 mm时切割率可达60%。在此基础上，周家铃等[15]认为PFNA螺旋刀片的位置与DHS的拉力螺钉类似，以TAD为20～25 mm的时候最合适。

不同体位对患者临床疗效的影响：本研究中，侧卧位组与平卧位组行PFNA手术的患者手术出血量、平均住院时间及术后髋关节功能评分无显著差异（P＞0.05）。侧卧位组平均手术时间为75.3分钟，显著低于平卧位组的83.1分钟，其原因在于侧卧位便于手术操作，术野显露充分，能明显减少手术时间，便于术中护理，减少患者不适感及手术风险，还能达到同传统手术体位一样的临床疗效。

不同体位对患者影像学参数的影响：本研究中，所有患者均未发生髋内翻、螺旋刀片切出股骨头等并发症，术后末次随访时较术后第一天患肢尖顶距及颈干角无显著变化，表明两种体位下PFNA术后中远期内固定物稳定，骨折愈合良好。两组患者TAD值控制在15～25mm，螺旋刀片头部与股骨头相对位置均在Baumgaertner推荐的安全范围，因此未有螺旋刀片切出。两组患者的时候颈干角差异较大，末次随访时侧卧位组颈干角为129.9°，平卧位组颈干角为135.6°，表明侧卧位手术患者股骨转子间骨折复位内固定后，有轻度髋内翻趋势。我们考虑这一现象与术中采用人工牵引，维持复位不如牵引床牵引稳定，因此置入PFNA时颈干角较小。但术后随访时，这一趋势并未较术后第一天有所增加。

综上所述，股骨转子间骨折患者采用PFNA内固定术的疗效稳定，无论采用平卧位还是侧卧位手术均能达到较少的术中出血量、较低的平均住院日及良好的髋关节功能康复。侧卧位手术较平卧位相比具有减少手术时间的优点，影像学上内固定位置稳定，是未来股骨转子间骨折手术治疗的发展方向。

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PFNA Operation Under Different Positions for Treatment of Femoral Fractures Between Rotor and Image Difference

LIN Sheng-rong HU Bao-shan RUI Gang First affliated hospital of xiamen university (xiamen 361000)

1006-6586(2016)11-0041-03

TH781

A

2016-10-24

林圣荣，医学博士，研究方向：骨科学；芮刚，通讯作者。