一种新型肠道支架治疗远段十二指肠恶性梗阻的应用体会

周卫忠 杨正强 刘圣 夏金国 周春高 赵林波 施海彬 南京医科大学第一附属医院介入放射科 （南京 210029）

一种新型肠道支架治疗远段十二指肠恶性梗阻的应用体会

周卫忠 杨正强 刘圣 夏金国 周春高 赵林波 施海彬 南京医科大学第一附属医院介入放射科 （南京 210029）

目的：评价一种新型国产支架治疗远段十二指肠恶性梗阻的有效性。方法：该种新型支架为鸟巢式编织型支架，支架的输送系统的内层为金属网格。从2011年3月至2013年5月，6例远段十二指肠恶性梗阻的患者采用了该种新型支架治疗。该6例患者的原发病分别为：3例为胰腺癌，2例为胃癌，1例为子宫内膜间质肉瘤。十二指肠的梗阻部位分别为：2例在十二指肠水平部，2例在十二指肠升部，2例在十二指肠空肠曲。对手术技术成功（定义为支架成功释放）、手术前后的临床症状以及并发症进行了评估。结果：所有患者的手术技术上均取得了成功，未出现严重并发症。治疗前，两例患者不能进食，胃输出道梗阻评分（GOOSS）为0；其余4例只能进食流质，GOOSS评分为1。治疗后，5例患者能进软食（GOOSS评分为2），1例能正常进食（GOSS评分为3）。支架的平均通常时间为115.7天。结论：这种新型国产肠道支架初步临床应用的结果表明其释放技术成功率高，临床效果满意，因此可推广应用于治疗远段十二指肠恶性梗阻。

远段十二指肠梗阻 编织型支架 透视

恶性胃输出道梗阻（GOO）常见于胰腺、胆囊、胆管、胃和十二指肠肿瘤的患者。GOO患者常不能进食流质或固体食物，并有恶心、呕吐和严重体重下降症状。

传统上GOO的治疗为采用外科的胃肠造口吻合术。但是它并发症发生率高，达到25%～35%；且围手术期致死率达2%[1～8]。而且，还有许多患者因为基础情况差不适宜手术。采用透视下或内镜下行自膨式支架植入，因为其和外科手术相比具有创伤小、并发症发生率低和术后恢复快等优点，可以替代外科手术[9～14]。

但是，对于远段十二指肠梗阻，由于支架输送路径长且有时胃扩张明显导致输送传统的肠道支架很困难[12,15]。远段十二指肠包括三个部分：水平段的第二部分，升段以及十二指肠空肠曲。此段狭窄病变多有曲度。因此，用于此段病变的理想支架需要有足够的径向力来克服扭曲的狭窄；同时支架输送系统需要有足够长度能够到达病变，足够纤细能够使输送更容易，有足够的柔韧性来通过扭曲段而不打折。

为了解决上述问题，国内设计了一种新型支架以及输送释放系统（南京微创，南京，中国）。本研究的目的为报道我科采用该种新型编织支架治疗远段十二指肠恶性梗阻的经验。

1.材料和方法

1.1 病例

该项研究获得了我院伦理委员会的同意，并与所有患者签订了纸质的知情同意书。从2011年3月至2013年5月，连续有六例十二指肠远段恶性梗阻的患者采用了该种新型编织支架治疗，他们均有严重的恶心呕吐症状。治疗的纳入标准为：（1）不能切除的恶性肿瘤；（2）远段十二指肠梗阻导致恶心、呕吐和吞咽困难；（3）生存期超过1个月以上。排除标准为：（1）有临床证据显示有肠道穿孔或腹膜炎；（2）有证据证明有多发小肠梗阻。

在支架植入术前，对所有患者的十二指肠梗阻的部位和特征进行了评估。评估手段包括采用水溶性造影剂行上消化道造影、CT和/或内镜检查。十二指肠的梗阻部位分别为：2例在十二指肠水平部，2例在十二指肠升部，2例在十二指肠空肠曲。

1.2 十二指肠支架和输送系统

该新型支架采用镍钛合金丝编织，编织的式样为鸟巢式。该种编织形式能够较传统的螺旋式样提供更好的径向支撑力。依据该公司实验室提供的数据显示，该新型支架和传统螺旋式编织支架的平均径向力分别为16.45kPa和5.28kPa。该支架两端的闭环结构能够最大限度的减少对临近组织的伤害。支架外观呈哑铃形能够减少支架移位的风险。提供的支架的直径为18和20mm，长度范围为60～120cm。支架的输送系统直径为10F，长度为2300mm。输送鞘的内层为一层薄金属网格,能够防止在输送过程中输送器扭折。该新型支架和输送系统见图1。

1.3 支架释放手术

术前至少24小时前置入鼻胃管用于胃减压。对咽部先经口用利多卡因胶浆进行局部麻醉。整个手术过程监测患者生命体征。先采用0.035inch、260cm长的J型硬导丝（Radiofocus；泰尔茂，东京，日本）经口送入胃中，再沿导丝置入5F猎人头导管（Cook医疗，布卢明顿，美国）送入胃中，撤出导丝，注入适量稀释造影剂证实导管的位置后，采用导管和导丝配合试探十二指肠梗阻段。经导管注入适量稀释造影剂明确狭窄的部位和程度。然后，依据患者的高度和病变位置深度采用300cm长超硬导丝（Amplatz；Cook医疗）或450cm长的硬导丝（Jagwire；波士顿科技）进行交换。退出导管，沿导丝送入十二指肠支架释放系统。透视下精确定位后释放支架。支架长度的选择依据病变的长度，其需要在病变的两侧均有2cm的冗余。在支架释放后，透视下应用口服造影剂评价支架的通畅性。图2显示了一例典型病例。

1.4 随访

在支架释放后的2～3天所有患者均行上消化道造影评价支架的位置和通畅性。胃输出道梗阻评分系统（GOOSS）用于评价患者术前和术后3天的进食情况[16]。采用Karnofsky评分对患者术前和出院前的生存质量进行评价[17]。通过门诊或电话对所有患者进行随访。支架的通畅性通过患者的临床症状进行评估并记录患者的生存期。

图2. 一例52岁胰腺癌患者，有恶心、呕吐病史15天。A.CT冠状位重建显示梗阻段位置位于十二指肠空肠曲。B.在支架释放前，透视导管造影与CT结果一致。C.在透视导引下，先用超硬导丝跨过梗阻段后，送入支架输送系统，精确定位后成功释放支架。D.支架释放后，造影显示支架通畅性良好。

2.结果

所有6例患者的基本信息和特征见表1。所有患者的十二指肠支架均成功植入。有4例采用20*100mm的支架，另两例采用20*120mm的支架。术后复查的上消化道造影显示支架均开放良好，未见有支架移位。所有患者的临床症状均得到改善。有四例患者术前只能进食流质（GOOSS评分=1），术后患者均能进食软食（GOOSS评分=2）。有两例患者术前不能进食（GOOSS评分=0），术后一例能够进软食（GOOSS评分=2），另一例能够正常进食（GOOSS评分=3）。出院前，有四例患者的Karnofsky评分从术前的50分增加至60分，另两例患者评分与术前一致（一例50分，另一例60分）。患者的平均住院时间为7（范围5～11）天。

所有患者均未出现手术相关的并发症。中位随访时间为4～5个月。在随访期间，一例患者（例3）在术后的31天再次出现呕吐症状。透视和内镜检查显示支架被纤维食物堵塞。在内镜清洁支架后，该患者能够进食软食。但由于肿瘤进展，该患者的一般状况迅速恶化，在支架清洁16天后死亡。另一例患者（例6）在术后的137天出现呕吐症状。内镜检查显示支架边缘有肿瘤外生长。患者拒绝再次支架植入，所以置入了鼻空肠管用于营养支持。但是在40天后因为严重肺部感染死亡。在其余的四例患者随访期间未出现再梗阻症状。平均的支架通畅时间为115.7天，平均生存期为125天。

表1. 六例患者的临床信息资料

3.讨论

在该项研究中，该新型国产编织支架在所有患者身上均取得了成功。未出现手术相关的并发症，术后患者症状均得到了改善。因此，显示该种新型国产支架用于治疗远段十二指肠恶性梗阻是可行和安全的。

既往文献中，很少有报道肠道支架用于远段十二指肠梗阻的研究。一个原因是由于相较于近端十二指肠梗阻，远段十二指肠梗阻较少见。另一个原因是无论是采用透视或内镜导引，支架植入用于远段十二指肠梗阻技术上较为困难。

采用内镜技术，应用的胃镜必须有足够的长度能够到达远处病变，因为要考虑到其在胃腔内可能成袢。当成袢时，支架和内镜工作通道间的摩擦力会影响支架的输送出内镜口。即使支架能够接近通常成角的狭窄段，使内镜在十二指肠内保持稳定也不容易[15]。有报道采用结肠镜释放十二指肠支架来克服上述问题[15,18]，其成功率可达93%[15]。

传统的透视下的支架输送系统存在长度太短（通常为1400mm）和直径太粗（通常为18F）的问题，使得很难到达远段十二指肠。而本研究应用的新型支架输送系统有2300mm长，外径为3.3mm，因此非常适合用于远段十二指肠梗阻的治疗。此外，该输送系统的内层有一层金属网用于增强其柔韧性便于通过扭曲的胃肠道。该研究中，支架均能顺利到达病变位置。需要强调的是，术前的胃减压非常重要，用于减少胃容量以便防止导丝在胃内成袢。

临床应用的肠道支架可分为两种类型：覆膜和非覆膜。这两种类型各有优势。覆膜支架能够阻止肿瘤内生长，但它们的移位率高于非覆膜支架。一项前瞻性随机对照研究显示,术后8周内覆膜支架和非覆膜支架的移位率分别为25.8%和2.8%，P=0.009；而肿瘤内生长率覆膜支架组为0、非覆膜支架组为25%，P=0.003[19]。Woo等人推荐胆胰源性肿瘤导致的十二指肠梗阻采用非覆膜支架，因为其并发症率低，支架通畅时间更长[14]。

目前，WallFlex和Wallstent（波士顿科技）是最常用的十二指肠非覆膜支架。我们研究应用的支架也是非覆膜自膨式的。它的镍钛合金丝编织成鸟巢式样。其通过临床应用证明具有良好的顺应性和充足的径向支撑力。在随访期间，未出现支架移位病例。该新型国产支架的平均通畅时间为115.7天。此结果和国际上采用其他类型支架的结果具有可比性。在2004年，Telford等人[20]报道的应用Wallstent支架治疗恶性GOO的中位进食改善时间为146天。2013年，日本一项多中心研究显示采用WallFlex支架治疗恶性GOO的中位支架通畅时间为4个月[21]。

在该项研究中，GOOSS评分在术后均得到了改善，提示梗阻症状解除。至于患者的一般情况，研究中采用Karnofsky进行了评估，术后显示有四例患者的评分得到提高，但另两例患者没有改善。这可能是因为患者一般情况不光是由营养状况决定的，还受疾病因素和其他因素影响。

当然我们的研究也存在着一些不足之处。首先，该研究纳入的病例偏少。其次，该研究并不是一个不同支架的对照研究。

总之，该新型国产肠道支架在治疗远段十二指肠恶性梗阻上显示良好的手术成功率和临床改善率，且未出现手术相关严重并发症。因此，值得在临床上进一步推广应用。

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A Newly Designed Stent for Management of Malignant Distal Duodenal Obstruction

ZHOU Wei-Zhong YANG Zheng-Qiang LIU Sheng XIA Jin-Guo ZHOU Chun-Gao ZHAO Lin-Bo SHI Hai-Bin The Department of Interventional Radiology, the First Affliated Hospital of Nanjing Medical University (Nanjing 210029)

Purpose∶ To evaluate the clinical effectiveness of a newly designed stent for the treatment of malignant distal duodenal obstruction. Materials and Methods∶ From March 2011 to May 2013, six patients with malignant duodenal obstruction underwent fuoroscopically guided placement of the new duodenal stent consisting of braided, nested stent wires and a delivery system with a metallic mesh inner layer. Primary diseases were pancreatic cancer in three patients, gastric cancer in two patients, and endometrial stromal sarcoma in one patient. Duodenal obstructions were located in the horizontal part in two patients, the ascending part in two patients, and the duodenojejunal fexure in two patients. Technical success, defned as the successful stent deployment; clinical symptoms before and after the procedure; and complications were evaluated. Results∶ Technical success was achieved in all patients. No major complications were observed. Before treatment, two patients could not take any food and the gastric outlet obstruction scoring system (GOOSS) score was 0; the other four patients could take only liquids orally (GOOSS score = 1). After treatment, fve patients could take soft food (GOOSS score = 2) and one patient could take a full diet (GOOSS score = 3). The mean duration of primary stent patency was 115.7 days. Conclusion∶ The newly designed stent is associated with a high degree of technical success and good clinical outcome and may be clinically effective in the management of malignant distal duodenal obstruction.

distal duodenal obstruction, braided stent, fuoroscopy

1006-6586(2016)11-0017-05

R318

A

2016-08-09

杨正强，通讯作者。