不同侧支循环患者冠状动脉完全闭塞病变择期经皮冠状动脉介入治疗术后冠状动脉微循环的差异及近期预后的比较

李萌玫 邵一兵 张纯全 刘玉昊 武越 王旭

不同侧支循环患者冠状动脉完全闭塞病变择期经皮冠状动脉介入治疗术后冠状动脉微循环的差异及近期预后的比较

李萌玫 邵一兵 张纯全 刘玉昊 武越 王旭

目的 比较不同侧支循环患者冠状动脉完全闭塞病变择期经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后冠状动脉微循环的差异及近期预后。方法选择2012年1月至2015年12月在青岛市市立医院心内科住院的非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)或者ST段抬高心肌梗死(STEMI)错过血运重建时间半月以上仍有症状的患者42例，根据Rentrop分级将所有患者分为侧支循环形成不良组(A组，Rentrop 0～1级，17例)和侧支循环形成良好组(B组，Rentrop 2～3级，25例)。PCI术后采用压力导丝测定冠状动脉(罪犯血管)的微循环阻力指数(IMR)，PCI术后及术后3个月采用超声心动图测定左心室舒张末期内径(LVEDd)和左心室射血分数(LVEF)。结果(1)A组患者IMR均值明显高于B组，差异有统计学意义(32．53±8．0比20．88±4．6，P＜0．001);冠状动脉侧支循环分级与IMR呈负相关(r=－0．671，P＜0．05)。(2)术后3个月LVEDd的变化值，A组平均为5．76 mm，B组平均为－0．28 mm，差异有统计学意义(P＜0．001)。(3)术后3个月LVEF的变化值，A组平均为－3．82%，B组平均为5．36%，差异有统计学意义(P＜0．001)。(4)冠状动脉侧支循环分级与术后3个月LVEDd变化值呈负相关(r=－0．669，P＜0．001)，与术后3个月LVEF变化值呈正相关(r=0．657，P＜0．001)。(5)IMR与术后3个月LVEDd变化值呈正相关(r=0．686，P＜0．001)，线性回归方程为:LVEDd变化值=0．366×IMR－7．213;IMR与术后3个月LVEF变化值呈负相关(r=－0．664，P＜0．001)，线性回归方程为:LVEF变化值=－0．554×IMR+15．812。结论 侧支循环不良患者与侧支循环良好患者相比，更容易发生微循环功能受损，开通梗死区域相关血管，侧支循环良好、微循环功能良好的患者心功能恢复情况优于侧支循环不良、微循环功能受损的患者。

侧支循环; 微循环; 经皮冠状动脉介入治疗; 心功能

冠状动脉微循环是指由微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统。小动脉和微动脉(亦称外周阻力血管，特别是直径＜300 μm微动脉)仍属肌性动脉，其收缩和扩张可显著影响心肌血流量和冠状动脉阻力的变化，其中冠状动脉微循环网是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所［1－2］。微血管主动的收缩与舒张可以调节冠状动脉血流和心肌灌注，即使存在心外膜冠状动脉的血运重建，微循环血管床也是保证心肌充分灌注的基础。研究显示，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者在接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)后，大约有三分之一的患者因为微循环阻塞而不能获益(排除冠状动脉血流再灌注)［3］。因此，冠状动脉微血管功能异常是很多心脏疾病发生的重要病因，评估冠状动脉微循环的功能状态是评价很多心脏疾病，尤其是急性ST段抬高心肌梗死(ST－segment elevation myocardial infarction，STEMI)预后的重要指标。目前研究显示，微循环阻力指数(index of microcirculatory resistance，IMR)与实际微血管阻力(true micro vascular resistance，TMR)有很好的相关性［4－8］。Seiler［9］认为，充分的冠状动脉侧支循环可以降低冠心病患者的心肌梗死面积、减少左心室功能减退和降低所有引起死亡的原因，但目前缺乏精确的测量方法来准确地区分充分和不充分的侧支循环。Meier等［10］研究发现在冠心病患者中，冠状动脉侧支循环的形成有着相关保护作用，高度侧支循环形成的患者与低度侧支循环形成的患者相比，死亡风险降低36%。Kim等［11］发现在AMI患者中，来自非阻塞血管的侧支循环形成，可以降低梗死负担和提高心肌存活度。

本研究主要评价不同侧支循环患者冠状动脉完全闭塞病变行择期PCI术后冠状动脉微循环的差异和近期预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2012年1月至2015年12月在青岛市市立医院心内科住院的非ST段抬高心肌梗死(non－ST－segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)或者STEMI错过血运重建最佳时机半月以上仍有症状的患者42例作为研究对象。入选标准:至少有一支主要冠状动脉完全闭塞的患者。排除标准: (1)严重心功能不全;(2)严重Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞;(3)严重呼吸衰竭;(4)严重肾功能不全;(5)出血性疾病;(6)不能耐受双联抗血小板治疗;(7)对比剂过敏;(8)全身疾病未控制的患者，如感染性疾病、贫血。

1.2 方法

对所有的研究对象进行冠状动脉造影和成功的支架置入术，术后应用压力导丝测定冠状动脉(罪犯血管)的IMR，同时由两位经验丰富的心血管介入医师独立进行侧支血管分级评分，并根据Rentrop分级将所有患者分为侧支循环形成不良组(A组，Rentrop 0～1级，17例)和侧支循环形成良好组(B组，Rentrop 2～3级，25例)，比较两组患者的基本临床资料、冠状动脉造影结果、PCI术后及术后3个月左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDd)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)的变化。

1.2.1 IMR相关参数的测定 采用圣犹达公司的压力导丝测量系统，步骤:(1)将不带侧孔的6 F指引导管置于冠状动脉口，将压力导丝送至导管口校正压力及温度。当导丝头端与指引导管所测得的压力相等时，该压力近似为主动脉平均压(Pa)，此时校正的温度为之后温度变化的参照。(2)导丝通过靶病变至血管总长的2/3以远，距靶病变3 cm以上。以上步骤在造影显示下完成。(3)为保持血管容积，向冠状动脉内注射硝酸甘油(100～200 μg)。(4)快速注入室温生理盐水3 ml，当生理盐水流入冠状动脉口时，压力导丝轴记录到第1条触发的温度曲线，当生理盐水流至导丝头端感受器时记录到第2条触发的温度曲线，两条曲线触发的时间差即为Tmn，连续测量3次，经计算得到基线平均传导时间bTmn。(5)再以140 μg/(kg·min)的速度注入腺苷，使冠状动脉达到最大充血状态，再次快速注入室温生理盐水3 ml，同上连续3次，得到充血状态下平均传导时间hTmn。(6)按键停止记录，仪表盘上同时会显示静息及充血时的Pa和Pd，其中Pd为通过冠状动脉狭窄远端的压力。通过公式IMR=Pd× Tmn计算IMR。

1.2.2 超声心动图检查 两组患者均于PCI术后及术后3个月分别应用PHILIPS IE33彩色超声心动图仪测量，测定LVEDd、LVEF。超声心动图检测为盲法，LVEF测量采用Simpson双平面法。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19．0软件进行统计学处理。两组间计量资料以均数±标准差(¯x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验;计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用卡方检验;对术后3个月LVEDd和LVEF的变化值进行正态性检验，侧支循环分级与IMR、术后3个月LVEDd变化值、术后3个月LVEF变化值的相关性采用Spearman相关性分析，IMR与LVEDd变化值和IMR与LVEF变化值采用Pearson相关性分析。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较

两组患者的年龄、性别、吸烟、高血压病、糖尿病、心绞痛、陈旧性心肌梗死、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、心肌肌钙蛋白、血清尿素氮、B型钠尿肽、谷草转氨酶、肌酸酐等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P＞0．05，表1)。

2.2 两组患者冠状动脉造影结果比较

冠状动脉造影显示，A组中冠状动脉狭窄＞90%的血管数或者完全闭塞血管数为单支的患者7例(41．2%)，双支 9例(52．9%)，三支及以上 1例(5．9%);B组中单支14例(56．0%)，双支11例(44．0%)，三支及以上0例;两组比较，差异无统计学意义(P=0．296)。

2.3 侧支循环分级与IMR的相关性分析

A组患者的IMR为32．53±8．0，B组为20．88± 4．6，两组比较，差异有统计学意义(P＜0．001)。对侧支循环分级与IMR进行Spearman相关性分析显示，冠状动脉侧支循环分级与IMR呈负相关(r=－0．671，P＜0．05，图1)。

表1 两组患者的一般资料比较

图1 侧支循环Rentrop分级与IMR的相关性分析

2.4 两组患者术后3个月LVEDd、LVEF的变化值比较

术后3个月LVEDd的变化值，A组平均为5．76 mm，B组平均为－0．28 mm，两组比较，差异有统计学意义(P＜0．001)。术后3个月LVEF的变化值，A组平均为－3．82%，B组平均为5．36%，两组比较，差异有统计学意义(P＜0．001)。对两组患者术后3个月LVEDd的变化值和LVEF的变化值进行正态性检验显示，均符合正态分布。

2.5 侧支循环分级与术后3个月LVEDd变化值、LVEF变化值的相关性分析

对侧支循环分级与术后3个月LVEDd变化值、LVEF变化值进行Spearman相关性分析显示，冠状动脉侧支循环分级与术后3个月LVEDd变化值呈负相关(r=－0．669，P＜0．001，图2)，与术后3个月LVEF变化值呈正相关(r=0．657，P＜0．001，图3)。

图2 侧支循环Rentrop分级与术后3个月LVEDd变化值的相关性分析

图3 侧支循环Rentrop分级与术后3个月LVEF变化值的相关性分析

2.6 IMR与术后3个月LVEDd变化值、LVEF变化值的相关性分析

对IMR与术后3个月LVEDd变化值、LVEF变化值进行Pearson相关性分析显示，IMR与术后3个月LVEDd的变化值呈正相关(r=0．686，P＜0．001)，并符合如下线性回归方程:LVEDd变化值=0．366× IMR－7．213(图4);IMR与术后3个月LVEF的变化值呈负相关(r=－0．664，P＜0．001)，并符合如下线性回归方程:LVEF变化值=－0．554×IMR+15．812 (图5)。

图4 IMR与术后3个月LVEDd变化值的相关性分析

图5 IMR与术后3个月LVEF变化值的相关性分析

3 讨论

研究表明，微循环在调节冠状动脉血流和最终心肌灌注方面起着关键作用［12］。IMR作为一种微血管完整性的新型指数，既往多项研究已经证明，IMR不管是预测STEMI或NSTEMI，还是冠心病急性期及慢性期、冠状动脉介入围术期等都有很好的临床评价价值［13－15］。本研究在充血状态下测量患者的IMR值，可以较准确地反映患者冠状动脉微循环的情况。

Kim等［11］对306例STEMI患者血管再通后的1周内行心脏核磁共振，与梗死动脉有关的最初的侧支循环血流则由冠状动脉造影评估，在心脏核磁共振显像下，测量了心肌梗死面积和存活心肌，结果显示，在247例术前行溶栓治疗的TIMI血流0级患者中，54例(21．9%)患者有良好的侧支循环，且其梗死面积和风险面积均显著低于侧支循环形成不良的患者。Lim等［16］对40例前壁心肌梗死患者研究发现，直接PCI术后测量的IMR与心肌存活度呈负相关。本研究结果显示，冠状动脉侧支循环分级与IMR呈负相关，表明侧支循环形成不良的患者与侧支循环形成良好的患者相比，更容易发生微循环功能受损;并且，Spearman相关性分析显示，冠状动脉侧支循环分级与术后3个月LVEDd变化值呈负相关(r=－0．669，P＜0．001)，与术后3个月LVEF变化值呈正相关(r=0．657，P＜0．001)，表明侧支循环形成良好患者的心功能恢复优于侧支循环形成不良的患者。

在冠心病患者中，冠状动脉侧支循环的形成有着相关保护作用，存在良好侧支循环形成的患者与不良侧支循环形成的患者相比，死亡风险降低36%［12］。Meier等［10］针对冠状动脉侧支循环对冠心病患者死亡率的影响进行了meta分析，结果显示，冠状动脉侧支循环的形成有着相关保护作用，侧支循环形成良好的患者与侧支循环形成不良的患者相比，死亡风险降低36%。

综上所述，侧支循环形成不良患者与侧支循环形成良好患者相比，更容易发生微循环功能受损，开通梗死区域相关血管，侧支循环良好、微循环功能良好的患者心功能恢复情况优于侧支循环不良、微循环功能受损的患者。PCI术后，对微循环功能不良、侧支循环形成不良的患者要进行积极的治疗以改善预后。本研究样本量较少，不能够很好地反映整个患者群的情况，具有一定的局限性。

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Difference in coronary microcirculation and short-term prognosis in patients with different collateral circulation and underwent elective percutaneous coronary intervention with complete occlusion of coronary artery

LI Meng-mei，SHAO Yi-bing，ZHANG Chun-quan，LIU Yu-hao，WU Yue，
WANG Xu. Department of Cardiology，Qingdao Municipal Hospital Affiliated to Qingdao University，Qingdao 266011，China

SHAO Yi-bing，Email:syb2004@yeah.net

ObjectiveTo evaluate the difference in coronary microcirculation and short term prognosis in patients with different collateral circulation and underwent elective percutaneous coronary intervention(PCI)with complete occlusion of coronary artery．MethodsThe study included 42 patients who had been admitted in our hospital for NSTEMI or STEMI between 01/2012 to 12/2015 without receiving revascularization treatment and whose symptoms persisted for over 6 months．According to the results of coronary angiography and the Rentrop grade，the patients were divided into 2 groups:poor collateral circulation formation group(group A，Rentrop=0－1，n=17)and well established collateral circulation group(group B，Rentrop=2－3，n=25)．The basic clinical data and the result of coronary angiography were compared．A pressure－temperature sensor wire was used to measure index of mierocirculatory resistance(IMR)immediately after PCI．An echocardiograph was used to measure left ventricular end systolic diameter (LVEDd)and left ventricular ejection fraction(LVEF)postoperatively and again at 3 months after operation to evaluate the changes in cardiac function．ResultsThe IMR value of group A was significantly higher than group B(P＜0．05)，the grade of collateral circulation had negative correlation with IMR value(r=－0．671，P＜0．05)．The mean changes in LVEDd in 3 months in group B was－0．28 mm，while in group A was 5．76 mm(P＜0．05)．The mean changes in LVEF in 3 mouths in group B was 5．36%and in group A was－3．82%(P＜0．05)．The grading of coronary collateral circulation had negative correlation with the changes of LVEDd in 3 months(r=－0．669，P＜0．05)，but had positive correlation with the changes of LVEF(r=0．657，P＜0．05)．The IMR value had positive correlation with the changes of LVEDd in 3 months(r=0．686，P＜0．05)，but had negative correlation with the changes of the LVEF(r=－0．664，P＜0．05)．ConclusionsPatients with poor collateral circulation was more prone to coronary microcirculatory injury than patients with good collateral circulation．Patients with good collateral circulation and microcirculation had better prognosis after the revascularization of the infarction－related vessel．

Collateral circulation; Microcirculation; Percutaneous coronary intervention; Cardiac function

R543．3

2016－04－05)

10．3969/j．issn．1004－8812．2016．12．003

266011 山东青岛，青岛大学附属青岛市市立医院心内科

邵一兵，Email:syb2004@yeah．net