经桡动脉使用4 in 6子母导管技术治疗冠状动脉复杂病变的初步经验

赵慧强 陈晖 李虹伟 李东宝 姚道阔 梁思文 周力 高翔宇 马国栋 丁晓松

经桡动脉使用4 in 6子母导管技术治疗冠状动脉复杂病变的初步经验

赵慧强 陈晖 李虹伟 李东宝 姚道阔 梁思文 周力 高翔宇 马国栋 丁晓松

目的 总结首都医科大学附属北京友谊医院心血管病中心心内科经桡动脉使用4 F KIWAMI ST01子导管行子母导管技术完成冠状动脉复杂病变的介入治疗经验。方法分析30例患者的临床资料、影像资料，对采用4 F子导管行4 in 6子母导管技术的使用情况进行总结分析。结果30例患者均为复杂冠状动脉病变，其中合并明显钙化病变19例，慢性完全闭塞病变13例，中重度迂曲病变11例，中重度成角病变6例，支架内再狭窄4例。30例患者均使用了4 in 6子母导管技术，子导管均成功到达病变或病变远端，支架全部置入成功，手术成功率100%。无一例发生严重的和子导管相关的并发症及其他并发症，并且无死亡发生。结论 经桡动脉使用4 F KIWAMI ST01子导管行4 in 6的子母导管技术有良好的通过性，可获得较强的支撑力和更长的输送管道，能很好地协助支架置入。

桡动脉; 冠状动脉复杂病变; 经皮冠状动脉介入治疗

近年来，经桡动脉入径成为经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的首选入径。但经桡动脉入径PCI处理严重钙化、迂曲或慢性闭塞等冠状动脉复杂病变时，常因指引导管支撑力不足而导致球囊或支架不能成功到达靶病变，特别是当病变节段已扩张或存在夹层，由于系统支撑力不足和(或)病变情况复杂使支架无法到达病变，或支架无法回撤甚至脱载，使得操作者进退两难。子母双指引导管技术的出现，提高了指引导管支撑力，并延长了输送管道，已经在临床上普遍使用，获得了较好的疗效，在一定程度上提高了经桡动脉处理复杂病变的成功率［1－4］。但5 F导管外径较大，在遇到角度大、严重迂曲或近段严重狭窄的冠状动脉时常不能深插，无法抵达严重病变处或其远端，强行深插容易损伤冠状动脉，造成严重并发症。为此，日本Terumo公司研制生产了4 F KIWAMI ST01子导管［5］。4 F导管外径明显减小，为1．43 mm (0．056 in，1 in=2．54 cm)，小于5 F导管的内径1．50 mm(0．059 in)，头端有尖端设计并有15 cm的亲水涂层，因而可能有更好的通过性能。首都医科大学附属北京友谊医院心血管病中心心内科自2015年12月开始使用4 F KIWAMI ST01子导管，目前已完成30例冠状动脉复杂病变的PCI，成功率100%。现将经验总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2015年12月至2016年5月首都医科大学附属北京友谊医院心血管病中心心内科住院的30例冠心病患者，男24例，女6例，年龄44～83(64．6± 10．0)岁;包括稳定型心绞痛4例，不稳定型心绞痛20例，非ST段抬高心肌梗死6例。30例患者中，合并陈旧性心肌梗死5例，高血压病16例，糖尿病8例，血脂代谢异常21例，吸烟18例。所有患者均经桡动脉行选择性冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)和PCI术。

1.2 方法

1.2.1 PCI术 采用常规的PCI术［6］。所有患者均有明确的心肌缺血表现和(或)客观证据，在CAG之后经两位以上有介入资质的副主任医师以上职称者讨论决定是否有PCI指征，并行罪犯血管的PCI术。操作者均为有介入资质的副主任医师以上职称者。PCI成功判定:采用造影成功和操作成功判定，即支架置入后最小管腔直径狭窄减少到＜20%，血流达到TIMIⅢ级，并且住院期间无不良心血管事件出现。

1.2.2 指引导管的选择 所有患者使用的指引导管均为6 F，导管的种类和型号根据CAG结果确定，一般左冠状动脉为 EBU 3．5/3．75、BL 3．0、JL 3．5/4．0，右冠状动脉为 JR 3．5/4．0、SAL 1．0、AL 0．75/1．0。术中也均采用了4 in 6技术，使用4 F KIWAMI ST01子导管(Terumo公司)。

1.2.3 预扩张球囊的选择 选择球囊的直径小于靶血管直径0．5～1．0 mm，一般为2．0～3．0 mm。特殊病变［如慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion，CTO)等］或常规选择的预扩张球囊无法通过时，换用直径更小(1．2 mm、1．25 mm等)的球囊。球囊的长度一般小于或等于病变的长度。

1.2.4 支架的选择 与靶血管直径之比为(1～1．1)∶1，长度均超过病变近端和远端3～5 mm。

1.2.5 围术期用药 术前服用阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，至少3 d，若不足3 d，术前给予负荷剂量300 mg。肝素用量70～100 U/kg，操作超过1 h，每小时追加1000～2000 U。术后常规服用阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，根据血栓弹力图结果决定是否使用替格瑞洛。

1.2.6 4 F KIWAMI ST01子导管使用的时机 在下列三种情况下使用4 in 6技术:(1)预扩张球囊无法通过病变;(2)预扩张不充分且病变严重迂曲钙化预计支架通过困难者;(3)支架无法通过病变。

1.2.7 4 F KIWAMI ST01子导管使用方法 (1)打开KIWAMI ST01导管自带的止血阀包装，将导丝引导器插入止血阀。保留冠状动脉内指引钢丝，去除母导管Y阀，沿指引钢丝送止血阀与母导管连接并旋紧。退导丝引导器，沿钢丝通过止血阀送KIWAMI ST01子导管入母导管，指引钢丝尾端伸出到子导管尾端一定长度后，沿钢丝将“Y”阀与子导管连接，重新排气并观察血压。(2)将 KIWAMI ST01导管送入冠状动脉:固定导丝，小心缓慢直接推送导管进入冠状动脉至病变近端或通过病变;或沿钢丝送一根球囊导管在冠状动脉病变处扩张锚定［8～16 atm(1 atm=101．325 kPa)］，术者左手固定母导管，右手缓慢深插子导管到冠状动脉内;病变钙化严重或血管严重迂曲可以使用推拉技术，即在冠状动脉内锚定球囊，当子导管接近锚定球囊时放气，回拉球囊的瞬间推送子导管以进一步深插。当4 F子导管进入冠状动脉后注意观察压力，如果出现压力明显降低，则应撤出4 F子导管，待血压回升后调整方向缓慢送入，确保压力无明显降低。

1.3 统计学处理

所有数据录入Excel进行分析，以均数、标准差和率来表示。

2 结果

2.1 CAG结果

30例患者均为冠状动脉复杂病变，其中6例合并左主干病变。需处理的靶血管中，左前降支21支，左回旋支13支，右冠状动脉12支。合并明显钙化病变19例，CTO病变13例，中重度迂曲病变11例，中重度成角病变6例，支架内再狭窄4例(表1)。

表1 PCI处理的靶血管及靶病变情况(30例)

2.2 PCI结果

30例患者全部经桡动脉行PCI，成功率100%。PCI共处理46支靶血管，54处靶病变。

支架使用情况:共置入68枚支架，平均每例置入支架2．27(1～4)枚，支架平均长度32．2(18～38) mm，平均直径2．8(2．5～3．5)mm。

球囊使用情况:平均每例使用预扩张球囊2．7个，直径为2．0～3．0 mm;平均每例使用后扩张球囊2．0个，直径为2．5～4．0 mm。

指引导管使用情况:30例患者均使用6 F指引导管，在使用4 in 6技术行PCI时，左冠状动脉使用的导管依次为EBU 3．5/3．75(20例)、BL 3．0/3．5 (2例)、AL 1．0(1例);右冠状动脉使用的导管依次为SAL 1．0(5例)、JR 4．0(1例)、AL 1．0(1例)。

4 F KIWAMI ST01子导管使用情况:30例患者均使用了4 F KIWAMI ST01子导管，因为预扩张球囊无法通过而使用者6例，因预扩张不充分估计支架通过困难使用者11例，因支架无法通过使用者13例。4 F子导管可以沿导丝直接推送至病变近端10例，需要球囊锚定或推拉技术送至病变近端或通过病变者20例。

术中4 in 6相关并发症:术中4 F子导管进入冠状动脉后，压力明显下降3例，出现心绞痛发作者1例，发生室性心动过速1例。支架置入或4 F子导管撤出后均好转或缓解，术毕均无不适。无一例发生冠状动脉开口或近端夹层撕裂。

其他手术并发症:30例中无一例发生严重并发症，包括支架脱载、冠状动脉夹层、冠状动脉穿孔、支架内血栓、无复流/慢血流等;术后住院期间也无其他并发症发生。

3 讨论

目前，经桡动脉行PCI已经成为大多数心脏中心的首选，但经桡动脉在处理一些复杂病变时常存在导管系统支撑力不足的问题，除了改为股动脉入径之外，更换大型号的指引导管也是一种方法，但可能会增加桡动脉损伤。另外，部分患者桡动脉偏细，无法耐受7 F及以上导管。因此，如何在原有导管基础上提高支撑力在经桡动脉行PCI中尤为重要。当前的技术，如导管深插技术、锚定技术、多导丝技术等，提供的支撑力均有限，子母导管技术有较大的优势，不仅可以提供较强的支撑力，还可以延长输送管道至病变处甚至病变远端，避免了球囊和支架在冠状动脉内输送过程中受血管角度、扭曲、钙化斑块的影响，降低了输送阻力，大大减小了支架脱载的发生概率。5 in 6(或5 in 7)技术当前应用得较为广泛，但5 F子导管也存在一些问题:(1)由于外径较大，有时深插较为困难［2］，常需借助锚定技术，即使如此，有时仍不能到达病变处(尤其在近端血管也存在狭窄时)，部分患者甚至造成冠状动脉夹层撕裂;(2)由于5 F子导管不能送至远端，导致支架无法送至冠状动脉远端(因5 F子导管长度问题)。为此，日本Terumo公司又推出了4 F KIWAMI ST01子导管［5］。4 F KIWAMI ST01子导管长120 cm，内外表面均有亲水涂层，与5 F子导管相比其外径更小［1．43 mm(0．056 in)比1．73 mm(0．068 in)］，通过性能更好，更适于深插操作。在使用100 cm母导管时子导管最大可伸出长度为9．5 mm，使用85 cm母导管时子导管最大可伸出长度为25．5 mm。

4 F子导管在使用上与5 F子导管有较多不同和优势:(1)加用了止血阀，避免了4 F子导管与6 F母导管之间的渗血(5 in 6一般不会渗血，但5 in 7会有)，4 F子导管要从止血阀中穿进6 F母导管。(2)在很多情况下，4 F子导管可以直接沿钢丝推送至病变近端或病变处，因为其外径更小，加之头端渐细的设计及15 cm的亲水涂层，使其更容易进入冠状动脉内。本研究有三分之一的患者直接推送4 F子导管至病变近端或病变处，没有采用锚定等技术。(3)配合锚定技术或推拉技术，非常容易推送4 F子导管进行深插，可送至病变处或病变远端。本研究的成功率为100%，这一点也是5 F子导管无法比拟的。(4)安全性好，本研究使用的患者无一例出现夹层。少数患者出现压力低、心绞痛症状，甚至室性心动过速，是因为这些患者冠状动脉全程均有较重的狭窄，但在置入支架或撤出子导管后迅速缓解和恢复。因此，对此类病变使用子母导管时要非常小心，而且操作要极为迅速，避免长时间堵塞冠状动脉血流。(5)由于4 F更小的外径，在“Slender PCI”(Slender PCI指在PCI过程中通过尽量减小指引导管的外径来减少对外周血管的损伤，降低周围血管并发症的发生)有较高的应用价值，在使用5 F指引导管［7］或5 F的无鞘指引导管［8］支撑力不够时，也可使用“4 in 3”技术。

与5 F子导管比较，4 F子导管也有一些不足之处:(1)支撑力较5 F子导管差，但由于4 F子导管常能较5 F子导管深插，所以最终使用4 F子导管的支架置入成功率高于5 F子导管。体外研究也显示，4 F KIWAMI ST01子导管即使伸出6 F母导管5 cm，其被动支撑力也不超过7 F导管。研究报道，51例使用常规技术(包括5 in 6子母导管技术)支架仍然不能够通过的PCI失败病例，采用4 in 6子母导管技术后支架置入成功率超过90%［9］。(2) 4 F子导管的内径进一步减小，只有 1．27 mm(0．050 in)，所以在球囊和支架通过方面有较大限制［10－11］。(3)4 F子导管内也无法进行双球囊对吻技术等。4 F KIWAMI ST01导管的支架兼容性见表2。

表2 4 F KIWAMI ST01导管的支架兼容性

综上所述，4 F子导管的出现，为临床攻克复杂病变，如迂曲、钙化、成角等一些球囊或支架无法通过的病变提供了一个有力武器。很好的通过性能，能深插至冠状动脉远端，提供更强的支撑力和更长的输送管道是4 F子导管的巨大优势和特点。

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Complex transradial percutaneous coronary intervention using a 4F KIWAMI ST01 catheter with Mother-Child technique

ZHAO Hui-qiang，CHEN Hui，LI Hong-wei，LI Dong-bao，YAO Dao-kuo，LIANG Si-wen，ZHOU Li，GAO Xiang-yu，MA Guo-dong，DING Xiao-song.
Department of Cardiology，Cardiovascular Center，Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100050，China

CHEN Hui，Email:chenhui72@medmail.com.cn

ObjectiveTo summarize the experience and technique of complex transradial percutaneous coronary intervention(PCI)using a 4F KIWAMI ST01 catheter with Mother－Child technique for patients with coronary heart disease．MethodsRetrospectively analyzed the data from 30 patients who had received PCI using a 4 F catheter with Mother－Child method．ResultsPCI were performed on a total of 30 patients with complex lesions．Angiographic success was achieved in 100%of lesions．19 patients were found to have moderate－to－severe calcified lesions，13 patients had chronic total occlusion(CTO)，11 patients had moderate－to－severe tortuous lesions，and 6 patients had moderate－to－severe angulated lesions．Four patients suffered from in－stent restenosis．4 F catheter with Mother－Child method was used in all patients，and all 4F catheters successfully passed through the target lesions with all stents implanted in place along the 4 F catheter．There were no 4 F catheter－related complications in all patients．ConclusionsUse of 4F catheter with Mother－Child method is safe and effective for patients where stent delivery is difficult by the conventional method．

Radial artery; Complex coronary artery disease; Percutaneous coronary intervention

R543．3

2016－07－20)

10．3969/j．issn．1004－8812．2016．12．006

100050 北京，首都医科大学附属北京友谊医院心血管病中心心内科

陈晖，Email:chenhui72@medmail．com．cn