规治大病政策 回归制度本位

熊先军 高星星

（中国医疗保险研究会 北京 100013）

规治大病政策 回归制度本位

熊先军 高星星

（中国医疗保险研究会 北京 100013）

建立大病保险制度，是落实中央要求、回应社会呼声、化解灾难性卫生支出风险的具体举措。大病保险已经覆盖城乡居民医保所有参保人员，一定程度上提高了总体支付水平，但由于实行人人有份的平均主义、各类保障措施内涵和边界含混不清、对罕见病缺乏保障等原因，并不能有效解决灾难性卫生支出风险、实现制度初衷。现在应当进行必要的反思，系统考量构建真正意义上的重特大疾病保障和救助机制。要逐步将大病保险纳入基本医疗保险制度框架，使其回归制度本位，发挥政府主体责任和“兜底”作用，承担“补齐短板”的制度功能，完善城乡医疗救助制度，着重解决居民因医疗行为而产生的间接费用，探索多元化的医疗保障各类制度的经办方式。

规治；大病保险；灾难性卫生支出风险；重特大疾病保障和救助机制

建立大病保险制度，是为了回应各种冲击社会道德底线的医疗事件发生后的社会呼声，依据是世界卫生组织关于家庭灾难性卫生支出风险的理论，顺应的是中央关于建立重特大疾病保障和救助机制的政治要求。将这些方向性要求转化为具体政策，其决策过程则往往是政府各相关部门权责和相关利益方的博弈，以及对众多方案的利弊权衡。各国政府决策的基本套路都是如此，只是东西方在决策权与制衡权上存在体制安排的差异。大病保险制度主要政策意见的出台，是中国特色决策逻辑非常正常的结果。

笔者近年来已经就大病保险的基本问题写了几篇拙作，对大病的界定标准、大病保险的功能定位、保障范围、保障方式等有所论及，在此不再赘述。本文将主要根据去年在地方调研的情况，结合国务院办公厅去年印发的全面实施大病保险制度意见，谈谈地方实际工作中的一些新情况，以及系统构建重特大疾病保障和救助机制、合力解决灾难性卫生支出风险的想法。

1 地方采取措施逐步规范城乡居民大病保险制度

城乡居民大病保险制度从前年开始强力推行，目前已经在所有地区启动实施，覆盖了居民医保所有参保人员，并开始兑现大病保险待遇。各地在工作层面取得了积极进展，主要在于人社部门的主动自觉，是在众多疑惑不解中，坚持结合当地医保制度体系建设实际，大胆创新的结果。大病保险制度顶层设计的核心政策，是从城乡居民医保基金中切出一块，委托商业保险公司经办，对基本医疗保险支付后个人负担部分再报销一定的比例。这一政策实行的必然结果，一定是群众保障待遇提高，部分重特大疾病风险得到缓解，商业保险公司得到新的发展机会。但人社系统从事医保制度改革实践的同志们，在具体实践中绝对不会就事论事和简单机械地执行，总是会以对党和人民事业的高度责任感，用健全多层次医疗保障制度体系的视野，站在医保制度可持续发展的高度，着力于用有限基金为百姓健康发挥最大效能，因地制宜地规范政策，创新管理，推动大病医疗保险全面实施，以切实增强大病保险基金化解高额经济风险的功能，发挥减负减贫的作用。

一是着力在基本医疗保险制度内扩展对重大疾病的保障效能。各地认真落实国务院医药卫生体制改革的要求，抓住“保住院大病、提高居民医保待遇、均衡城乡待遇”三个重点完善待遇政策。比如：扩大统筹基金对门诊大病的保障范围。各地普遍实行将门诊大病纳入统筹基金支付范围的保障政策，并逐步扩展到产生高额门诊费用的慢性疾病。通过制定明确的标准和管理程序，将门诊大病的范围从肾透析、恶性肿瘤放化疗、器官移植后抗排异治疗、精神病，扩大到高血压、糖尿病等慢性疾病，降低了门诊大病转化为住院需求的风险。扩展基本医疗保险药品目录，部分省市将一些疗效肯定、临床必需的重特大疾病用药和医用材料，纳入支付范围。

二是着力规范大病保险政策，提高化解重特大疾病风险的精准度。各地规范“大病”的界定办法，取消按病种界定，统一按医疗费用的高低进行保障。规范大病保险的保障范围，全面执行基本医疗保险药品目录，开展大病保险特殊用药谈判，逐步将大病治疗必需、疗效明确的部分高值药品纳入支付范围，使“合规医疗费用”范围有了清晰的界定。规范承办机构确定办法，统一制定商保公司招标办法，发挥医保作用统一参保、统一筹资、提供场地、提供信息支撑推进商保委托管理。创新方便群众的服务措施，不少城市采取由医疗保险经办机构统一管理，实现基本医保、大病保险、大病救助的“一站式”服务。

三是探索发挥基本医保、大病保险和医疗救助协同作用的新机制。各地普遍关注医疗保险和救助制度的政策衔接，对困难群体采取综合措施精准发力，合力“补短板”，提高保障绩效。比如，青岛市每年由市区两级财政安排一定资金，并接受社会捐助和赞助，建立“特药特材救助”项目，对参保人患重特大疾病、罕见病而使用的药品和医用材料给予救助；符合条件的低收入家庭，还可享受特殊医疗救助待遇。东营市建立大病救助制度，对城镇“三无”人员、农村“五保”对象、孤儿政策范围内自负住院费用按100%比例进行救助。建立临时救助制度，对因病因灾致贫、返贫的家庭给予非定期、非定量生活救助，特殊困难家庭再给予慈善救助。

2 灾难性医疗卫生支出风险尚未得到有效解决

如前所述，建立大病保险制度的依据是世界卫生组织关于家庭灾难性卫生支出风险的理论，制度设计的初衷也是发挥商保公司的“专业优势”，“放大基本医保的保障效能”，以解决灾难性卫生支出风险。但从实际效果来看，尽管基本医疗保险加大病医疗保险整体提高了居民报销水平，但由于制度设计不够完善，两个制度在保大病的基本功能定位上界限不清，整体保障功能不强，并不能有效解决灾难性卫生支出风险，特别是罹患重特大疾病的困难家庭负担依然很重。

真正意义上的重特大疾病保障和救助制度并未建成。这主要源于四个方面原因：一是城乡居民大病保险最突出的待遇政策是实行普惠制“二次报销”，这种人人有份、人人不多的“平均主义”做法分散了有限的医保基金，加上划拨资金支付商业保险公司的承办成本和赢利，进一步肢解了基金，弱化了基本医保基金的保障能力。二是各地医疗保险部门陆续建立的各类补充保险，卫生部门管理的新型农村合作医疗确定若干大病保险病种，民政部门开展的城乡医疗救助，等等，这些政策交叉重叠，竞相攀比，功能弱化。三是我国尚未建立完善的家庭收入和财产统计调查制度，难以对困难家庭实施精准保障措施，有效防止其因病致贫、返贫。四是未对罕见病、医疗保险目录外高值药品和耗材等作出制度安排。尽管有的地方就一些药品或耗材与药品提供商建立谈判机制，但范围极其有限。

3 积极构建规范可行的重特大疾病保障和救助机制

大病保险是一个阶段内落实中央建立重特大疾病保障和救助机制的具体措施，但并不代表全部内容。当前，应当进行必要的反思，系统考量构建重特大疾病保障和救助机制。一方面，必须在实际工作中进一步规范现行的大病保险政策，另一方面，必须按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续”健全医疗保障制度体系的总原则，进一步厘清基本医保、大病保险、各类补充保险、医疗救助制度等各项制度的功能定位，正确划分基本医保“保基本”和其他措施“补短板”的责任边界，做好政策衔接。

一是将大病保险制度按比例二次报销的普惠政策，纳入基本医疗保险分段报销的范围内。既不影响群众待遇，也不增加基金风险，反而省去了二次审核、二次对帐、二次结算的麻烦。同时，扩大基本医疗保险对重大疾病用药的保障范围，进一步完善基本医疗保险门诊保障政策，着力将门诊高额费用和项目纳入统筹基金支付范围，弱化或者取消对门诊低费用给予报销的普通门诊统筹；细化对残疾人、低收入群体、老年人、慢性病患者等困难人群的倾斜性保障政策，减少灾难性风险的发生，解决好绝大多数人的绝大多数医疗经济风险，使基本医疗保险真正回归到保基本的制度本位。

二是建立系统完整的重特大疾病保障制度，着重承担补齐短板的制度功能。政府应当承担对重特大疾病保障和救助的主体责任，发挥政府社会政策的“兜底”功能。改进从居民医保“一刀切”划拨大病保险资金的办法，通过财政专项资金、福利彩票收入划拨、鼓励社会慈善捐助等多种渠道，建立“重特大疾病保障专项基金”。重特大疾病保障制度的待遇管理方式应采取申请制。居民个人在基本医保支付后仍然感到经济负担重的应主动申请，经相关部门组织进行家计调查后，确实达到灾难性医疗支出标准的，应当享受高比例支付待遇。有限的资金集中用于保障真正发生“灾难性卫生支出”的困难家庭，发挥补齐短板作用，才是重特大疾病保障制度的本位。

三是完善城乡医疗救助制度。对医疗费用的保障责任，主要由基本医疗保险、重特大疾病保障制度、商业医疗保险和个人承担。城乡医疗救助制度的责任，应当着重于居民因医疗行为而产生的对居民家庭生活造成临时性困境的间接费用，包括收入的减少、交通、食宿等，使他们不至于难以获得必要的医疗服务，不至于就医后外债累累，难以度日。

四是探索多元化的医疗保障各类制度的经办方式。对各种医疗保障制度经办服务的提供，不仅仅是政府举办的经办机构，也不仅仅是商业保险公司，还应包括其他的社会组织和商业机构。谁来经办，应区分不同的事务类别，除了考虑委托商业和社会组织经办，剩下的就必须由医保机构承担。委托的方法，不能由政府强制指定，而应当是综合考量成本效益、信息安全、群众观感等因素，通过公平竞争、充分竞争的方法加以确定。

[1]王东进. 廓清雾霾天地宽——重特大疾病保障问题的调研与辨析[J].中国社会保障,2015(3)：24-27.

[2]熊先军.全面实施城乡居民大病保险需明确的几个问题[N].中国劳动保障报,2015-4-21(A4).

[3]中国医疗保险研究会. 2015年基本医疗保险评估报告[R].北京：中国医疗保险研究会, 2016.

Standardizing the Policies for Major Diseases Insurance, and Returning the Initial Purposes

Xiong Xianjun, Gao Xingxing
(China Medical Insurance Research Association, Beijing, 100013)

Establishing insurance system for major diseases is an important measures to implement the requirement of central government, to response to the demands of the society, and to relieve the catastrophic medical expenditures. It has covered all the urban and rural insured persons, and increased the total payment to certain level. However, because of equalitarianism, ambiguous de fi nition of the connotation and margin of the security measures, and lack of security for the rare diseases, it did not effectively reduce the risk of catastrophic medical expenditure to achieve its initial purpose of establishing this policy. We should re fl ect on it and systematically think of signi fi cant security and assistant mechanism for serious diseases. We should gradually bring insurance for serious diseases into the frame of basic medical insurance system, therefore to make it return to system goal, to make the government playing roles in main and supplemental responsibilities, to mend the short board, to improve medical assistant system, to put effort on settling the indirect cost of medical behavior, and to explore diversi fi ed management methods for various medical security system.

standardize, insurance for serious diseases, risk of catastrophic medical cost, security and assistant mechanism for serious diseases

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）3-21-5

10.369/j.issn.1674-3830.2016.3.003

2016-2-22

熊先军，中国医疗保险研究会秘书长，主要研究方向：医疗保险。