医疗保险经办能力建设成效与“十三五”着力点

唐霁松

（人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心 北京 100013）

医疗保险经办能力建设成效与“十三五”着力点

唐霁松

（人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心 北京 100013）

与社会保险制度建立相伴而生的社保经办机构，自制度创建以来特别是“十二五”时期，经办能力建设取得突出成效，人本服务理念成为能力建设之魂，实现“人人公平享有”成为经办系统不懈的追求，提升基金绩效成为经办能力建设的核心环节，推进信息化成为能力建设的技术支撑，加强基础建设成为提升经办能力的根本之道。但也面临着老龄化、城镇化、科技进步、医疗供给侧改革滞后等挑战和经济新常态的考验。“十三五”应把医保经办能力建设的着力点放在机制创新、法治建设、智能医保和强基础上。

社会保险经办能力；成效；挑战；着力点

全民医保制度的建立、人口全覆盖的基本实现，更加公平更可持续的制度建设目标的提出，对经办能力建设提出了新的更高要求。温故而知新的哲理告诉我们，总结医保制度改革以来特别是“十二五”时期的实践经验，厘清经办能力建设与制度改革和事业可持续发展的关系，明确“十三五”时期的改革形势、任务和目标，有利于增强经办能力建设的紧迫感、使命感和自觉性，在全面建成小康社会的决胜阶段作出新贡献。

1 我国医保改革历程与能力建设的支撑作用

1.1 人本服务理念成为经办能力建设之魂

我国的社会保险经办机构随着社会保险制度的建立应运而生，二者均由政府举办。人民政府为人民的服务宗旨，决定了社会保险经办机构以人为本的服务理念。这一理念不仅是经办能力的组成部分，更是能力建设之魂，在医保制度改革和建设的各个阶段和各个环节发挥着统帅作用。据对6省70个统筹地区经办机构的调查，这些经办机构年年坚持做好自定的三件“必办之事”：一是委托第三方开展参保人员满意度调查活动，比如，苏州市在当地媒体刊登满意度调查问卷，每次问卷量10万份以上，请参保人员评价经办服务质量，已坚持多年。二是年年由领导班子成员带队走访参保群众家庭、住院患者，当面征求意见和建议。三是经办人员与参保人员建立重点联系机制，每个经办人员重点联系10-20名不同类型的参保人员，双方可通过电话、QQ、微信、信件、面谈等互通情况。在信息化提速和“互联网+”的今天，为什么还要坚持和服务对象“面对面”呢？“这就如同每年春节回家和亲人团圆一样，是发短信、打电话代替不了的，常去百姓家看看，能增进感情，增强责任心。”一位基层经办机构主任的这番话表达了十几万经办人的心声，令人回味。

1.2 实现“人人公平享有”成为经办能力建设不懈的追求

巩固和扩大医疗保险全民覆盖成果，建立稳定的参保机制，是制度公平可持续的基础和前提。为此，经办机构年年扩面征缴，参保人数、参保率一直稳中有升。“十一五”末的2010年，城镇职工和居民参保人数达到4.3亿人，加上参加新农合人数超过12.6亿人，提前实现新医改提出的到2011年达到90%的目标。但经办系统没有为此而满足，千方百计实现应保尽保。到2015年，城镇参保人数达到6.6亿人，8个省份和新疆生产建设兵团、其他省份的39个市以及更多的区县由人社部门统一管理城乡医保，参保率达到了95%以上。数字的增加蕴含着精准化的提升和对“人人公平享有”的执著追求：与公安机关的人口登记比对、与就业部门统计的职工人数比对、与社会保险参保人数比对、与劳动保障监察及工商登记比对。很多地方经办机构开展的“五比对”，体现了细致和韧劲，参保扩面的效果是把越来越多的法定参保人员纳入覆盖范围。从2014年开始，在人社部的统一部署下，启动实施全民参保登记计划。党的十八届五中全会提出“实施全民参保计划，基本实现法定人员全覆盖”，标志着全民参保上升为党中央的重大决策部署。从某种意义上说，这也是在总结多年来经办实践经验和成果的基础上作出的科学决策。

1.3 提升医保基金绩效成为经办能力建设的核心环节

首先是认真贯彻落实总额控制要求，其推进速度之快、覆盖范围之全、实效之突出，已成为社会公认的“十二五”医保和医改的一大亮点。与此同时，各地各级经办机构为提升基金使用效率，进行了多种形式的支付制度改革，创新成果频现。比如，长春市实施的“个人低自付”管理，通过谈判团购，1230种骨科耗材最高降价90%，心脏支架价格下降30%，团购的各种高值医用耗材平均降价30%，一年可节省基金支出4.5亿元。通过与医疗机构谈判，剔除了治疗过程中的重复使用和过量使用项目，达成按病种定额付费协议，建立了“结余归己、超支不补”的激励约束机制，使基金支出总体水平又降低30%，为实现“低自付”管理目标奠定了基础。白血病患儿住院治疗，个人一次仅自付100元，一年不到1000元，即可实现全年住院治疗；血友病患者中的学生一年个人只花100元、职工只花1200元、普通居民仅花1500元即可实现全年用药治疗；血液透析职工在区级医院一年个人仅花400元、在市级医院仅花700元，即可全年透析和辅助用药。目前，全市纳入“低自付”管理的22种大病，患者仅负担起付线即可进行全年治疗，成为名副其实的“个人低自付”和“看病不贵”的范例。上海推行的医保预算管理的“四个公开、三轮协商”谈判机制，淮安探索的病种分值付费等，均因基金使用效率突出而在全国许多地区被借鉴或复制。

1.4 医保信息化成为经办能力建设的技术支撑

经过十几年特别是“十二五”期间的持续完善，管理信息系统基本建成，各地普遍以一个系统支撑职工医保、城镇（城乡）居民医保，推进“五险合一”；跨地区业务系统建成应用，到2015年，30个省份建立省内异地就医结算系统，16个省份、78个地区建成应用医保关系转移系统；医疗保险智能监控系统覆盖全国50%以上统筹地区，其中10个省已覆盖全省所有统筹地区。2015年上半年，148个统筹地区共查实违规医保基金2.82亿元，追回或拒付2.63亿元。社会保障卡发用并举，持卡人数达8.33亿，普及率达60.9%；245个地市实现医院挂号、诊疗、取药等就医全流程应用，123个地市实现工伤医疗费用结算应用，151个地市实现生育医疗费用结算应用，26个省使用社保卡作为异地就医身份凭证，243个地市实现社保卡省内跨地区应用。基础设施全面建立,全面建成部省市三级数据中心，实现三级网络贯通，大部分地区延伸到街道、社区、乡镇基层服务机构，乡镇联网率达93%。

1.5 加强基础建设成为提升经办能力的根本之道

在加快信息化、建设智能医保的同时，“十二五”期间的经办基础建设一直在加强，一是抓规范促统一。各级经办机构以标准化为基础，提高社会保险服务的规范化水平，实现对参保人员“记录一生、保障一生、服务一生”的目标，为广大参保人员提供“统一的、可追溯的、可检验的”服务。目前，“十二五”规划中明确的34项标准制定工作已经全面启动，其中社会保险药品分类与代码、医疗保险术语等14项标准已颁布实施，医疗保险待遇支付稽核业务规范、职工基本医疗保险关系转移接续、医疗保险服务项目代码等15标准已报批或送审，为推进规范管理奠定了基础。一些地方将所有申报事项均做成标准模式，明确每个标准的受理条件、范围、职责、工作内容与要求、办理时限、工作流程等，确保参保对象可按服务规范提供合格申请材料，做到100%公开透明。改变业务运转流程，以内部流转代替群众跑圈,工作效率不断提高，群众满意度显著提升。二是抓培训强队伍。开办了地市以上经办机构负责人短期培训班、社会保障专业研究生班、公共管理硕士班，并同步实施定向岗位培训、新录用人员岗位培训。仅2015年人社部就培训1100多名经办机构负责人。此外，各省还组织实施各类培训项目，推进全员培训，有些地方还与高等院校联合举办培训班，提升经办人员的管理服务能力。三是抓基层强基础。各级经办机构积极争取政府的支持，建设纵向到底的组织服务体系，农民在本村、市民在社区就可办理参保登记、缴纳社保费、报销医疗费等各项事宜。通过上述措施，医保经办能力和水平得到明显提升。

2 经办能力建设面临的机遇与挑战

2.1 机遇

2.1.1 党中央对社会保障高度重视。十八大将广覆盖改为全覆盖；扩面征缴从经办业务提升为党中央决策部署，五中全会将“实施全民参保计划、基本实现法定人员全覆盖”作为“十三五”的一项重要任务；社保制度建设目标从可持续到“更加公平更可持续”；三项基本医保制度建立后及时作出整合城乡居民医保、实现“六统一”的决策；城乡居民医保财政补贴从2008年人均80元增加到2015年的380元；全面实施大病保险，等等，无不说明党中央把社会保障制度建设提到了前所未有的高度，这是做好经办服务工作的最好机遇和政治保证。

2.1.2 社会保障制度体系和政策措施日趋完善。医疗保险基本实现全民覆盖，全民参保计划的实施必将进一步巩固和扩大全覆盖成果，通过精确化管理实现持续性应保尽保；随着城乡居民医保整合的推进，体制性矛盾将很快理顺；大病保险的全面实施将进一步健全全民医保体系，化解参保群众的灾难性卫生支出风险，防范因病致贫返贫。

2.13 拥有一支思想和业务过硬的经办队伍。经过改革开放以来特别是具有中国特色社会保险制度建立以来的历炼，一支具有创新精神与优良传统、胸怀大局与立足本职、人本服务理念与业务技能兼备的社保经办队伍基本建立，已成为社保制度更加公平更可持续的组织载体。

2.2 挑战

建设更加公平更可持续的医保制度，面临的风险和挑战将更加严峻。

2.2.1 老龄化的挑战。2014年底，全国60周岁以上的老年人2.12亿，占总人口的15.5%，65岁以上人口1.38亿，占总人口的10.6%。国际通行的人口老龄化标准是60岁以上人口达到10%、65岁以上人口达到7%，我国明显超过上述两项标准，成为名副其实的老龄化国家。老年人口的增加不仅加重养老保险的压力，同样对医保基金的可持续构成社会风险。抽样调查显示，退休人员的医疗费用开支总体上为在职人员的3倍以上。还应看到，退休人员增加，必然导致抚养比降低，上世纪90年代建立社会医疗保险时，职工医保的在职退休比为3：1甚至4：1,而目前降为2：1甚至更低的地区并不少见。东北老工业基地辽宁、黑龙江以及天津等已降到1.9：1以下。人口老龄化对我国社会保障制度特别是养老保险和医疗保险基金长期平衡提出严峻挑战，相应的政策和管理服务必然随之变化。

2.2.2 城镇化的挑战。我国的城镇化水平已超过5 0%，按照“十三五”规划建议，今后五年要将1亿多农村人口转为城镇居民，农民工市民化还将增加城镇参保人数。而市民的总体消费水平高于农民。国家统计局公布的数据显示，2014年，城镇居民人均消费支出19968元，农村居民人均消费支出8383元，市民是农民的2.3倍，医疗消费市民比农民还要更高。随着城乡居民医保整合实行“六统一”，医疗保障水平也会提高，对医保基金构成的压力将进一步加大。随着更多的农村人口逐步在城镇就业和落户，城乡分治的行政管理体制必然需要调整，各种不同制度之间的衔接转移办法需要完善，跨地区社会保险关系接续、医疗保险异地就医结算、被征地农民参加社会保险等问题也需要从政策和经办层面解决，以消除影响劳动力和人口合理流动的制度和管理障碍。

2.2.3 医药高科技的挑战。日新月异的医药科技进步使许多不治之症有了“克星”，但也带来高昂的医疗费用。治疗BH4缺乏症的盐酸沙丙蝶呤片，1瓶8000多元，1个月需1瓶，且需终身服用，患者服用这种药跟健康人一样，不服用就犯病，且无价格较低的替代药品。高科技、高疗效、高费用紧密相联，这一不可分割的关系常常令医保经办人员纠结，既同情患者又必须执行政策：高疗效意味着某些难治之症有办法可治，高费用意味着基金支付风险增加、个人负担增加，如何把保障医疗需求与化解基金风险、降低个人负担统一起来，是医保绕不开的必答题。

2.2.4 医疗供给侧的挑战。尽管医改已进行多年，但医疗机构过度检查、过度医疗、过度用药的痼疾依旧存在，医疗费用不合理过快增长，缓解“看病难、看病贵”的医改目标难以实现。卫计委等五部门2015年发出的《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，从另一个角度揭示了公立医院过度医疗、医疗费用不合理过快上涨的真实性。由于医疗体制管办不分，公立医院的垄断格局没有打破，“头重脚轻根底浅”的医疗服务体系没有改变，在趋利机制下，公立医院的虹吸效应还会延续，“看病难、看病贵”难以缓解，对确保基金安全、提升基金绩效将是严峻挑战。

2.2.5 经济发展新常态的考验。与经济发展水平和各方面承受能力相适应为基本原则的社会保险，在筹资水平、保障范围、待遇水平等方面必须与我国经济发展新常态相适应，经济发展新常态必然要求社会保险发展常态化。在过去30多年经济高速发展背景下，我们走的是一条重投入、重外延的路子。适应新常态，社会保险政策会发生新变化，如筹资标准不能总是“不断提升”，有升有降才是常态化，2015年已经对失业、工伤和生育保险费率进行了下调；党的十八届五中全会提出“改进职工医保个人账户，实施门诊费用统筹”“探索和实行退休人员缴费参保”，则是医保政策的新变化。社保发展的着力点也必然会发生变化，建机制、提质量、讲绩效的内涵发展无疑是社保特别是医疗保险常态化发展的必由之路，将考验经办机构的机制创新能力、质量和绩效提升能力。

3 “十三五”经办能力建设的着力点

应围绕加快推进社会保险治理体系和治理能力现代化的总目标，针对当前面临的挑战和考验，准确把握经办能力建设的着力点。

3.1 着力推进机制创新

医疗保险建机制任重道远，从社会治理的角度分析，一是亟待建立完善医疗保险谈判机制，将其作为“三医联动”的抓手和纽带，通过平等协商、公开透明的谈判，建立激励约束并重的机制，推进医药服务提供方提质控费，将一个积极性变为三个积极性。二是建立和完善医疗保险购买服务机制。医保基金支付的医疗费用不能“照单付费”，应通过讨价还价的多轮协商谈判，深化支付方式改革，让医疗方、参保方共同节约医疗成本，让医保基金买得值，在提升基金绩效、维护参保人利益的同时，促进“三医”共同发展。三是完善对两定机构和医保定岗医师的协议管理机制。亟待探索取消两定机构行政审批后的管理方式，建立规范有序、公开透明并符合各地实际的退出机制。这三种机制虽有理论和实践探索，也有一定成效，但总体来看差强人意，主要问题在于谈判机制没有普遍应用起来，在与定点机构签订医保服务协议等问题上，以行政行为代替谈判机制的现象普遍存在，对购买服务不习惯，不少地区还停留在“照单付费”上。四是建立和完善对医疗保险医疗服务行为的监管机制。目标是实现统筹地区全覆盖、医药服务行为监控全过程和全方位。

3.2 着力加强法治建设

加强法制建设必须抓好三个关键环节：（1）首要环节是建立健全法律制度，解决有法可依的问题。社会保险法对医疗保险设置了专章规定，但它是支架性的基本法律制度，需要有可操作性的配套法规和行政规章来支撑其执行，目前的短板正是缺乏配套法规，由于《医疗保险条例》及相关的规章、政策性文件尚未出台，医疗保险的法律法规还不健全，使得社会保险法关于医疗保险的规定缺乏可操作性。（2）核心环节是增强法治观念，并对涉及医保的各个环节、各种行为实行全面依法治理，形成有法必依、良法善治的新局面。这方面的差距显然较大，有法不依的现象相当严重。比如，社保法规定参保单位和参保人应当按时足额缴纳社会保险费，但少缴、拖缴甚至不缴的现象大量存在，审计署2012年的审计结果显示，31个省本级、274个市本级和1214个县的参保单位和个人通过少报缴费基数等方式少缴社保费98.7亿元；社保法规定为参保人提供必需的基本医疗服务，但医疗方提供过度检查、过度医疗、过度用药的现象普遍存在。（3）保障环节是加强监督检查，形成立法与执法、执法与监督检查相结合的完整有效的体系，而目前对执法的监督检查还是一大薄弱环节。

法治建设是医保制度成熟、定型的要求和目标。按照问题导向和目标导向相统一的原则，越是有问题越要着力解决。

3.3 着力建设智能医保

以实现社会保障全国“一卡通”为目标，大力推广网上经办、自助服务、手机APP等新业务模式；以推进“互联网十社保”为目标，赋予社保信息化更多功能，实现从参保登记、缴费、待遇享受等全过程信息化；加快医疗保险智能监控系统建设进程，实现全国统筹地区全覆盖，让信息化这一科技手段转化为经办效率和质量。近年来，社会各届对医保全国联网的呼声很高，“十三五”期间将从加快推进分级诊疗，推动优质医疗资源合理分布和下沉；通过智能化手段完善异地就医管理和结算服务，减少参保人员跑腿垫支，遏制假发票、假病历等欺诈骗保行为的发生。在提高医保异地就医结算便捷性的同时，避免引发更大的“看病难、看病贵”问题。统一经办流程，利用部、省异地就医结算平台，为跨省异地就医人员、就医地医疗机构和参保地经办机构提供安全便捷的服务。

3.4 着力加强基础建设

以强基层为重点，建立健全横向到边、纵向到底的社会保障服务网络，抓住城乡居民医保整合的契机，推进农村社保基层服务平台建设，致力于实现城乡社保服务均等化，让参保农民享受市民一样的规范化、专业化公共服务。同时，进一步规范和优化社会保障管理服务流程，加快标准化建设；推进社保经办机构整合，在参保登记、基数核定、基金征缴、社保稽核等规范统一的同时，针对养老、医疗、工伤、生育保险的具体特点，加强专业化管理；从“一站式”服务向“一柜台”经办升级，建立标准统一、全国联网的社会保障管理信息系统；继续开展大规模专业培训，实施“百千万社保人才计划”，不断提高社保系统工作人员履职尽责的能力。

[1]王东进.积极应对化解社会风险确保全民医保制度更加公平更可持续[J].中国医疗保险, 2016,89(2)：5-9.

[2]郑功成.理性促使医保制度走向成熟[J].中国医疗保险,2015,87(12)：9-13.

(本栏目责任编辑：尹 蕾）

先贤有言，人力资源是第一资源，办好中国的事情关键在人。要赢得“十三五”这场决胜之役，无疑对全体医保人是一次检验和考验。大决战须有大方略、大格局。新的形势和任务要求我们这支经过近20年历练的医保队伍都能成为志向高远、守正笃实、具有大格局的人。这样，就能以“家国情怀”和“战略定力”，恪尽职守、精进不怠，久久为功。既不因小有进步、小有成绩而自满，也不会因一时的受挫或失误而懊恼，始终如一、百折不挠地向着既定的目标进发！。

——摘自 王东进《决胜须有大格局》《中国医疗保险》杂志2016年第1期）

The Achievement in Constructing Social Insurance Administrative Capacity and the Focus of “Thirteenth Five-Year Plan”

Tang Jisong
(Social Insurance Business Management Center, Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing, 100013)

The social insurance administrative agencies were established simultaneously with social insurance system. Since then, especially during the period of "Twelfth Five Year Plan", the administrative capacity has made outstanding achievements with a soul of people-oriented service idea, aims of "equally access for everyone", a core of enhancing the fund ef fi cient, an effort of promoting informatization, and a base of strengthening infrastructure construction. But it is also facing challenges of population aging, urbanization, progress of science and technology, lag of reform in medical service provider side, and new economic status. During the period of“Thirteenth Five-Year Plan”, we should focus on the innovation of mechanism, the construction of legal and intelligent health insurance, and the emphasizing on infrastructure construction.

social insurance administrative capacity, achievements, challenges, key points

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）3-43-5

10.369/j.issn.1674-3830.2016.3.008

2016-2-24

唐霁松，人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心主任，主要研究方向：社会保障管理。