“十三五”时期我国医疗保障展望

文/玖 文

“十三五”时期我国医疗保障展望

文/玖 文

“十三五”时期是我国全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标的决胜阶段。建立更加公平更可持续的医疗保障制度体系，无疑是实现这一伟大目标不可或缺的重要支撑。

“十三五”时期是医保发展的风险叠加期，也是医保改革的关键窗口期。既面临诸多方面的挑战，也充满不可多得的机遇，而妥善应对挑战，及时抓住机遇，关键在关键领域、关键环节、关键节点的改革，特别是综合配套改革。

1 挑战

我国医保面临的挑战主要来自三个方面：一是不同利益诉求会不顾现实差距和承受能力总体拉抬福利水平，从而增加社会负担，进而损害经济发展动力；二是经济减速下行与医疗消费过快增长并行，医保可持续发展面临长期风险；三是人口老龄化进程加快，客观医疗需求会自然放大。

最大的挑战来自于不合理的医疗消费增长。目前我国卫生总费用超过4万亿，其中主要反映为社会医药费用负担的医疗机构业务收入约为2万亿。要消化这个负担，主要靠基本医疗保障、社会救助和慈善、各类补充保障措施和商业健康保险、个人负担。其中基本医疗保险承担了主体作用。目前我国基本医保基金总量约为1.5万亿，如果全部花光，占社会医药费用负担的75%左右。而实际上社会医药费用负担中的医保基金占比大致为70%左右。

这就是我国基本医疗保障的总格局。如果这个总格局不变，片面地强调缩小基金支付与实际医疗费用的差距，就只有增加基金赤字。如果待遇提高1个百分点，基金支出就要净增100多亿。

长期趋势就更不容乐观。受经济减速下行影响，医保基金收入增长可能会略高于GDP增速，但也不应该高到哪儿去。高了会损害经济发展动力。所以保持在10%以内的增速是合理的。乐观估计按10%增速测算，到2020年医保基金总量也就将近2万多亿。而医药消费增长主要受保障度影响，按近几年平均增速14%测算，到2020年将达4万亿左右。两者相差近2万亿。医疗消费水平相对于基金支付而言，就是医保购买的医疗服务价格。在同比增长情况下，医疗消费每增长一个点，基金需多支出140亿，个人需多负担60亿。如果消费高于基金增速，意味着基金缺口扩大和个人负担加重。

这个总格局和总趋势，就是我国医保的基本“险情”，既是医保区别于其他保险的特定现实，也是风险所在。

其次是人口老龄化带来的医疗需求增长。我国2014年已经成为第一老年人口大国，2015年末60岁及以上老人已达2.22亿，占人口总数的16.1%。按照职工基本医疗保险基金支出水平，退休人员年人均医保基金支出（含个人账户）近5000元，为在职职工的4倍，26%的退休人员花费63%的基金。若让所有老人享受到这样的医保待遇，需年筹集基金一万亿。

上述挑战已经逐渐转化为现实基金运行风险，部分地区已经连续出现医保基金当期收不抵支，少部分地区出现了累计结余赤字。如果针对上述挑战不作全局性应对，“十三五”时期区域性基金风险会有扩散之势。

此外，医保自身也存在一些突出问题：一是保障责任缺乏边界，法定保障决策权限过低过乱；二是基金集中度低，消弱区域平衡与资源效能；三是医保支付没有真正发挥资源配置与利益调节作用，医保在医改中的基础性作用没有找到着力点。

2 机遇

“十三五”时期的医保挑战是严峻的，但挑战与机遇并在。这是基于对基本态势的准确研判和对存在问题的精准分析得出的基本结论。

从基本态势看，首先，经过20多年改革、发展和完善，我国医疗保障的总体判断可以归纳为制度可靠、基础扎实、管理有效、群众认可。这为今后的改革完善和功能发挥奠定了坚实的基础。基于这个判断，今后不管如何改革和完善，业经实践证明和群众认可的基本制度构架、基本原则和基本方针不能动摇和折腾。其次，中国社会经济发展的基本面总体向好，这为今后奠定了良好的社会基础。

从存在问题看，以问题为导向的改革，意味着存在释放改革红利的巨大潜力。

机遇一：社会责任体系的均衡，意味着基金增长的潜力。我国目前医疗保险的筹资总水平，应该不算高。全国医保基金筹资总水平相当于GDP的2%，人均筹资相当于城乡居民人均可支配收入的近5%。但责任分担结构失衡：无论职工还是居民医保，个人缴费只占了不到总筹资的30%，职工个人缴费全部进入其个人账户，城镇居民人均个人缴费只占城镇居民可支配收入的1%不到。这种责任分担结构极易同步推动福利化倾向和过度消费。因此，即使中国经济增长减速，单位和政府对基金增长贡献饱和的情况下，通过调整筹资责任结构，仍然有支持基金收入增长的空间。而这种负担结构的调整，既是均衡责任的需要，也有利于形成全社会主动控制医保成本、防止福利陷阱的制衡机制。

机遇二：公共政策和资源的整合，意味着基金绩效的放大。我国医保可以概括为全民覆盖、体系健全，但制度割裂、基金分散、各自为政，消弱了公共政策的协同性和基金资源效能。如果将所有的医疗保障包括基本医保、医疗救助归口管理，区域间基金统筹调剂，一方面可以减少不必要的基金结余，另一方面更可在增强公共政策协同性的同时，增加医保基金购买医疗服务的激励制约作用。

机遇三：医改的红利尚未释放，医疗消费成本控制存在巨大潜力。医改进入深水区，医改正在攻坚阶段，这也意味着医药卫生体制深层次的体制机制问题仍未根本解决，改革的红利尚未释放。应该讲，医保的快速推进，在实现全体国民基本保障权益的同时，也极大促进了我国医药卫生事业的发展。近20年，我国医药卫生服务体系，无论从总量还是质量上都处于历史上发展最快的时期，其主要动力还是医保的支持。但同时也深刻暴露了医药卫生体制存在的体制机制性问题。过度医疗、资源更加失衡、无规则的驱利等。更令人担忧的是，在无序增长、加重医保支付压力和患者负担的同时，我国医药卫生服务及医药产业的创新力和价值追求没有实现与其增长同步的提升。中国医药市场充斥着进口药品和国外技术。作为13亿人的大国，我国历代领导人都清醒地认识到，中国不能靠进口粮食生活。而在医疗健康服务需求快速增长的进程中，如果中国主要依赖进口药品和技术同样是可怕的。

如果对医改的上述分析成立，则意味着真正的医改必然会释放极大的红利。这个红利包括两个方面：中国医药产业和服务实现真正有价值的健康发展；中国医药消费增长回归成本优化的发展区间。

机遇四：多层次保障体系的协调发展，将对化解多元利益诉求发挥更大作用。我国承担基本保障的社会医疗保险，一方面发挥了社会稳定的基础作用，一方面承担了过重的社会责任。其他保障方式应有尽有，但无论份量还是作用都严重偏轻、过弱。因此，在整合公共政策和资源的同时，通过严格限定基本保障责任，从国家战略层面大力鼓励支持商业健康保险发展，不仅可以更好满足多元利益诉求、化解和分散社会矛盾和风险，更可有效平衡社会责任、减轻公共保障基金的支付压力。

3 改革

向改革找平衡、向改革要红利，这是“十三五”时期中国医保应对长期风险、增强保障功能的不二选择。而改革的关键环节、关键领域决不局限于医保本身，更不能自行其是。这一阶段的改革必须着眼于战略层面、系统之间，真正做到顶层设计、深度突破，切实解决医药卫生领域体制机制症结。否则就会错失改革的机遇。因此，这一阶段的改革，关键是打好两大战役：医保的整合战和医改的突破战。而这两个战役相互关联和作用，一胜则全胜，一败则全败。

3.1 医保整合战

围绕建立健全更加公平更可持续的社会保障体系总体目标，着眼于社会功能的一致性、公共政策的协同性和行政管理效能，下决心整合国家医疗保障制度体系、政策体系、管理体制和运行机制，统筹规划协调多层次保障体系发展，努力实现一体化管理服务。

具体思路：全国医疗保障归口管理，统筹协调；各类保障措施分层设计，功能协同；决策权限集中上收，依法行政；各级政府分级管理，责任下沉。其中，整合城乡医保制度，扩大区域调剂范围和规范各类保障项目，是完善医疗保障制度体系的内在要求；扩大区域统筹是最难的公共治理命题。按统收统支的模式提高统筹层次本身会隐含着管理风险，必须探索建立分级管理、基金调剂的统筹方式。这就需要建立跨区域的基金调剂机制和财政支持机制。

在整合的基础上，推进医疗保险制度改革，必须把握三个主线：一是立足公平，着力减贫，完善多元保障机制。服从服务于决胜阶段的战略布局，做实基本保障，激活减负机制，完善补充保障机制，真正实现以基本为主导，托底与补充（含健康险）为辅的责任清晰、功能协调的多层次保障体系。一个关键的把握是少做撒胡椒面式的普惠性提待措施，多做雪中送炭的减负措施，将精力更多放在精准施策上。二是管控成本，平衡负担，化解基金运行风险。要始终将化解基金运行风险作为“十三五”时期发展改革的最基本命题，综合施策，推进配套改革。通过推进制度整合以做强基金，通过建立宏观数据分析系统以支持决策和管理，研究基金调剂机制和财政补偿机制以提升基金平衡和共济能力，进一步完善医保付费机制和预算管理以管控制度运行成本。三是用好资源，做好配套，引领“三医联动”。要充分运用医保基金资源和付费机制，建立医药服务利益机制和资源配置机制，促进医药卫生健康发展并合理控制成本。上述主线意在收住口，控住流，挤出水。

3.2 医改突破战

围绕构建促进充满创新竞争活力的医药服务和产业发展体制机制，突破固有思维，破解深层难题，尊重客观规律，发挥市场机制作用，以重构利益机制和资源配置机制为主线，改革以行政性管理为主导的医疗卫生管理模式，建立创新发展的动力机制、市场主导的竞争机制、社会服务的协商谈判机制、法人治理的资产（本）经营管理体制、行业自律的专业技术和服务规范评价体系等。

医改所以要打突破战，是医改走到今天，有显著的成就，也陷入显见的困局。受固有思维、僵化理念和体制机制束缚，一些带有方向性根本性的问题没有解决，一些重要社会评价绩效指标有所恶化。这是不争的事实。改革成败，首先要坚持实事求是的思想路线，真正以问题为导向，找到问题的根源，研究改革的办法。

医改要真正取得突破，必须解决几个认识上的问题。

一是公益性问题。我国公共卫生事业的公益性方向不能变，但公益性是否覆盖所有医疗服务领域？实现公益性的路径是否必然排斥市场化和市场机制作用？实现公益性是否必然要求医疗机构及从业人员实行准行政化管理？如事业编制、事业单位管理、事业单位薪酬。

二是驱利性问题。利益机制作为人类社会发展的基本作用和动力机制，驱利性为原罪吗？涉及上万家服务机构、上百万从业人员、上万亿收入的医疗服务领域，能否排斥利益机制作用？对这么一个庞大且充满行业话语权的行业，政府或任何一个机构或规则，能否在利益博弈之外平衡其利益诉求？如果排斥利益机制的作用，又如何调动医务人员的积极性？如果强调医务人员薪酬与收入脱钩，又如何评价其贡献？如果没有利益的博弈，又如何发挥医保付费机制的作用？这就涉及到第三个问题：医保付费的作用机制。

三是医保支付方式的作用机制问题。医保付费的作用仅仅是医院补偿作用吗？医保付费机制不运用利益机制能发挥控费作用吗？进一步分析，既然作为一个博弈机制，医保付费能在其医疗服务管理的内部而非利益关联人之间进行自我平衡或专业性配置吗？说到底，如果抽取掉医疗服务领域的利益机制和市场机制，医保付费只能是一种结算工作或方式，决成不了一种机制，更承担不了资源配置和利益调节的机制性功能。而否定市场机制和利益机制的结果是，我们少给医生一元钱，医生要从药品和检查中多开出5元钱的单子。医保支付方式作用实质是利益调节作用，通过利益调节进而起到资源配置和成本优化作用。但在否定医疗服务驱利性前提下，将医疗机构和医疗人员的收入形成机制与医保支付机制作用割裂，医保支付就失去作用支点和传导动力。由此推及，“三医联动”。如果医改改不到点上，改不上路子，三医联则乱；反之，不联则不动。

我们不能迷信市场机制，但一个本应充满活力、本需不断创新的医疗服务体系如果背离市场机制的客观规律，必然缺乏竞争和创新活力；我们不能膜拜利益机制，但如果医务人员没有合理的利益机制激励，医药服务就失去了创新的主体和动力。这个问题不解决，若干年后13亿中国人会吃谁的药、支付谁的服务呢？这已经不是钱的问题了。

所以在医改突破战中花这么大的篇幅谈认识问题，而没有给出改革的具体思路，是因为我们现在医改的思路、方案、政策、措施已经太多、太大、太全、太频了。而改革所以到了深水区或仍在深水区扑腾，是需要在改革的源头上对一些带有根本性、方向性的问题进行实事求是的研究。这也是我讲医改突破战的用意所在。

（本栏目责任编辑：高星星）