灾难性医疗支出研究

褚福灵

（中央财经大学中国社会保障研究中心 北京 100081）

灾难性医疗支出研究

褚福灵

（中央财经大学中国社会保障研究中心 北京 100081）

家庭的医疗费用支出等于或超过家庭支付能力（非生存支出）的40%时，该家庭即发生了灾难性医疗支出。世界范围内，家庭灾难性医疗支出发生率最高为13%，因病致贫发生率最高为5%。应采用规范的方法测算灾难性医疗支出发生率与因病致贫率，并采取综合措施防范灾难性医疗风险的发生。

灾难性医疗支出；因病致贫；医疗保障

防范与化解灾难性医疗支出风险，防止因病致贫现象发生，是医疗保障的基本目标。何谓灾难性医疗支出，如何判别灾难性医疗支出，灾难性医疗支出与因病致贫存在什么样的关系等，是本文研究回答的主要问题。

1 灾难性医疗支出的内涵

灾难性医疗支出（catastrophic health expenditure），也称为灾难性卫生支出，当某个家庭在一个时期因支付医疗费用而必须减少诸如吃穿等基本生活费开支时，该家庭被认为发生了灾难性医疗支出。但对于灾难性医疗支出的具体定义，并没有完全一致的看法。

世界卫生组织给出了灾难性医疗支出的建议，即家庭的医疗支出等于或超过非生存支出的40%时，也即医疗支出等于或超过满足基本生存支出后的可支配收入的40%时，该家庭即发生了灾难性医疗支出。即家庭医疗费用支出率=家庭自付的医疗费用÷（家庭消费支出－家庭生存支出），非生存支出=消费支出－生存支出，生存支出即最低生活保障支出，也即贫困线。

尽管世界卫生组织给出了灾难性医疗支出的建议，但各国在具体执行中可能有不同的做法。我国“第四次全国卫生服务调查分析报告”给出了灾难性医疗（卫生）支出的定义。该报告指出：灾难性医疗（卫生）支出是指家庭现金支付的医疗卫生费用占家庭总消费性支出的比例超过了一定的标准。灾难性医疗（卫生）支出的发生率是指被界定为灾难性医疗（卫生）支出的家庭占全部样本家庭的百分比。根据国际经验和我国的实际情况，本报告将灾难性卫生支出界定标准设为40%。就是说，按照该报告的定义，家庭医疗卫生费用支出率=家庭现金支付的医疗卫生费用÷家庭消费支出。当该支出率≥40%时，该家庭发生了灾难性医疗（卫生）支出。

2 灾难性医疗支出发生情况

根据2005年的世界卫生组织研究报告：每年有0.44亿家庭和1.5亿个人面临灾难性医疗支出，有0.25亿个家庭和1亿人需要自付大量的医疗费用而因病致贫；多个国家的样本研究表明，家庭灾难性医疗支出发生率从不到1%到最高13%，最高的因病致贫发生率为5%。

根据2008年我国开展的“第四次全国卫生服务调查”：2008年低收入人口的灾难性医疗支出发生率，城市为5.9%，农村为10.2%；2008年全部调查城市与农村的灾难性医疗支出发生率，城市为4.7%，农村为6%。

3 灾难性医疗支出的判别方法

判别某家庭是否发生了灾难性医疗支出，需要采用规范的方法。本文将采用世界卫生组织的建议来判别灾难性医疗支出。有关分析参数如下：

家庭自付医疗费用(OOP)：又称为个人现金卫生支出，指该家庭在接受各类医疗卫生服务时的现金支付，包括享受各种医疗保险制度的居民就医时自付的费用，该指标反映了家庭医疗卫生费用的负担程度。i家庭的自付医疗费用支出用OOPi表示。

家庭消费支出(EXP)：指用于本家庭日常生活的全部支出，包括食品、衣着、居住、家庭设备用品及服务、医疗保健、交通和通信、教育文化娱乐服务、其他商品和服务等。i家庭的消费支出用EXPi表示。

家庭生存支出(SE)：指在某个地区背景下，维持家庭基本生活的最低支出，也称为贫困线。贫困线通常定义为一个地区或一组样本中食品支出份额处于中位家庭的食品支出金额。中位家庭的食品支出金额用MFOODa表示。i家庭的生存支出用SEi表示。i家庭所在地区的贫困线用PLa表示。

如果i家庭的食品支出金额FOODi≤该地区的贫困线PLa，则i家庭生存支出SEi=地区贫困线PLa=地区中位家庭平均食品支出MFOODa，即SEi=PLa=MFOODa。

如果i家庭的食品支出金额FOODi＞该地区的贫困线PLa，则i家庭生存支出SEi=i家庭的食品支出金额FOODi，即SEi=FOODi。

其中，食品支出份额位于中位的家庭是指家庭食品支出占总消费支出的份额处于一个国家、一个地区或一组样本中第50%的家庭。有公式：

i家庭的食品支出份额SFOODi=该家庭的食品支出FOODi÷该家庭的消费支出EXPi

分析认为，家庭生存支出（贫困线）是相对某个样本而言的，或者等于家庭所在地区中位家庭的平均食品支出金额，或者等于该家庭自身的食品支出金额。

家庭支付能力(CTP)：家庭支付能力定义为家庭非生存支出，是指家庭消费支出与家庭生存支出的差额。该差额越大，表明该家庭的支付能力越强；该差额越小，表明该家庭的支付能力越弱。如果该差额为0，表明该家庭除了维持基本生存外，已经没有其他支付能力。

用公式表示：

i家庭支付能力=i家庭消费支出－i家庭生存支出

用字母表示：

CTPi=EXPi－SEi

家庭自付医疗费用率(ROOP)：家庭自付医疗费用率定义为自付医疗费用占家庭支付能力的比率，反映家庭自付医疗费用负担的大小。有公式：

i家庭自付医疗费用率ROOPi= i家庭自付医疗费用OOPi÷i家庭支付能力CTPi

用字母表示：

ROOPi=OOPi÷CTPi

灾难性医疗支出(CATA)：表示家庭自付医疗费用率达到了较高的程度。按照世界卫生组织建议，家庭自付医疗费用占家庭支付能力的40%及以上时，被认为该家庭发生了灾难性医疗支出。

用公式表示：

当i家庭的自付医疗费用率ROOPi=OOPi÷CTPi≥40%时，i家庭的灾难性医疗支出CATAi=该家庭的自付医疗费用OOPi≥40%×该家庭的支付能力CTPi

用字母表示：

如果 ROOPi≥40%

CATAi= OOPi≥40%×CTPi

4 灾难性医疗支出分析指标

灾难性医疗支出发生的范围及其影响程度，可以通过灾难性医疗支出发生率与灾难性医疗支出致贫率等指标加以分析。

灾难性医疗支出发生率(PCATA)：该定义是相对一个地区（可以是一个城市、一个省份、一个国家，乃至世界范围，）而言的。D地区灾难性医疗支出发生率PCATAd，表示该地区发生灾难性医疗支出的家庭数量MCATAd与该地区家庭总数MHd的对比，即：PCATAd=MCATAd÷MHd。

灾难性医疗支出致贫率(PPOOR)：灾难性医疗支出家庭不等于因病致贫家庭。但灾难性医疗支出家庭，更容易变为因病致贫家庭。当家庭的灾难性医疗支出达到何种程度时，才会出现因病致贫的家庭，这就是灾难性医疗支出致贫率要回答的问题。

一个家庭的消费支出大于该地区的生存支出（贫困线）时，被认为是非贫困家庭。否则，为贫困家庭。但非贫困家庭如果发生了灾难性医疗支出，可能会因病致贫，但也不一定发生因病致贫。因病致贫是否发生，根据以下公式判断：

如果i家庭消费支出EXPi＞该家庭的生存支出SEi，且该家庭消费支出EXPi－该家庭的自付医疗费用支出OOPi≤该家庭的生存支出SEi，则该家庭发生了因病致贫，即该家庭灾难性医疗支出致贫率PPOOR=1。

如果i家庭消费支出EXPi＞该家庭的生存支出SEi，且该家庭消费支出EXPi－该家庭的自付医疗费用支出OOPi＞该家庭的生存支出SEi，因该家庭没有发生因病致贫，即该家庭灾难性医疗支出致贫率PPOOR=0。

用字母表示：

如果EXPi＞SEi，且EXPi－OOPi≤SEi，则PPOOR=1

如果EXPi＞SEi，且EXPi－OOPi＞SEi，则PPOOR=0

5 灾难性医疗支出的影响因素

影响灾难性医疗支出的因素主要有三方面：一是贫困程度（收入水平与收入差距）；二是医药费用高低（就医费用水平与患病率）；三是医疗保障水平高低（保障的人群多少、项目宽窄、程度高低，尤其是自付医药费用的高低）。

5.1 自付医疗费用高低是影响灾难性医疗支出发生的主要因素

根据世界卫生组织研究报告，发生灾难性医疗支出的家庭比例与自付医疗费用占总医疗费用的比例之间有总体上的正相关关系。不同的自付医疗费用比例，致使灾难性医疗支出家庭的比例有明显不同。例如，在比利时、匈牙利、以色列、圭亚那、拉脱维亚，自付医疗费用占总医疗费用的比例从20%到25%，这些国家的灾难性医疗支出发生率范围从比利时的0.09%到拉脱维亚的1.34%，尽管所选家庭可能有小额的费用通过自付产生。随着自付医疗费用比例的增加，灾难性医疗支出家庭的比例也在增加。阿根廷、哥伦比亚、墨西哥、泰国的自付医疗费用的比例从40%到45%，灾难性医疗支出家庭的发生率从泰国的0.8%到哥伦比亚的6.3%。这表明，自付医疗费用的比例对灾难性医疗支出家庭发生的比例有显著影响，但二者并不是完全正相关关系，必然有其他因素导致灾难性医疗支出的发生。

5.2 医疗保障制度可以降低自付医疗费用的比率，进而减少灾难性医疗支出发生率

发生灾难性医疗支出家庭的比例与医疗费用中自付比例之间强烈的相关关系，验证了医疗费用预付与风险共担机制可以保护家庭免遭灾难性医疗支出风险。

一般认为，医疗保障制度健全的国家，需要家庭自付的医疗费用比率较低，发生灾难性医疗风险的概率较小。统计数据表明，当一个国家个人现金支付的卫生费用（个人自付医疗费用）占卫生总费用的比例低于15%时，几乎没有家庭发生灾难性医疗支出。

根据世界卫生组织2010年发布的《世界卫生报告——卫生制度融资：全民覆盖之路》的研究结论，当医疗费用的自付率控制在15%－20%之间时，灾难性医疗支出与因病致贫的发生率将可以控制在较小的且较合理的区间。一些发达国家在努力实现这一目标，一些发展中国家在制定更加灵活的短期目标。比如，有些发展中国家把医疗费用目标自付率制定在30%－40%。

研究表明，医疗保险制度可以通过参保人缴费，进而建立预付基金，对重大疾病患者提供支付保障，可以减少家庭灾难性医疗支出的发生。

5.3 灾难性医疗支出受贫困率等多因素影响

研究表明，在控制其他变量的情况下，高自付医疗费用比例的国家，更容易遭受灾难性医疗支出风险。相关分析表明，自付医疗费用增加1%，灾难性医疗支出家庭的发生率提高2.2%。

不过，自付医疗费用并不是影响灾难性医疗支出的唯一决定因素。贫困、卫生服务的可及性和使用成本、共担医疗风险的社会机制的缺乏等三方面解释了绝大多数国家之间存在灾难性医疗支出的差异。如果以上三个因素都非常强烈，灾难性医疗支出家庭必将呈现高发生率的态势。

研究表明，贫困人口的比率和卫生费用占GDP的比例这两个系数是重要的，与灾难性医 疗支出发生率呈正相关。贫困率增加1%，灾难性医疗支出家庭发生率增加0.2%；卫生费用占GDP的比例增加1%，灾难性医疗支出家庭发生率增加1.6%。

6 减少灾难性医疗支出的政策要点

灾难性医疗支出并不会随收入的提高而自动消失。一个国家的医疗卫生体系，不仅要为全民提供便捷的医疗卫生服务，同时要通过减少个人的自付医疗费用防止灾难性医疗支出的发生。从长远看，必须建立起基于保险或税收的医疗保障制度，以防范灾难性医疗风险的发生。

在建立全民覆盖、人人支付得起的医疗卫生体系的进程中，各个国家可根据自身的经济发展阶段和政治文化等情况，制定相应的短期目标。政策要点包括：

6.1 实现医疗保障制度全民覆盖

在实现医疗保障全民覆盖的进程中，可以根据各国的情况采取相应措施。当一个国家的社会医疗保险已经覆盖正规部门雇员的情况下，可以通过为贫困者提供缴费补贴或免费提供医疗服务的方式，考虑将覆盖面扩大到雇员的家属以及自雇劳动者（个体灵活就业人员）。在中高收入国家，可以通过自愿保险的办法扩大医疗保险覆盖面，以便将更多的公共资源分配给贫困人口。基于税收的医疗保障制度可以通过提高征收效率增加医保基金来源，并确保基金得到高效使用。

6.2 合理确定患者自付医疗费用的水平

确定患者的医疗费用自付水平，需要在防范个人的灾难性医疗风险支出与提高制度效率之间实现平衡。当病人被社会医疗保险制度或税收医疗保障制度所覆盖，且不需要自付费用或支付很少的医疗费用时，可能会过度诊疗、过度用药与过度住院。这种情况可能会严重影响医疗费用的总支出以及制度的可持续性。从另一个角度看，自付费用的项目越广且自付的比率越高，化解疾病风险的能力越弱，患者可以利用的医疗服务将越少，尤其是对于贫困群体而言。当然，不一定所有人都用相同的共付比例，弱势群体可以豁免支付医疗费用或支付较低的共付比例。

[1]褚福灵.构建重特大疾病保障机制[J].中国医疗保险, 2015,83(8)：17-20.

[2] 2008年第四次国家卫生服务调查分析报 告 [DB/OL]. http：//www.nhfpc.gov.cn/ mohwsbwstjxxzx/s8211/201009/49165.shtml.

[3]World Health Organization. The World Health Report：HEALTH SYSTEMS FINANCING——The path to universal coverage[M]. WHO Press,2010.

[4]World Health Organization. Health in 2015：from MDGs, Millennium Development Goals to SDGs, Sustainable Development Goals[M]. WHO Press,2015.

[5]Ke Xu. Household catastrophic health expenditure： a multicountry analysis [DB/OL]. http：//www.who.int/health_financing/documents /lancet －catastrophic_expenditure.pdf.

[6]Ke Xu. Technical Briefs for Policy－ Makers：DESIGNING HEALTH FINANCING SYSTEMS TO REDUCE CATASTROPHIC HEALTH EXPENDITURE[R]. the World Health Organization, Department of Health Systems Financing, Health Fi.

Study on Catastrophic Health Expenditure

Chu Fuling
(China Social Security Research Center of Central University of Finance and Economics, Beijing China, 100081)

Catastrophic heath expenditure occurs when the total out-of-pocket health payments are ≥40% of the household’s capacity to pay(non-living expenses). Studies have showed that the highest rate of catastrophic payments was 13%% in the world, and there were about 5% of poverty caused by serious illness. We should calculate the rate of catastrophic payment and poverty due to illness by using normative methods, and adopt comprehensive measures to prevent the occurrence of catastrophic health expenditure.

catastrophic health expenditure, poverty due to illness, healthcare system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）3-24-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.3.004

2016-2-16

褚福灵，中央财经大学教授，经济学博士，博士生导师，主要研究方向：社会保障。★基金项目：国家社会科学基金重点项目“医保费用科学分配及有效监控的技术方法研究”（14AZD117）。