医保支付制度改革是发挥医保基础性作用的关键

杨敬宇 燕 武

（1甘肃中医药大学经管学院 兰州 730000；2兰州大学公共卫生学院 兰州 730000）

医保支付制度改革是发挥医保基础性作用的关键

杨敬宇1,2燕 武2

（1甘肃中医药大学经管学院 兰州 730000；2兰州大学公共卫生学院 兰州 730000）

当前，供方费用控制是国际医保改革的基本趋势与通行做法；随着我国全民医保制度的发展，医保支付已成了医院成本补偿的主要来源；以供方支付制度改革为重点，推进医保支付制度改革，重建医疗服务利益新机制，构建分级诊疗新格局，推进公立医院改革，应是发挥医保基础性作用的关键。

支付制度；利益机制；分级诊疗；公立医院改革；基础性作用

自20世纪末以来，随着医疗费用的持续增长，使医疗费用控制成了世界各国医疗管理的基本趋向。国际医保改革实践证明，在医保制度下，仅仅依靠需方成本分担制度，难以有效控制医疗费用的持续增长，而通过医保支付制度改革来探索供方费用控制，从而提高供方费用控制的激励与约束，既是国际医疗费用控制的基本趋势，也是国际医保改革的通行做法。很多国家都在积极进行医保支付方式改革，以改善按服务项目支付带来的具有成本价格膨胀倾向的激励。同时，各国医保支付方式的改革，逐渐走向多元化支付方式组合或配套的多元化混合支付方式。随着我国全民医保的发展，医保费用的支付与结算、监管与控制，已成了基本医保制度可持续发展的难点与重点。改革创新医保支付制度，不仅迫在眉睫，也是破冰当前医改困局的突破口，更是发挥医保基础性作用的关键。

1 以支付制度改革重构医疗服务利益新机制

目前，我国医保支付方式主要实行的是按服务项目付费，医保支付方式改革处于探索阶段。全国各地在支付方式改革方面的探索都取得了一定的经验与成效，但改革成效和进展距离医保在医疗服务支付体系中应有的基础地位与责任尚有较大的差距。在全民医保背景下，我国以服务项目为主的支付方式已不能适应医改的需要。随着我国进入全民医保时代，参保人群占医院服务对象的比例越来越高直至全部，包括政府预算尤其医保补偿在内的公共筹资逐步占到医院成本补偿的主要部分，医保支付即将或者已经成为医院补偿的主要来源。相应地，医疗费用控制的最佳路径选择取向，理应针对医疗服务供方来构建与实施，才可能取得显著成效。各国卫生改革已充分认识到这个问题，从供方采取具有成本抑制导向的支付制度改革，并把供方支付制度改革作为引领医疗改革的关键政策。医保支付制度改革的目的，在于构建适宜的激励和约束机制，促使医院或医生自行调整医疗服务行为，从而达到医疗成本控制的目的。因此，医保支付制度改革意在重塑医疗资源配置机制，以医保支付为主导，将医疗资源配置引向符合基本医保制度保障方向，这是全民医保体制下必然会发生的改变，而全民医保为重塑医疗资源配置机制奠定了基础，关键是如何发挥医保购买服务这一核心利益机制的作用。

在现代医保市场，由于疾病经济风险与医疗服务供方行为间关系密切，而供方主导医疗服务过程并对医疗费用增长具有的主导作用，使供方行为被纳入到医保系统制度设计中，从而形成了由需方、供方与支付方三方构成的社会医保系统。作为关联医疗服务供需交换利益的第三方，医保机构或医保制度充当了医疗服务“团购”及医疗费用的关键调节角色，不但要保障国民的健康权益从而保证医疗服务的有效供给，而且要通过费用分担与支付机制来约束供求行为，特别是供方医疗服务行为，以实现医疗资源配置与使用效益的最大化。在我国全民医保市场业已形成，且医保支付已成为公立医院主要补偿来源的前提下，医疗服务费用控制的关键机制或主要责任，理应在于医保支付制度改革。为此，改革“只管买单，不问价钱”的医保支付模式已成为基本医保改革发展的必然要求。医保支付制度改革的目的，是在降低患者疾病负担与保证服务质量之间寻找均衡点，必须超越保持基金平衡这一单一的医保支付方式改革目标。

支付制度改革的核心是规范供方医疗服务行为并控制医疗费用，以提高医疗资源服务效率与质量。为此，在医保预付制改革主导趋势下，大多数国家或地区都在积极探索多种预付制混合或与后付制支付方式混合的形式。虽然改革方式不尽相同，但均将预付制尤其是按疾病诊断相关组付费和总额预算制，作为取代传统的按类目预算制或按项目支付的改革措施，以达到适度激励与约束医疗服务质量与成本的双重目的。现阶段，我国医疗服务费用的持续过快增长，不仅与我国公立医院的补偿机制尚未实现“以药养医”的根本转变相关，更与医保支付方式仍未实现根本性改革密切相关。在市场经济体制下，医疗体制必然要“市场化”或利用市场机制来实现医疗保障。由于第三方支付方式与水平是调控医疗服务供求数量、质量与结构的重要手段，只有供需方支付机制联动改革才能实现医疗服务供需均衡，而医疗服务供求均衡是医改的根本目标与成败的根本标准。因此，不论是基本医保制度的发展完善，还是公立医院补偿机制改革，或者是“三医联动”的医改，关键在于发挥医保的基础性作用。改革医保支付制度，发挥医保支付制度对医药服务提供方式、服务规范与利益调节等基本方面的内在影响效应，重建医疗机构及医生的医疗服务激励与约束机制，重构医疗服务利益新机制，这既是全球性医疗体制改革的一个主流趋势，也顺应我国的医改方向。

2 以支付制度改革推进分级诊疗新格局

2015年5 月国务院办公厅印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中明确提出，要构建分级诊疗服务模式，并且完善与分级诊疗相适应的医保政策。随着医改的深入，如何利用有限的医疗资源满足居民不断释放的医疗服务需求，提高医疗资源的利用效率，成为医改的核心课题。分级诊疗是医疗资源布局和利用效率调整的重要途径。分级诊疗的主要政策取向是“基层首诊”和“双向转诊”，在现有医疗体制下，两者涉及大医院要“愿意转”、基层要“接得住”、居民要“愿意去”三个基本现实问题。显然，构建转诊动力机制是实现分级诊疗的关键。

从各地分级诊疗试点来看，无论是调整医保支付方式、差别化的医保报销比例、重新设定医保报销起付线，还是对分级诊疗政策进行补偿等，现行医保支付制度改革主要是通过对参保者激励和约束机制来促进分级诊疗格局的实现，而缺乏对高等级医院、医联体及基层医疗机构动力机制及相应的支付政策设计，大医院“下转”动力不足、基层医疗机构签约服务和慢病费用管理问题突出、医联体内上下转诊难实现，且对参保人群基层就医与下转的有效激励也不够。同时，试点的付费方式改革，医保机构和卫生管理部门缺乏有效的沟通与协作，医保政策与制度未合理调整各级医疗机构间的利益关系，也缺乏针对双向转诊的制度设计，甚至部分社区医疗服务项目未纳入医保报销范围，转诊也缺乏可操作性标准等，使医疗服务各利益相关方缺乏行为依据，阻碍医保平衡、激励、制约以及监控指挥棒作用的发挥。要贯彻“十六字”分级诊疗方针，需要改革与分级诊疗相协调的医保支付制度；无论是基层首诊涉及到的签约服务费、首诊报销起付线、报销水平和专家下基层服务支付，还是双向转诊涉及到的转诊流程规范与支付水平，以及急慢分治要求的慢病支付方式，还有上下联动要求的支付整体水平与协调作用发挥，以及鼓励患者适应和参与分级诊疗的就医，最终都需要通过医保的支付杠杆机制，构建起高等级医院、基层医疗机构、医联体以及患者各利益相关方分级诊疗的动力机制，来落实对各方利益格局的不断调整，推进分级诊疗格局的形成与发展。

从医疗资源配置来看，我国目前的卫生资源配置依然是典型的倒三角格局，宏观上缺乏区域卫生规划优化配置，微观上医疗资源配置比例严重失调。这是长期按服务项目付费与单纯需方费用控制的结果。单一项目付费制下，医疗利益导向使医疗资源流向发达地区、城市、大医院或投向收费标准高的设备项目上，这是我国“浪费型医疗”的制度根源。科学合理的医保支付制度有利于激励医疗机构间合作关系的形成，促进医疗组织行为的协同与整合发展，而且支付制度补偿结构和经济激励也有利于促进需方理性就诊行为等，从而使支付制度与经济激励的变革对于医疗服务网络新秩序的形成、医务人员服务提供行为的转变，以及引导病人自觉参与分级有序服务产生积极的促进效果。同时，医保供方支付制度改革与预算管理的支付导向，有利于建立分级诊疗的“梯度医疗服务体系”，引导基本医疗服务重心下沉，提高医疗资源在城乡、地区和人群之间分配与利用的公平性，从而优化医疗资源的配置和利用，实现医疗服务的有序利用与发展。

3 以支付制度改革推进公立医院改革

医保支付制度改革是国际医疗机构补偿机制改革的主要内容，更是我国公立医院改革的重点与难点。在我国，公立医院的补偿结构长期由医疗服务、药品出售与政府投入三部分组成。在大多数国家及地区，药品收入并不是公立医院收入的主要来源，而在我国因为“医疗服务”普遍亏损，“以药补医”只好成了主要补偿来源。这种补偿格局同价格管制有关，而同补偿机制并无直接关系。同时，在我国长期医疗服务项目后付制下，公立医院的医疗服务收费仅与项目紧密相关，不仅缺乏控费的正向激励，反而使其采用多开展项目等方式获取经济收益，这是造成我国医疗费用过快上涨的重要原因。在这种支付制度下，医保支付方只是在医疗服务后按发生费用进行支付，不仅难以约束诊疗行为，难以有效控制医疗服务费用，也缺乏对医保基金使用效率与保障绩效的有效管理。因此，在全民医保制度下，公立医院补偿机制改革的重点方向不在取消药品加成上，无论是“以医养医”“以技养医”抑或“财政养医”，都不应该是改革的基本取向，而根本的导向在于基本医保支付制度的改革。

目前，医保支付即将或者已经成为公立医院主要补偿来源。相应地，公立医院补偿机制实际上是医保支付、患者自付和政府补贴三者间的比重问题。医保支付制度改革理应成为完善公立医院补偿机制的关键。从国际趋势看，从第三方支付者向团体购买者转变是基本医保支付制度改革的趋势。不同的医保支付机制对公立医院的医疗行为具有不同的激励与约束导向，特别是医疗机构与医保机构医疗服务谈判协商机制的建立，将会有效改变供方主导医疗服务行为与费用的格局，甚至会表现为医保机构在协商谈判过程中处于主导地位，并使医保机构成为医疗行为规范与费用控制的实际监管者，从而重建公立医院及医生的激励与约束机制，使医保机构向医疗机构支付本质上变成一种市场购买关系；医保机构与医疗机构博弈关系的建立，必然改变公立医院的盈利模式，促使医疗机构只有提高自身的竞争力，才能从医保支付中获得更多的团购服务支付，从而影响到医保基金在不同公立医院间的配置水平，直接影响并可能决定公立医院经营收入乃至生存与发展，必然影响到公立医院内部运行与监管机制的改革变化。

理论与实践证明，医保支付制度改革的导向作用，不仅将促使公立医院强化内部管理，改革建立有效的运管机制，而且以预付制为主的医保支付方式改革，有利于促进医院建立起按病种等成本的核算体系和相关内部制度，自觉规范与调整医疗服务行为，从而培育并完善医院内部运行机制和控费功能，对医院内涵式发展具有明显的激励作用。同时，医保机构对定点医疗机构实行的管理考核机制等，也会促使医院完善内部运行机制，真正提高医疗服务的竞争力，这正是公立医院改革所要实现的基本目标。医保支付制度改革是推进公立医院改革的着力点。

最后，需要强调的是：充分发挥医保的基础作用，实质上是实施医保的一系列第三方支付、分担、制约与监控等机制，特别是支付机制更是全民医保基础性作用发挥的关键机制。只有在健全的全民医保体系基础上，才能构建科学而合理、可行而高效的医保运行机制；只有统筹城乡医保、健全筹资机制、改革管理体制、完善费用分担机制等，才能充分发挥基本医保的支撑与平衡、激励与制约以及监控等基础性作用，提升医保的管理水平与保障绩效。当然，强调基本医保基础性作用的发挥，也意味着必须同步推进“三医联动”改革，为医保基础性作用的发挥构建体制与政策环境条件。同时，国际医保支付制度改革的基本趋势是以预付制为取向，以打包付费为主要形式的，综合性混合型的支付制度改革。由于我国人口基数大，地区发展与医保发展不平衡，医保支付制度改革不可能一次性实行全面、合理与统一的支付方式，必然要与各地的经济社会条件、医疗服务体系等基础条件和管理水平相适应。因此支付制度改革注定是一个与我国市场经济体制相适应的医疗服务利益持续调整的渐进过程。

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（本栏目责任编辑：李晓楠）

（十四）深化医保支付方式改革。充分发挥基本医保的基础性作用，强化医保基金收支预算，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式。2015年医保支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务。综合考虑医疗服务质量安全、基本医疗需求等因素制定临床路径，加快推进临床路径管理。到2015年底，试点城市实施临床路径管理的病例数要达到公立医院出院病例数的30%，同步扩大按病种付费的病种数和住院患者按病种付费的覆盖面，实行按病种付费的病种不少于100个。加快建立各类医疗保险经办机构和定点医疗机构之间公开、平等的谈判协商机制和风险分担机制。充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，有效控制医疗成本，逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。利用商业健康保险公司的专业知识，发挥其第三方购买者的作用，帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾问题。

——选摘《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（2015年05月17日）

Reform of Medicare Payment System is the Key for Medical Insurance to Play Basic Role

Yang Jingyu1, Yan Wu2(1School of Economics and Management, Gansu University of Chinese Medicine, Lanzhou, 730000,2School of Public Health, Lanzhou University, Lanzhou, 730000)

At present, the supply-side cost control is a basic trend and common practice in international health care reform. With the development of national health insurance system, the medical insurance payment has become the main source of hospital cost compensation. Focusing on the supply-side payment system reform, while promoting the reform of the medical insurance payment system, reestablishing new mechanism for medical service benefits, constructing new pattern of hierarchical medical system, and propelling public hospital reforming should be the key for medical insurance to play basic role

payment system, benefit mechanism, hierarchical medical system, reform of public hospital, play to the basic role

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）12-39-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.12.008

2016-10-19

杨敬宇，甘肃中医药大学经济管理学院教授，主要研究方向：卫生经济与政策、医药产业开发。