苏州市社会医疗救助体系特点分析

顾亚斌（苏州市人力资源和社会保障局 苏州 215006）

苏州市社会医疗救助体系特点分析

顾亚斌
（苏州市人力资源和社会保障局 苏州 215006）

全民覆盖、人人公平享有的医疗救助目标，由保费补助、实时救助、自费救助、年度救助组成的“四位一体”的救助体系，医疗救助与基本医保一体化运行的管理体制，实行自费救助、注重“特惠”的救助支付政策等，成为苏州市社会医疗救助的突出特点。精确化的医疗救助不仅促进了救助制度的可持续，还增强了社会医疗保障制度的整体功能及基本医疗保险制度的吸引力。

医疗救助；四位一体；管理一体化；特惠

筑牢由基本医保与医疗救助组成的医疗保障底线，是中央新医改文件提出的要求。经过管理体制、制度政策和经办资源的整合与创新，苏州市医疗保障底线更加坚实和牢固。

1 政策沿革

苏州市医疗救助经过几个发展阶段，呈现出起步早、与基本医保衔接整合早、“四位一体”（参保补助、实时救助、自费救助、年终救助）综合性救助体系形成早、特惠救助实施早，并针对参保群众最现实的利益诉求进行及时调整的“四早一调整”特点。

早在2002年5月，苏州市区特困人群医疗救助管理办法实施，对困难人员的门诊、住院费用进行救助，救助金额上不封顶。在之后的十几年里，进行多次政策调整与管理创新，使医疗救助制度不断完善，救助功效不断提升。

医保救助对象由困难群体扩展到全体参保人员。2004年4月出台《苏州市市区医疗保险参保人员医疗救助暂行办法》，凡是年度自负费用数额较大、个人和家庭负担较重的人群都可享受一年一度的一次性经济补偿。

建立综合性、全过程的“四位一体”救助体系。2008年4月，以市政府1号令形式出台《苏州市区社会医疗救助办法》，整合分散在民政、卫生、工会、残联的救助资源，建立了一体化的社会医疗救助制度。救助方式视不同对象分为保费救助、实时救助、年度救助，形成“三位一体”的救助体系，实现了事前、事中、事后的全程救助。2011年，政策进一步向低收入家庭困难人员倾斜，推出年度“专项救助”。至此，“四位一体”的医疗救助体系正式确立。

针对部分重特大疾病参保人员目录外费用过重问题，从2013年1月起，实施新的《苏州市社会医疗救助办法》，将专项救助并入年度救助，并首次提出对目录外费用实行“自费救助”，体现“特惠”，形成了新的由保费救助、实时救助、自费救助、年度救助构成的“四位一体”救助体系。

2 管理目标

苏州市医疗救助目标与基本医保目标既有共同点，也有侧重点。救助覆盖范围、管理体制、运行效率等与基本医保相统一，而待遇支付更加注重“特惠”。

2.1 全民覆盖，实现人人公平享有

秉持统筹城乡、覆盖全民、与基本医保参保范围相一致的救助理念。基本医保覆盖到哪里，医疗救助就延伸到哪里。不对救助对象单独设置户籍限制，与基本医保参保的户籍要求完全一致。凡是参加基本医保的人员，不分市内市外、国内国外，均可享有医疗救助待遇。这项政策从2004年开始实施。2009年度，参加职工医保的英国人J effrey就曾在苏州领到1100元年度医疗救助金。2015年参加苏州市职工医保的68万外来务工人员同本市户籍职工一样享有医疗救助。

2.2 整合资源，实行“一体化”管理

苏州市的医疗救助一体化管理有两个含义。一是医疗救助资源的自身整合，并统一由社保部门实行扎口管理。社保部门负责为持证人员办理参保登记，并根据持证类型为其办理医疗救助登记手续，发放社保卡，纳入社保信息系统管理并提供就医、费用支付、咨询等公共服务，同时负责对救助基金的管理。民政、总工会、残联等部门负责对困难人员进行认定和年审工作，形成了职责清晰、分工明确、目标一致的管理体系，彻底克服了原来“政出多门、分而治之”的弊端。二是基本医保与医疗救助实行一体化管理，即统一由社保部门进行管理。此举为顺利实施对困难群体参保的保费救助、就医过程中的实时救助，以及对全年医疗费用负担过重的参保患者实施的自费救助和年度救助等“四位一体”的救助体系提供了顺畅的体制保障。

2.3 区别对待，普惠与特惠相结合

对困难人员参加城乡居民医保的保费补助，对医疗负担较重人群的年度救助，实施“普惠”政策；对家庭人均月收入在低保标准2倍以内的人群设置专项救助制度，对特困低保人群中重特大疾病患者设置自费救助制度，实施“特惠”政策，体现了“向困难群众倾斜、向高费用倾斜、向重特大疾病患者倾斜”，突显医疗救助的特性和公平与效率的兼顾。

2.4 讲求效率，提升制度的可得性

救助对象从认定到参保、就医、救助，实现了“三同步”：一是特困人员审批与医疗救助申报同步管理，每年度新获得特困证的人员，可实时申报医疗救助，及时享受待遇。二是参保登记与保费补助同步完成。三是就医与实时救助同步进行。救助对象的社保卡既有医疗保险功能，又有医疗救助功能，实现了一个系统、一张卡、一次完成医疗行为和医疗救助。享受实时医疗救助的人员可直接在苏州市区救助（公惠）医疗机构划卡就医，费用“打折”直接完成，待遇享受一步到位，不需要垫付救助费用。享受年度救助的人员，由医保信息系统自动比对生成发放名单。费用结算后每年医疗费用负担过重的患者可享受年度和自费救助。

2.5 分段累进，体现待遇公平公正

具体政策是：年度内门诊和住院自负医疗费用达到5000元以上的享受年度救助；5000元至10万元以上共分6个区段进行救助，救助比例从30%至85%不等。低保、低保边缘、五保等6类实时救助对象，年度内自费医疗费用超过6000元的，从6000元至10万元以上共分4个区段，救助比例从70%至85%不等。按医疗费用高低分段累进的救助办法，既体现了重特大疾病患者个人负担越重救助力度越大的合理性，同时可以抑制过度医疗消费，控制高额区间段可能存在的刺激医疗消费风险，确保救助资金的高效使用以及可持续发展。

3 实施效果

3.1 参保人员共享经济社会发展成果

“一体化”医疗救助体系带给困难群体真正的帮扶和实惠，减轻了就医负担，提升了民生幸福指数，为构建百姓的“幸福新家园”发挥了积极作用。

3.1.1 保费救助增进参保机会公平。2005年正式实施，为市区统筹范围内参加居民医保和学生医保中的困难人员（包括低保人员、低保边缘人员、三无对象、五保人员、特困职工、优抚对象、重症残疾人以及持有《残疾人证》且父母没有工作的残疾学生、家长为特困职工的学生），其医疗保险费由财政全额补助。2015年，按所参加医保项目年度缴费标准的不同，救助对象分别享受100-200元不等的免缴金额，持有全国各地民政部门核发的最低生活保障救助证件的参保大学生均可享受该项优惠政策。2015年市区享受保费全额补助的困难人员为25969人，补助率达100%，财政共支付参保补助资金502.3万元，实现了特困群众享受社会医疗保险的机会公平。

3.1.2 实时救助发挥雪中送炭作用。2008年正式启动，市区统筹范围内参加各类社会医疗保险且持有民政部门、总工会核发的社会救助证件的人员（低保对象、低保边缘对象、三无对象、五保对象以及特困职工中的重病患者）均可申报享受。救助待遇一是免收普通门诊挂号费和诊疗费；二是门诊费用自负部分在2000元范围内享受85%的救助；三是住院起付线费用全额补助，其余自负部分享受85%的医疗救助；四是居民医疗保险参保人员中的救助对象，每一结算年度发生的住院和门诊特定项目医疗费用超出20万元封顶线以上的自负部分，由医疗救助金补助95%。救助对象在苏州市区救助（公惠）医疗机构就医时，可直接划卡享受实时救助待遇，免除了个人垫付、费用报销的环节，真正方便患病人员。2015年市区享受实时救助待遇的参保人员为26586人，实时救助对象的门诊和住院费用基金结付比例达到90%以上，彻底减轻了其个人负担，实现了新医改提出的“看得起病”的目标。

3.1.3 年度救助减轻自负费用负担。2004年正式启动，于每年1月对各种类型的参保人员年度自负医疗费用超过一定金额的给予一次性经济救助，救助标准按照自负费用分档次确定，自负费用在同一金额范围的人员享受同样金额的年度救助金。2015年市区享受年度救助待遇的参保人员为4.5万人，救助基金支付1.28亿元，其自负费用负担进一步减轻。

3.1.4 自费救助更加注重“特惠”。2013年1月起实施，自费救助占参保人员责任自费金额的50%以上，对自费金额在10万以上的重特大疾病，自费救助支付占比达75%，个人负担水平降低了10个百分点以上。自费项目是导致参保患者因病致贫的主因之一，“特惠”性的自费救助破解了这一难题。2015年市区享受自费救助待遇的参保患者达1794人，救助基金支付1477万元，因病致贫现象得以缓解。

综合性、精确化、全过程的医疗救助，彰显社会医疗保障制度的整体功能。2015年市区职工医保和居民医保政策范围内住院医疗费用医保基金结付比例分别达到90.89% 和76.62%。

3.2 医疗救助管理水平和经办效率提升

“一体化”的医疗救助政策和经办管理，充分发挥了社保经办机构四通八达的管理服务网络的功能，通过纵联市、区、街道、社区的四级社保经办网络和“15分钟社保服务圈”，救助对象可就近办理参保登记，简化了申报流程，提高了经办效率；通过社保经办机构与定点医疗机构互联互通的信息系统，使救助对象只需划卡便可自动享受相应的救助待遇，完全实现了信息化、精确化管理，提高了经办管理水平；利用现有的医疗稽查队伍和管理办法，将医保救助对象和定点救助医疗机构的监管和稽查纳入医保稽查整体工作中，有效防止救助基金的滥用和浪费，避免“分而治之”时只管待遇发放不管监管的问题。社保机构建立的智能化监控系统、专业监督与社会监督相结合的监督体系、多渠道的监督途径等，有效保证了医保基金和救助基金的运行安全。2015年查实和纠正违规案件1792件，挽回和避免基金损失610.6万元。

3.3 社会保险政策吸引力增强

将参加社会医疗保险作为享受大病医疗救助待遇的前提条件，规定只有及时参保，按时缴费，才能享受同步的大病医疗救助待遇，从而增强了社会各类人员的参保意识。2015年，苏州市区职工医保和城乡居民医保参保人数分别达到172.7万人、112.7万人，参保率均达到99%以上。实际上，基本医保与医疗救助的有效保障，使群众对参保的作用有了不断加深的切身感受，实现了真正的由“要我参保”向“我要参保”的转变。这是多年来苏州参保率一直保持稳定的主要因素。

3.4 推进了社会公平与正义

对社会各类人员提供一视同仁、“一体化”的医保和大病医疗救助待遇，并给予均等可及的医疗保险就医、咨询、个人信息查询服务，充分体现了医疗保险管理“公平、正义、共享”的宗旨，其政策效应彰显社会公平与正义，成为经济结构优化升级和社会和谐的重要因素。

4 自费救助案例分析

2013年1月起苏州市区开始实施自费医疗救助。现以人员类别、住院费用发生情况均相同的患者为案例，比较制度实施前后保障待遇水平差距。

案例1和案例2中样本人员类别均为苏州市区低保家庭的企业退休人员，即属于苏州医保实时救助对象，住院费用均发生在医保年度内市区三级医院第一次住院治疗，发生住院总费用30万元，其中20万费用为医保结付范围内费用，10万元为自费费用。

【案例1】就医时间在2012年未实施自费救助制度之前，仅享受实时医疗救助，待遇享受情况如表1所示：

本案例中个人现金负担合计为101494.75元，个人现金负担率为33.83%。

【案例2】2013年实施自费救助之后，社会医疗保险结付情况与上图完全一致，自费救助结付情况如表2：

表1 实施自费救助制度之前待遇享受情况

表2 实施自费救助制度之后结付情况

本案例中医保基金一共支付271305.25元，个人现金负担28694.75元，个人现金负担率为10.58%。

制度实施前后对比，个人现金负担率从33.83%下降为10.58%，如表3所示：

【案例3】2013年大学生陈某患白血病住院花去总费用86.04万元，按照他参加的居民医疗保险政策，医保基金结付16.8万元，而自费的23.3万元和自负46万元不能报销。幸运的是，当年度的医保新政自费救助为他这样的患重大疾病低保家庭雪中送炭，自费和自负分别支付18.6万元和41万元，患者自己承担的费用仅9万余元，个人现金负担率仅10.5%，而制度实施前的个人现金负担率高达80.5%。

表3 制度实施前后对比（案例1，2）

[1]苏州市区特困人群医疗救助管理办法(试行) [Z].苏府[2002]36号,2002.4.

[2]苏州市市区医疗保险参保人员医疗救助暂行办法[Z].苏府[2004]109号,2004.7.

[3]苏州市区社会医疗救助办法[Z].苏府[2008]1 号,2008.4.

[4]苏州市社会医疗救助办法[Z].苏府规字[2012]6号,2013.1.

Analysis on the Characteristics of Social Medical Assistance System of Suzhou

Gu Yabin
(Suzhou Human Resources and Social Security Bureau,Suzhou,215006)

The goal of universal coverage and equally enjoying health care for everyone; the “four in one”assistant system formed by premium assistance, real-time assistance, self-paid assistance and annual assistance; the integrated management system of medical aid and basic medical insurance; the payment policy implementing self paid assistance and intensifying “special preference”, have become a prominent feature of the social medical assistance of Suzhou. Accurate medical assistance has not only promoted the sustainable development of the system, but also enhanced the overall function of the social medical insurance system and the attractiveness of the basic medical insurance system.

medical assistance, four in one, management integration, preferential

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）6-39-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.6.008

2016-5-10

顾亚斌，苏州市人力资源和社会保障局医疗保险处处长，主要研究方向：医疗保险政策与管理。