临床医务人员对医疗保险认知的调查分析

冷家骅 陈治水 刘 忆 冯晶辉 郑启文（北京大学肿瘤医院 北京 100142）

临床医务人员对医疗保险认知的调查分析

冷家骅 陈治水 刘 忆 冯晶辉 郑启文
（北京大学肿瘤医院 北京 100142）

目的：对医务人员的医保认知进行调查，为医疗机构精细化管理做铺垫，为推动医保医师管理做参考。 方法：进行问卷调查，利用非参数秩和与序列回归对不同人群的认知情况进行统计分析。 结果：调查医务人员49名；各认知维度得分均良好；不同工龄、科室、岗位之间医保认知存在统计学差异；71.2%认为医保文书繁琐；81.6%有接受培训意愿。 结论：医保工作具备专业技巧性；护士的认知相对较好；医保文书电子化是提升医保工作的重点，也是难点；医保学习是乐于接受的。 建议：医院层面，强化医保监管和学习意识，建立碎片式学习机制，利用信息和宣传手段形成全院医保一盘棋；政府层面，多部门联合，落实医师行为监管细则，并逐步推开医保医师管理制度。

医疗保险；医务人员；医疗服务监管；认知度

医保制度建立以来，医保从单一支付向混合支付、从需方控费向供方控费不断演变[1-2]，其对医疗服务的监管也逐步强化[3-4]。医疗服务存在刚性和弹性[5]，医务人员又是医疗服务的提供者，在正确规避道德风险的同时，医疗机构如何强化医务人员的医保认知[6]，提升医保对医疗行为的约束力，已成为当今热点。本研究旨在通过认知调查，为医疗机构提升医保管理水平做探讨，为相关机构制定医保医师管理规范及监管医务人员服务行为提供参考。

1 资料与方法

1.1 调查对象

北京大学肿瘤医院是一所具备医教研防四位一体的三级甲等肿瘤专科医院，是全国五大肿瘤重点学科单位之一。本研究对临床科室的副主任、护士长和医保专管员进行典型抽样调查，因为这几类人员工作在医保一线，对其整体调查具备代表意义。印发问卷50份，回收问卷49分，有效问卷49份，回收率98%，有效率100%，Cronbach α信度系数为0.812。

1.2 调查内容

问卷内容包括一般资料、医保认知及学习培训需求等。鉴于医保知识的碎片化，针对医保认知设计10个维度的内容，并采用五级Likert标度，其中非常不同意=1分、不同意=2分、不同意也不反对=3分、同意=4分、非常同意=5分。

1.3 数据处理方法

利用E pidata3.1建立录入库，双人录入并进行一致性检验。利用 S PS S22.0统计分析。得分差异进行Mann-W hitney U检验或Kruskal-Wallis H检验，利用Ordinal Regression进行多元序列回归。

2 结果

2.1 一般资料情况

医务人员共49名，其中男性11人、女性38人。年龄组31～40岁有27人，占55.1%。中级职称32人、占65.3%。手术、非手术、医技医辅和平台科室人数占比分别为38.8%、26.5%、18.4%和16.3%。护士占53.1%，医师占34.7%。平均工龄为15.6±9.2年，从事医保相关工龄为9.1±6.0年。

2.2 医保认知情况

借鉴相关研究[7-9]，筛选10道具有代表性的试题进行调查。

2.2.1 整体认知情况

存在5项得分超出4分的认知项目，其中适应症及用法用量的知晓程度最高、平均得分4.12分；存在5项得分低于4分的认知项目，其中公费医疗、新农合就医规定的知晓率最低、平均得分3.65分。

表1 医保认知度调查整体打分情况

表2 各医保认知维度的非参数秩和检验

2.2.2 认知差异单因素分析

性别在各维度不存在统计学差异；工龄在知晓支付方式改革等专有名词和知晓北京特种病政策上存在差异，其中工龄小于5年组、该两项知晓率得分均为3.4分，而16～20年工龄组、得分分别为4.6分和4.3分；科室属性在知晓总额预付的相关政策和知晓门诊和住院开药量规定上存在差异，其中手术科室该两项得分分别为4.1分和3.8分，非手术科室得分分别为3.6分和4.2分；岗位性质在知晓支付方式改革等专有名词上存在差异，其中医师、护士、管理及其他得分分别为3.9分、4.3分和3.6分。

2.2.3 认知差异的序列回归

排除性别变量，利用工龄、科室性质、岗位性质建立认知3、5、6、9共4个序列回归，选取高工龄组、手术科室和医师作为参照组，结果见表3。

得分相对较高的认知3和认知5并不存在统计学意义；而得分相对较低的开药量规定和特种病政策在工龄和科室性质上存在差异，其中0～5年工龄组相对于高工龄组、医技医辅科室相对于手术科室的开药量规定知晓率偏低，高工龄组的特种病政策知晓相对较高。

2.3 医保对诊疗行为影响

40.8%的人员认为患者的医保身份会对诊疗过程产生一定压力。71.2%的人员认为自费协议书和适应症备案表等医保文书繁琐。对于工作耗时，71.2%的医务人员认为医保工作占用日常时间，其中护士、医师的工作占比分别为21.4%、14.7%，手术、非手术、医技医辅的工作占比依次为16.2%、18.2%、16.3%，男性和女性的工作占比分别为9.7%和21.6%。

2.4 医保学习培训分析

总的来看，OA学习、电话沟通、网络学习、书籍学习的比例分别为79.5%、77.3%、34.1%和15.9%。

分析培训意愿，93.9%的人员愿意参加相关培训，6.1%存在无所谓态度。进一步分析频次意愿，接受年、半年、季度、月培训意愿比例分别为29.3%、39.0%、29.3%和2.4%。

表3 四个序列回归模型的参数检验情况

3 结论

3.1 医保工作存在较强专业技巧性

医保的政策密集性和知识碎片化属性[10]，决定着医保从业人员需具备极高的工作素养和技能水平。研究得知，各项认知维度均较好的人群分布在10年以上工龄、中级以上职称，这部分人群相对于新接触医保工作的人员，对医保体系有更综合的概况把握，对医保业务有更明晰的操作流程。

同时，医保工作贯彻于挂号、开药、收费、检查治疗、出入院等多个环节。政策是与时俱进的[11]，随着医保的改点扩面，就要求着医疗机构全面持续学习，针对医保政策的模块化、碎片化，有针对性、步骤性地更新医保常识，采取奖惩结合的方式提升医保认知，逐步缩小医疗保险认知差异、部门差异和岗位差异，并对学习方式进行效果评价，持续推动医保学习机制的建立和完善。

3.2 护士长的医保认知程度相对较高

参与调查的大部分是临床护士长，护士长参与医保管理有其天然优势[12]。一方面，护士长积极获取医保知识，把政策知识转化为工作要求；另一方面，护士长主动参与医保管理和考核，把政策切实贯彻到工作的各个环节。而医生承担的更多的是临床任务，从调查结果可以看出，护士参与医保管理的工作量比医生高出一半。可见，在医保工作中，应充分利用护士长的学习转化能力、管理协调能力，并加强对临床护士长的激励，利用护士长言传身教、授课培训，以强化医保政策的应用转化。

3.3 医保文书是临床医保工作的重点和难点

自费协议书和适应症备案表是医保重要文书[13]，两书诊疗项目名称、数量、金额的准确和完备是医保路径完善的重要标识。结果显示，四成的医务人员感受到医保工作压力，主要归结于事后处理医保文书。按项目收付费，导致在结算时需要区分医保基金支付、自付与自费，但是医嘱执行需要依据病情而决定，往往难以做到事前。可见，应充分挖掘信息功能，组建院内电子化医保目录库，利用信息系统审核方式，对医嘱等电子文书做到事前判断、事中审核和事后调整，并对病历审核持续改良，充分缓解医保文书带来的压力。

3.4 临床乐于接受医保学习

医保学习和培训是医保政策的内在要求[14]。结果显示，虽然医保工作占用临床10%～30%的工作时间，但是医务人员的医保意识普遍较高，绝大部分愿意接受培训和学习，并且希望学习途径以沟通便捷为主。可见，今后的培训学习方式，应充分利用完备的信息系统[15]，尽量避免纸质和海量网络模式。

4 建议

4.1 医疗机构层面

强化医保对医疗服务的监管意识。医务人员是医保基金的使用者，医疗服务作为维护人群健康和保障医保基金平稳运行的重要环节，在保证医疗质量和医疗安全的同时，应着重考虑医疗服务的经济性和医保人群可负担，发展卫生经济，积极探讨多种费用支付和控费模式，主动提升医保基金的使用效能。

强化学习意识，建立碎片式学习机制。培训是手段，运用才是目的。应针对不同人群特质、科室性质、岗位特点，灵活设置学习项目、学习内容，并建立碎片式学习模式，利用微信平台、院内办公平台、院刊平台等新兴渠道，时时处处更新医保常识，提升学习的灵活性、针对性和吸收率，以提升医保政策的转化率。

加强宣传力度，强化信息监控。常规的宣传手段和宣传模式对政策性强、覆盖面广的医保知识传播显得相对不足，需要在充分利用既往宣传媒介的基础上，形成全院医保一盘棋。同时，利用信息化手段，监控医保人群诊疗和医保支付费用流转的各环节，开发病案审核平台，减轻临床压力，整合费用监控平台，监控数据变化。

4.2 政府层面

推动医保医师管理制度建设。将医疗行为监管与诊疗安全监管互为统一，诊疗规范是合理控制医疗费用的前提，应在持续保证服务质量的基础上，积极探索医保医师管理制度，提升医保支付方式对医疗行为的约束力，与医政管理形成约束合力。

多部门合作，对医疗行为监管规则进行细化。医疗行为涉及方方面面，医保医师的管理更是不能独立、割裂，需要深化医保、医政、药监、发改等多部门的合作，尝试建立部门联席会议，共同探讨对医师医疗服务行为监管的规范和准则。

强化沟通反馈机制。医疗机构和医务人员是医疗保障制度顺利运行的重要载体，政府部门应考虑医保认知差异的客观存在，采取多种形式降低客观差异，建立强而有效的反馈磋商机制，形成上下统一意识，与医疗机构和医务人员一起共同推动医疗保障制度可持续发展。

[1]潘丽,叶光明,刘其芹,等.医疗保险支付方式在医院内部的实践探索[J].中国医院管理,2013,33(3):67-68.

[2]冷家骅,刘忆,陈治水,等.运用DRGs手段实施费用管理的策略分析[J].中国医院管理,2015,35(9):57-59.

[3]占伊扬,宋宁宏,万彬,等.加强医疗服务行为监管共建医疗保险民生大业[J].中国医疗保险,2014,(1):48-50.

[4]崔汪汪,杨善发.梯若尔的新规制经济学与医疗服务监管[J].中国卫生经济, 2015,34(6):13-15.

[5]段政明.医保医师监管合理且合法[J].中国社会保障,2013,(5):25.

[6]周建菊,朱静,孟洁.医保服务医师制度在医保管理中的作用[J].中国医院,2015,19(12):47-48.

[7]杨立成,李林,鲍琳辉.天津医务人员和患者双向转诊知晓度及意愿性的调查[J].中国医院管理,2015,35(7):75-77.

[8]陈琳,杨丽.临床医生对医保政策认知的调查分析[J].全科护理,2014,12(26):2485-2486.

[9]王春辉,沈曙铭.口腔专科医院医务人员对基本医疗保险认知及其医疗行为调查分析[J].中国医院,2011,15(1):27-29.

[10]徐义海.我国基本医疗保障制度碎片化及其整合研究[J].中国卫生经济,2013,32(3):33-35.

[11]赵云.医疗保险预付费方式控制医疗费用的机制研究[J].中国医院管理,2015,35(4):45-47.

[12]贾海燕.临床科室护士长参与医保管理的做法与体会[J].实用医药杂志,2012,29(5):446-447.

[13]魏亮瑜,栾晓林,孙鹏程,等.医疗费用自费协议法律属性的分析[J].中华医院管理杂志,2012,28(6):465-467.

[14]刘亚歌,彭明强.医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响[J].中国医院管理,2011,31(7):52-54.

[15]马晓静,鲁丽静.医疗机构医保相关违规行为监管的国际经验与启示[J].中国医院管理,2013,33(7):39-42.

（本栏目责任编辑：张琳）

Investigation and Analysis on the Cognition of Health Insurance in Medical Staffs

Leng Jiahua, Chen Zhishui, Liu Yi, Feng Jinghui, Zheng Qiwen
(Beijing Cancer Hospital,Beijing,100142)

Objective To Investigate the medical staffs’ cognition about medical insurance and their willingness to learn in Peking Cancer Hospital, to lay a foundation for precise management in medical institutions, and to provide references for the management of healthcare physicians. Methods Questionnaire survey was conducted, the nonparametric methods and ordinal regression were used to compare the cognitive status among different groups of medical staffs. Result Of 49 subjects, the cognitive scores of different dimensions were favorable; there were statistical differences among persons with different length of working, in different departments and positions; 71.2% of them considered the paperwork being tedious; 81.6% of them were willing to learn. Conclusion Health insurance has professional features; the knowledge in nurses is relatively better; electronic paperwork is the key points to improve the conducting of insurance; training is acceptable. Suggestions It is necessary for hospitals to strengthen healthcare supervision and learning consciousness, to establish fragment learning mechanism and to form a integrated health insurance service by information technology and propagating methods; while for government, it is necessary to promote multi-sector cooperation, and complete the regulations for the practice of medical service, and gradually initiate the management system for healthcare physicians.

medical insurance, medical staff, medical service supervision, cognition

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）6-49-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.6.011

2016-3-15

冷家骅，北京大学肿瘤医院医保处处长，主要研究方向：医疗保险管理、医院管理、卫生经济研究。