国外社会医疗保障与商业健康保险衔接概述

程 宏（安泰集团 上海 200120）

国外社会医疗保障与商业健康保险衔接概述

程 宏
（安泰集团 上海 200120）

世界上大部分国家的商业健康保险与社会医疗保障之间存在着千丝万缕的衔接关系。本文首先简单回顾了医疗保障的分类，尤其是社会医疗保障与商业健康保险的不同之处。然后从商业健康保险相对于社会医疗保障的四个定位角色，阐述了世界上主要国家在两种保障模式之间的衔接。文章建议从商业健康保险的基本性，重复性，附加性和补足性四个角度来探索中国式商业健康保险与社会医疗保障的创新合作之道。

社会医疗保障；商业健康保险；保障范围衔接

世界各国的医疗卫生体系是通过一系列不同的筹资机制来提供财政支撑的，保险便是其中较为常见的资金筹措手段之一。传统的医疗保险将每个个体医疗费用的财务风险通过一段时间（定期预付费）和一个群体（参保群体）的二维结合来转嫁和分散风险。其他典型的医疗服务资金来源还包括患者自费，个人医疗储蓄账户和应急慈善捐款等。如表1所示，自费患者既不借助参保群体，也不用定期预付费来均摊风险。反过来，个人医疗储蓄账户仅仅通过时间跨度实现了医疗费用的预付费。因此，个人医疗储蓄账户常常与保险机制相结合来加强抗风险能力。

1 社会医疗保障与商业健康保险

医疗保障可以根据保障方案内在的交叉补贴程度（在时间，风险和收入层级之间交叉），保障方案的所有制和管理体制，强制性参与的程度和资金来源的不同而不同。为方便本文的讨论，医疗保障的主要筹资方法被视作区分社会医疗保障与商业健康保险的关键分水岭（表2所示）。社会医疗保障涵盖了主要由税收或包括社保缴纳金在内的个人所得税来筹资支付的医疗保障范围。相比之下，商业健康保险是由缴纳给风险承担机构或共保池的商业化非个人所得相关的费用（保费）来筹资支付的一系列医疗服务。其保障内容和范围通常由投保人与风险承担机构通过契约来规定从保费交纳到医疗服务报销比例等一系列条款。风险承担机构只对合同中明确规定的保障范围和内容承担偿付风险。

值得注意的是，随着各国在医疗体制改革上的一些创新尝试，一些国家和地区社会医疗保障与商业健康保险的界限开始模糊起来。尤其是当商业健康保险越来越严格地被监管条例所束缚并开始在某些业务中获得源于税收相关的财政补贴的时候，传统的界限开始消失了。

表1 医疗卫生筹资方式

表2 典型医疗保障分类

表3 商业健康保险与社会医疗保障的功能性关系

2 商业健康保险与社会医疗保障的衔接

商业健康保险在各国医疗卫生体系的诸多筹资模式中起的作用很不同。各个国家对商业健康保险内容的具体监管（要求必须承保某些保障范围或禁止承保某些保障范围），或者商业健康保险公司的战略用意和行为都会影响甚至决定商业健康保险在该国家医疗卫生体系中的作用。商业健康保险相对于社会医疗保险的作用取决于两个主要变量：一是购买商业健康保险的个体是否能够享受部分社会医疗保障；二是商业健康保险所支付的医疗服务是否包含在社会医疗保障的范围之内，或者说没有社会医疗保险的人是否能购买商业健康保险来作为其主要的医疗保障。表3显示了商业健康保险可以扮演的四个功能性角色。

商业健康保险在一些经济合作与发展组织（OECD，简称经合组织)成员国家的医疗卫生筹资中起到了举足轻重的作用，但在另外一些经合组织成员国则起了辅助支持的作用。例如，在一些国家，商业健康保险是这些国家相当大一部分人口支付基本医疗服务的主要手段，这些人口或无权享受社会医疗保险，或选择不接受社会医疗保险。这些国家的商业健康保险起到了基本保障的作用，或者说替代了社会医疗保障的作用；在一些全民社会医疗保障覆盖基本医疗保健的国家，商业健康保险提供了与社会医疗保障所覆盖的部分或与全部保障利益相平行的覆盖，扮演了重复性保障的角色；在另外许多全民社会医疗保障覆盖基本医疗保健的国家，商业健康保险提供了社会医疗保障范围之外的保险，起到了补足性保障的作用。最后，在一些建立了社会医疗保障体系的国家，商业健康保险为社保的个人分担费用部分提供了附加保险，扮演了附加性保障的角色。在大部分的经合组织成员国，商业健康保险同时具备了上述多个功能，但通常以一个突出的或主要的功能来定位。

3 商业健康保险的地位

世界上大部分发达和较发达国家采用三个方法来确保医疗卫生服务可以覆盖广泛的人群。第一个方法是通过国家医疗卫生体系来达到全民或接近全民覆盖。北欧国家，地中海和东欧国家，加拿大，澳大利亚，新西兰，韩国和日本均属此类。第二个方法是只为特定的人群提供基本的公共医疗保障与服务，而其余人群或是自愿购买商业健康保险或是没有保险。荷兰，德国和美国均属于此类。第三个方法通过强迫全部人群购买基本健康保险来达到医疗服务的全覆盖，瑞士便是其代表。目前经合组织成员国中只有美国，墨西哥和土耳其没有达到医疗保险的全民覆盖。

商业健康保险在许多国家的医疗卫生体系中会起到上述一个主要作用，并同时扮演几个额外的角色。然而，即使不同国家商业医疗保险起着类似的作用，其保障范围，覆盖人群和更广泛意义上的市场结构都会有很大的不同。

4 商业健康保险扮演的角色

4.1 商业健康保险是基本医疗保障的提供方

在美国，荷兰，德国，以及比利时，西班牙和奥地利的一部分人群，商业医疗保险为没有社会医疗保障的人群（这些群体或不属于社会医疗保险的覆盖范围，或选择不享受社会医疗保险）提供了主要的保障，是这个人群基本医疗保障服务的提供方。但是，这些国家中购买商业医疗保险作为其基本医疗保障的细分人群是不同的。

美国和荷兰都为符合条件的人群提供由公共财政支付的社会医疗保障，而让其它人群自行购买商业健康保险。

在美国，联邦医疗保障计划（Medicare）为符合条件的老年人（绝大部分65岁以上的人口）和残疾人提供医疗保障。这个群体占美国总人口的13.4%。联邦医疗保障计划覆盖住院治疗费，医生收费和其它服务费（起付线和自付比例仍然适用）。另外，两个由州税收为主要支付来源的社会医疗保障计划，医疗补助计划（Medicaid）和儿童医疗保障（States Childeren’s Health Insurance Programme, SCHIP），则为符合条件的低收入有儿童的家庭，残疾人群和低收入老年人（大约占总人口的10.4%）提供社会医疗保障。此外，军人医疗保障计划还覆盖了总人口的3%。除了上述这些社会医疗保障计划外，占美国总人口72.4%的人从众多互相竞争的盈利和非盈利商业公司购买了医疗保险，其中总人口的64.1% 通过其雇主资助的商业医疗保险获得医疗保障。总的来说，奥巴马医改实施以前，美国大约86%的人口有某种形式的医疗保障，而余下的14%没有任何医疗费用保障。在荷兰，大约31%的人群依赖商业医疗保险作为其主要的医疗保障。根据法定条例，这个人群不符合申请公共的疾病基金保险。但是，这个细分人群中符合条件的高风险个人可以获得WTZ计划的保障，WTZ计划专为他们提供价格严格监管下的标准商业医疗保险责任。与美国不同，荷兰几乎不存在没有医疗保障的人群。

荷兰的商业健康保险常常用来与德国的相比较，它们之间在选择购买商业医疗保险方面有一个重要的区别。德国是唯一一个经合组织成员国中允许人口相当大的符合条件的群体选择不参加社会医疗保障（疾病基金）。这个条件往往与收入相关，其收入必须高于一个门槛，符合条件的人仍然可以选择留在疾病基金内。但是，一旦选择不参加疾病基金，他们通常被禁止回到社会医疗保障体系内。德国总人口的10%选择不参加社会医疗保障，而14%符合条件的人选择仍然留在社会医疗保障体系内。

瑞士采用了一个非常独特的方法。从1996年起，瑞士通过强迫全国人民购买基本健康保险来达到医疗服务的全覆盖。这些强制购买的医疗保障服务由非盈利性的商业健康保险公司或疾病基金在严格监管下提供：保障范围与内容标准统一，开放式投保，保费在每个商业健康保险公司层面做统一费率厘定（community rated），且可以自由地在不同商业健康保险公司间转换。提供这些强制医疗保障的商业健康保险公司可以提供补足性医疗保险，德国也在最近开放了为社会医疗保障提供补足性商业健康保险。

商业健康保险提供基本医疗保障具有一定的政策挑战性。首先，由于商业健康险是某个特定人群的唯一医疗保障选择，未经严格监管的商业健康保险担当基本医疗保障的市场往往会面临医疗服务可及性方面的挑战。另外，由于无须强制性购买，商业健康保险公司担心被保人会等到需要医疗服务时才购买，从而增加逆选择的风险。而符合参加社会医疗保障的条件一旦与收入或特定团体标准相挂钩，准入标准（潜在的瞄准性错误）和转入或转出社会医疗保障的规则就会变得很难界定。因此，以商业健康保险为主的市场需要高度监管，尤其是需要确保高风险个人在医疗保障方面的可及性。

4.2 商业健康保险是社会医疗保障的重复提供方

商业健康保险的重复性功能是向已经被社会医疗保障覆盖的人群提供同样医疗服务的另外一个保障，这些医疗服务往往是由不同类型的医疗机构所提供。因此，重复性的商业健康保险往往存在于公立医疗体系和私立医疗体系分开的国家，这些国家的医疗卫生体系很大程度上由税收提供财政支持，比如英国，北欧国家，澳大利亚，新西兰和地中海国家。

澳大利亚和爱尔兰是两个商业健康保险在医疗保障体系中扮演重复性角色的主要国家。这两个国家超过40%的人口购买了商业健康保险。这些国家的商业健康保险允许被保人在私立医疗机构接受诊疗服务和选择以“私立病人”身份在公立医院接受医疗服务时获得赔付。被保人选择购买重复性商业健康保险的主要原因是可以选择更多的医疗机构并能获得更及时的诊疗服务。这两个国家都对商业健康保险严格监管并提供部分财政支持。商业健康保险扮演重复性角色的其它国家包括新西兰（35%），葡萄牙（15%），英国（10%）等。

有趣的是经合组织成员国或是完全允许或是完全禁止商业健康保险提供与社会医疗保障重复的保障内容。在加拿大，大部分省严禁商业健康保险提供医疗必须的门诊和住院费用赔付，这些费用只能由社会医疗保障来覆盖。其主要理由是避免出现由保险状态决定两种医疗服务体系，并防止出现公立医疗体系为私立医疗体系买单的现象。

在重复性商业健康保险市场中，社会医疗保障和商业健康保险平行运营而且常常由复杂的双向交易相连接。重复性商业健康保险通常能把对社会医疗保障的需求和费用的压力转嫁给商业健康保险。虽然重复性商业健康保险的内含价值是提高选择性，但这种保障利益同时产生了社会医疗保障和商业健康保险之间的可及性差异等政策问题。

4.3 商业健康保险附加于社会医疗保障

大部分国家的社会医疗保障计划都设有自付比例，起付线或封顶线等医疗费用分担条款。对这些参保人分担的费用进行配套保障的附加性商业健康保险一般对医疗保障起着有限的作用，其市场规模往往与社会医疗保障的分担总体费用规模相联系。在爱尔兰，丹麦，德国，瑞典，意大利和卢森堡，附加性商业健康保险和其它商业保险相结合，为分担医疗费用仅提供了有限的保障。法国和美国是仅有的两个有较大规模附加性商业健康保险的国家。

在法国，商业健康保险为强制性社会医疗保障计划中的参保人分担费用及社保所不包含的医疗产品和服务提供报销。社会医疗保障计划常常要求参保人承担诸如30%的医生服务费和65%的药费之类的自付比例。购买附加性商业健康保险的主要动机是为了控制参保人的自付费用风险，而不是为了增加对医疗机构的选择性和及时获得诊疗服务。大部分的法国人口通过雇主来获得这类附加性商业健康保险。引入对低收入群体补助购买商业健康保险后，法国人口中享受附加性商业健康保险的比例从1999年的86%上升到了2002年的92%。

在美国，享受联邦医疗保障计划的人群可以选择购买附加性的“医疗鸿沟保障计划”(Medigap)来对其自付医疗费用和联邦医疗保障计划中的缺陷部分进行补偿。雇主常常向其退休员工提供联邦医疗保障计划的附加性计划。低收入的联邦医疗保障计划参保人也能通过“医疗补助计划”获得附加性保障，这类人占联邦医疗保障计划总参保人的17%。超过三分之二的联邦医疗保障计划参保人目前被个人或雇主的补足性保险覆盖。

附加性商业健康保险对政策制定者来说是个双刃剑。允许或鼓励对分担费用进行保障可以减少可及性方面的不平等（例如法国和美国的联邦医疗保障计划）。然而，设计社会医疗保障的费用分摊本来是为了在一定程度上更合理地控制社会医疗保障的支出费用，但商业健康保险的附加性保障却降低了这种设计的有效性。因此，有些政府会禁止此类商业健康保险产品。例如，在瑞士，对强制性医疗保险的个人分担费用提供自选的健康保险责任是不被允许的。

4.4 商业健康保险对社会医疗保障进行补足

世界上很多国家都提供补足性商业健康保险。其具体保险责任范围取决于社会医疗保障不提供哪些保障内容或除外条款。最典型的“不包括”保障内容有光学配镜，牙科，理疗，整容外科，豪华服务和医院内的高级住院病房等。虽然加拿大对商业健康保险的覆盖范围有着广泛的限制，但高达65%的加拿大人口却有补足性商业健康保险，他们中大部分是由雇主提供的。这些补足性商业健康保险的保障福利包括牙科，长期康复险，居家医疗和非传统医疗服务。而且，补足性商业健康保险还赔付加拿大大部分省份社会医疗保障计划中所不包含的门诊药物。在澳大利亚，大部分人通过不同的销售体系，同时购买了补足性商业健康保险和重复性商业健康保险。

补足性商业健康保险市场也提出了一些有趣的问题。第一个问题是为什么市场会开发社会医疗保障计划认为不需要保障的服务；补足性商业健康保险是不是为不必要的医疗服务提供了保障？相反地，由于这些服务令参保人面临了重大的财务风险或者本身就是医疗必须的服务，它们是否本应就包含在社会医疗保障范围内？另外，补足性商业健康保险还可能引发补足性商业健康保险（例如牙科）与社会医疗保障（例如牙科治疗后所需的药物）之间的利益交叉，使得政策制定者必须考虑是否该将这些服务纳入社会医疗保障的范围内。最后，如果补足性商业健康保险与社会医疗保障捆绑在一起由相同的保险机构来提供，例如荷兰，比利时和瑞士，两种不同的保障规则可能使保险公司从社会医疗保障计划中挑选出低风险人群来从补足性商业健康险来获利。

5 对我国的启示

中国的整体医疗保障体系建设虽然起步较晚，但在过去的十多年间已经成功地建立起基本上覆盖全国人口的社会医疗保障体系。随着人口老龄化和城镇化趋势的不断发展，以及经济下行压力的不断显现，社会医疗保障继续大范围地提高保障范围及水平已然成为小概率事件。从世界各国的经验来看，商业健康保险应该在中国下一阶段的医疗保障体系建设中起到越来越积极的作用。

根据商业健康保险在其它国家医疗保障体系中的作用和地位来看，中国目前的商业健康保险主要扮演了一个附加性保险和补足性保险的角色，其主要赔付范围在很大程度上依赖于社会医疗保障，是对基本医保自费部分和部分目录外医疗服务的保障。随着国家加大对商业健康险发展的支持力度，商业健康保险公司和行业监管机构不妨从其它国家商业健康保险与社会医疗保障的关系中借鉴一些模式，参考开发一些适合中国市场的创新产品。

对于一些条件成熟的省市可以在试点的基础上逐步把一些基本医保交给商业健康保险运营甚至承担风险，使之逐渐在当地的医疗保障体系中为部分人群提供基本医疗保障；其次，随着国家对非公立医疗机构的不断鼓励投资与建设，当民营医疗机构成长到一定规模后，商业健康保险可以为中国不断成长的中产阶级开发一些重复性的商业健康保险产品，使这个细分市场可以从更多的私立医疗机构选择优质的医疗服务。更重要的是，由于中国目前仍然处在医疗服务市场和医疗保险市场同时高速发展的独特历史时期，相信中国市场上还将培育出一些将商业健康保险的基本性，重复性，附加性和补足性相整合的创新商业健康保险产品来。

[1]Private Health Insurance in OECD Countries – ISBN 92-64-01563-9, OECD 2004

[2]所有关于美国保险覆盖人群的数字均来源于美国人口普查局2001年3月的报告：”Current Population Survey”.

[3]Annie L. Mach, Bernadette Fernandez (2016), “Private Health Insurance Market R eforms in the Patient Protection and Affordable Care Act (ACA)”, February 10, 2016, Congressional Research Service.

[4]Hamilton Moses III, MD (2013), “T he Anatomy of Health Care In the United States”, The Journal of American Medical Association, November 13, 2013. Volume 310, Number 18.

（本栏目责任编辑：李晓楠）

The Connection between Social Medical Insurances and Commercial Health Insurance in Foreign Countries and the Enlightenment for China

Cheng Hong
(Antna Inc,Shanghai,200120)

There are complex connections between commercial health insurances and social medical insurance in most countries of the world. This paper briefl y reviews the sorts of health insurance, especially the difference between commercial and social medical insurance, and then based on four roles of commercial health insurance versus social medical insurance, it elaborates the connections between the two kinds of health insurance in other countries. From the aspects of fundamentality, repetitiveness, additivity and complementarity in commercial health insurance, the author suggests exploring an innovative and cooperative way between commercial and social medical insurance of China.

social medical insurance, private health insurance, coverage interactions

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）6-66-5

10.369/j.issn.1674-3830.2016.6.016

2016-5-16

程宏，安泰集团国际人群健康业务亚太区董事总经理，研究方向： 医疗保障专业化精准管理。