一例25个月小儿多发海绵状血管瘤手术前后的护理

2016-02-11周瑞

天津护理 2016年5期

关键词：海绵状家属患儿

周瑞

（天津医科大学总医院，天津 300052）

一例25个月小儿多发海绵状血管瘤手术前后的护理

周瑞

（天津医科大学总医院，天津 300052）

小儿；多发海绵状血管瘤；护理

颅内海绵状血管瘤（cerebral cavernous hemangioma，CCH）是颅内常见的良性血管畸形，起源于中胚叶细胞的胚胎残余组织，可发生在任何年龄阶段，以青壮年居多，男性多于女性，病灶从数毫米到数厘米不等，多发生于小脑，偶见于脑干和脊髓[1]。临床主要表现为颅内出血、癫痫发作、头晕、头痛、进行性神经功能障碍等。外科手术切除是CCH的首选治疗方法，其术后并发症较多，尤其以颅内出血为重，因此做好CCH患者手术前后的护理十分重要。我科于2016年1月26日收治1例月龄仅为25个月的多发海绵状血管瘤的患儿，于2016年1月28日全麻下行右小脑半球海绵状血管瘤伴血肿切除术，术后精心护理，效果满意，于术后第36天康复出院。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患儿，男，25个月，主因“头痛伴恶心呕吐1月”入院。患儿入院前1月无明显诱因出现哭闹头痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，未见明显血性物质，患儿出现站立不稳，急送患儿于外院就诊，头部CT提示：右侧小脑半球出血，脑积水，头MR平扫及增强提示：颅内多发血管畸形，右侧小脑半球海绵状血管瘤伴血肿，脑积水，脑DSA检查未见明显异常。于外院行右侧ommaya囊植入术，每天2次抽吸脑脊液，量约25 mL。患儿发病后，未出现四肢抽搐，无口吐白沫等癫痫发作症状，无大小便失禁。家属为求进一步治疗，收治我科。入院时患儿神志清楚，查体 T 36.4℃，P 120次/分，R 19次/分，BP 71/57 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。患儿自动睁眼,对答不配合，四肢可动。头围52 cm，前后径约28 cm，左右径约32 cm，双侧瞳孔左：右=2.5：2.5 mm，对光反应（+），眼球运动自如，未及眼震及复视，落日征阴性，未有明显头颅破壶音，粗测视力、视野正常，鼻唇沟无变浅，口角不偏，伸舌不配合。颈软无抵抗，四肢可动，肌力粗测正常，双侧肌张力未见明显增高或减低，腱反射存在；双侧巴氏征（-），共济检查不配合。实验室检查：除血浆D-二聚体817 ng/mL高于正常值，其余指标未见明显异常。术前检查未见手术禁忌，于2016年1月28日全麻下行右小脑半球海绵状血管瘤伴血肿切除术。术中行PICC置管，保留伤口引流管。术后通过严密观察患儿意识、瞳孔、生命体征变化，纠正电解质紊乱，控制感染，经Ommaya囊穿刺抽

取脑脊液等治疗，患儿病情稳定，无头痛及恶心呕吐症状，可自行站立，体温不高，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，光反应（+），眼动各方向活动自如，角膜反射正常，双侧额纹对称，鼻唇沟不浅，伸舌居中，双肺呼吸音粗，未见明显干湿性啰音，后颈部皮下积液较前未见明显增加，四肢肌力粗测正常，肌张力无明显增高或减低，腱反射存在，病理征未引出，于2016年3月4日康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 严密观察患儿的意识状态及生命体征定时巡视病房，检查患儿的意识及瞳孔情况，做好记录，严格交班。患儿术前意识清楚，瞳孔等大等圆，光反应（+），并未发生变化。小儿1周岁后到满3周岁之前为幼儿期，语言功能上已具备发音，理解语言的能力，表达语言方面欠佳。该患儿符合上述情况，可以以简单的单字，单词来表达自己的意图，并且通过手势指定，来表达具体部位不适，并辅以疼痛面部表情评估表来判断疼痛分数的增减。进而护士可以判断患儿是否发生病情变化。做好患儿家属的健康宣教，介绍该疾病不良进展的表现，以配合治疗护理工作。

2.1.2 0mmaya囊局部护理患儿于外院行ommaya囊植入术。每日观察局部皮肤的色泽、温度、张力情况，未见皮肤红肿，压痛，且皮温正常。每日检查Ommaya囊的位置，无菌敷料是否妥善覆盖。指导患儿家属，避免患儿搔抓，以免感染[2]。在患儿家属的配合下，未有敷料脱落的情况发生。

2.1.3 术前宣教及心理护理患儿年龄小，对陌生环境及人适应性差，易烦躁不安、激动、恐惧、焦虑、哭闹，不配合治疗，护士积极与患儿家属进行沟通，与患儿家属一同耐心安抚患儿，根据患儿喜好且保持临床治疗原则情况下，灵活变通的为患儿采取针对性护理，比如与患儿一起做游戏，以尽快消除陌生恐惧感，达到最大程度的配合治疗。而鉴于患儿的术后静脉补液治疗需求，积极与患儿家属沟通行PICC置管的重要性，以及常规术前准备，如术前6 h禁食水，给予术前针，术后返回我科无陪伴的重症监护室等，指导患儿家属如何配合护理工作的完成，既得到家长的理解[3]，又有助于其增强手术信心。

2.2 术后护理

2.2.1 严密监测生命体征患儿术毕，术后麻醉未醒，带气管插管返回我科重症监护室，使其去枕平卧，头偏一侧，并以呼吸机辅助呼吸，呼吸机参数为SIMV模式：潮气量100 mL，压力15cmH2O，频率20次/分，FiO250%，PEEP2cmH2O。T36.2℃，P 150次/分，BP 133/96 mmHg，SpO294%。于1月29日00:00患儿麻醉苏醒，自主呼吸恢复，重新设置呼吸机参数，呼吸机参数为ASV模式：潮气量100 mL，压力25 cmH2O，频率20次/分，FiO240%，PEEP 2 cmH2O。T 38℃，P 150次/分，R 25次/分，BP 106/89 mmHg，SpO297%。患儿自主呼吸良好，于01:00停呼吸机，气管插管下辅以氧气导管，氧气流量3 L/min，T 38.2℃，P 140次/分，BP 123/86 mmHg，SpO299%。持续监测血氧饱和度数值，均波动在95%以上，为避免气道受损，于1月29日07:00拔除患儿气管插管。拔管后，给予患儿双鼻导管氧气吸入，持续低流量吸氧3 L/min至术后第10日，有助于脑部供氧，促进神经功能恢复，减轻术后头痛等水肿状况。

2.2.2 术后并发症的护理术后24～48 h内是术区出血、脑水肿、电解质紊乱、胃肠道反应等并发症的高发时间，因此让患儿平稳地度过该阶段是围手术期关键[4]。术后严密监测意识、瞳孔的变化，观察患儿有无意识障碍、头痛、呕吐等不适，及时对症处理，避免脑疝等严重并发症的发生。患儿术后麻醉苏醒后意识清楚，未有意识障碍发生。6 h内发生呕吐1次，黄绿色液体，量约10 mL，医生查体后，考虑为术后麻醉药反应。术后3日均因进食后而发生1次呕吐，呕吐物为胃内容物，考虑术后胃肠道反应，给予奥美拉唑药物对症治疗。未发生如脑水肿高颅压而造成的喷射状呕吐。定时监测电解质水平，术后3日每日晨采血监测钠钾水平，1月29日晨血钾2.5 mmmol/L,对症给予静脉补钾2 mL，4 h后复测血钾水平正常。

2.2.3 伤口引流管的护理严格无菌操作。保持引流装置清洁、通畅，避免引流管发生受压、打折、牵拉等[5]。保持头部伤口敷料干燥，定时观察，患儿未发生伤口渗血的情况。患儿伤口引流管内持续有陈旧血性液引出，准确记录，做好交接汇报。术后第1日引流量约210 mL，术后第2日引流管内陈旧血性液体颜色变浅，引流量约290 mL，于术后第3日拔除伤口引流管并行伤口换药。

2.2.4 疼痛管理及心理护理患儿麻醉苏醒后哭闹，护士加强巡视，及时耐心的安抚患儿，以讲故事、送玩具、播放动画片等转移患儿注意力，减轻不安情绪。

2.2.5 导管的维护术后患儿有引流管、PICC导管、尿管，以幼儿约束带进行保护性约束，定时松解约束带，观察皮肤情况，避免患儿躁动而造成的皮肤损伤。