一例胰十二指肠切除术后胰瘘并迟发性出血患者的护理

边 颖 杜 颖

（天津市第一中心医院，天津 300192）

一例胰十二指肠切除术后胰瘘并迟发性出血患者的护理

边 颖 杜 颖

（天津市第一中心医院，天津 300192）

胰十二指肠切除术；双腔腹引管；胰腺瘘；术后出血；灌洗疗法；护理

胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy,PD）是治疗胰头癌和壶腹周围癌的有效治疗方法。而PD术后胰瘘(postpancreatectomy fistula,PPF)和 PD术后迟发性出血（delayed postpancreatectomy hemorrhage,DPPH）是PD术后常见的严重并发症，致死率20%～50%[1]。文献报道PPF的发生原因十分复杂，与术前高胆红素、低蛋白血症、胰管直径细、胰肠吻合方式、胰管支撑管置放、术后应用生长抑素等因素有关[2]。如何及时发现并正确处理PD术后胰瘘、出血至关重要。我科收治一例PD术后胰瘘并出血患者采用双腔腹引管分段腹腔冲洗治疗，现报告如下。

1 病例简介

患者女，63岁。入院前7 d全身皮肤巩膜黄染，腹部CT提示胆总管末端占位，肝总管、胆总管、主胰管扩张。肝功化验显示血清总胆红素425.36 mol/L、直接胆红素236.58 mol/L，诊断壶腹癌于2016年3月21日收入院。于25日在全麻下行胰十二指肠切除术，术中于胰肠、胆肠吻合口下方各置入双腔腹引管1根，分别经腹壁左右侧引出。术后病理回报为高—中分化，壶腹腺癌。术后采用常规PD综合治疗方案，包括禁食水、胃肠减压、静脉泵入生长抑素抑制胰腺外分泌和质子水泵抑制剂抑制胃酸分泌间接抑制胰腺分泌等治疗方法。患者术后6 d血尿淀粉酶恢复正常，遵医嘱停用生长抑素。术后8 d日胰肠吻合口引流量达680 mL化验引流液淀粉酶为2 023 U/L，考虑胰瘘。立即经双腔腹引管给予生理盐水冲洗，使引流量逐渐减少，术后13 d引流量为8 mL，化验引流液淀粉酶1 336 U/L。胰瘘得到明显控制。停止冲洗，持续引流通畅。术后18 d患者经胰肠吻合口引流管突发引出血性液体，流速约为120 mL/h，考虑PD术后迟发性出血。遵医嘱立即给予去甲肾上腺素盐水2 mg/L经双腔腹引管冲洗。间断注入凝血酶50 U/mL Q 4 h，关闭引流腔使止血药在腹腔保留30 min后引出。同时静脉滴注止血药物、生长抑素。24 h后引流液颜色转为淡黄色，停止血药物腹腔冲洗，更换生理盐水。术后19～24 d引流量逐渐减少至6 mL，术后28 d化验引流液淀粉酶136 U/L，拔除胰肠吻合口引流管，患者住院38天后康复出院。

2 双腔腹引管引流原理

双腔腹引管可用于腹腔冲洗和引流，是由较粗的吸引腔和较细的进水腔组成。腹引管两腔顶端相通形成压力调节腔，

使空气能顺畅进入，从而对负压形成缓冲，负压吸引时引流管不会吸附到腹腔内组织，有效避免黏膜损伤。在进行腹腔冲洗时气流通过进水腔顶端相通处回流，再从吸引腔吸出，空气急速通过，形成气流虹吸作用，使引出的液体如喷射状吸出，提高了吸引效果。

3 护理

3.1 早期发现胰瘘并迟发性出血的观察护理 中华医学会外科学分会胰腺外科分组2010年制定的PD术后胰瘘 (PPF)标准是：PD术后3 d，每日吻合口或胰腺残端体引流量超过10 mL，引流液中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上，并连续3 d以上[3]。患者术后6 d血尿淀粉酶恢复正常，遵医嘱停用生长抑素。胆肠吻合口引流管于术后6 d无液体引出，拔除。胰肠吻合口引流管术后1～6 d每日引流量8～15 mL血水样液体，术后7 d日引流量56 mL，化验引流液淀粉酶为692 U/L。术后8 d日引流量达到680 mL化验引流液淀粉酶为2 023 U/L，考虑胰瘘。立即经胰肠吻合口处双腔腹引管进行生理盐水冲洗，致使引流量逐渐减少，术后13 d引流量为8 mL，化验引流液淀粉酶1 336 U/L。胰瘘得到明显控制。停止冲洗，持续引流通畅。术后18 d患者经胰肠吻合口引流管突发引出血性液体，流速约为120 mL/h，患者无腹痛、发热、休克症状，急查凝血酶原时间14.6 s、部分凝血活酶时间31.2 s、纤维蛋白原1.67 g/L，考虑PD术后迟发性出血，立即给予止血药物经双腔腹引管冲洗。

3.2 PD术后胰瘘阶段腹腔冲洗的护理

3.2.1 正确固定双腔管 患者在侧身卧位时，导管下方皮肤会出现压痕，存在皮肤损伤的危险因素。采用在引流口下方皮肤上固定水胶体敷料贴，再弹力粘膏以“高举平台”的方法，将双腔腹引管妥善固定于水胶体敷料贴上，防止脱落及皮肤压疮。粘贴标识明确导管引流腔和进水腔。引流腔连接负压吸引器，妥善固定床边，位置低于引流口，防止逆流造成感染。指导患者翻身、活动，以防挤压扭曲导管。

3.2.2 准确记录出入量保持出入平衡 进行腹腔冲洗时，生理盐水接输液器与进水腔相连接，用输液泵控制滴注速度在50 mL/h。引流腔连接负压吸引器。每日冲洗总量达1 000 mL左右，每4 h统计冲洗出入量，同时观察引流液颜色、性质、量。当入量与出量相差＞100 mL/h，暂停冲洗，查找原因。患者冲洗过程中由于引流液粘稠、含有絮状物，考虑为坏死组织，造成引出不畅。定时挤压引流管，同时加大注入速度至80 mL/h，患者未出现腹胀、腹痛等不适。待引流液由浑浊转为稀释样后，恢复滴注速度50 mL/h。24 h患者引出量为950 mL左右，达到出入平衡。

3.2.3 保持双腔腹引管有效负压 引流腔接负压吸引器，负压控制为10～20 kPa，负压过大造成吸附引流口周围组织导致出血，负压过小会出现引流不畅导致吸引无效。引流液超过吸引器2/3应及时倾倒，维持有效负压，防止逆行感染。

3.2.4 输入液体加温处理 低于体温的生理盐水进入腹腔，可导致腹腔迷走神经兴奋性增强，出现胃肠道反应。因此在距引流口至少30 cm处使用输液加温器，定时检查加温效果。加温器外包裹保护套，防止烫伤。患者未出现胃肠不适、恶心呕吐的症状。

3.2.5 严格无菌操作 腹腔冲洗时严格无菌操作，冲洗管路采用密闭系统，防止造成腹腔感染。每天更换输液器和负压吸引器。

3.3 PD术后出血阶段腹腔冲洗的护理 PD术后出血（PPH）是另一种常见的严重并发症。PD术后迟发性出血（DPPH）是术后≥5 d出现的手术部位出血，多由胰漏、胆漏或腹腔感染，导致局部或整个腹腔的炎症反应，加之漏出的胰液腐蚀手术创面或周围血管[3]。该患者术后18 d出现胰瘘合并迟发性出血，一方面采取保守治疗：补充血容量，纠正休克，静脉滴注止血和血管活性药物。另一方面经双腔腹引管注入止血药物，去甲肾上腺素盐2 mg/L水连接输液器，经注水腔持续快速（100 mL/h）滴注，引流腔接负压吸引器；给予凝血酶50 U/mL，Q 4 h注入，夹闭引流腔30 min后开放。然后维持去甲肾上腺素盐水冲洗。采用凝血酶保留灌注的方法，可促使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，使局部出血创面止血；保持引流通畅，每小时统计引流管出入量，维持冲洗量与引流量平衡。警惕血凝块可能堵塞导管引流腔，造成引流液不多的假象。患者在冲洗期间发生一次因血凝块堵塞导管造成引流突然停止，冲洗液滞留腹腔。发现后立即停止液体输入，同时通知医生协助处理。予20 mL注射器抽取无菌生理盐水低压冲洗导管后恢复通畅。严密监测生命体征，观察引流液的颜色和性质。患者24 h后引流液变为淡黄色，遵医嘱改为单纯生理盐水缓慢冲洗，速度恢复到80 mL/h。

4 小结

双腔腹引管PD中的应用，能及时判断胰瘘、迟发性出血的临床表现，而且能有效治疗控制病情变化，减轻了患者的痛苦。在具体操作中，护理人员应根据病情不同阶段的临床表现采取针对性的护理措施，特别是能够通过观察双腔腹引管引流液的变化判断病情的发展，给予及时的处理。在腹腔冲洗过程中重点观察出入量是否平衡，防范冲洗液滞留腹腔和感染的发生，通过护理人员熟练掌握操作方法，使之达到最佳治疗效果。

〔1〕郑树森.不断提高我国胰腺癌诊治规范化水平〔J〕.中华普外科手术学杂志，2013,7（3）：159-162.

〔2〕付强，沈世强.胰十二指肠切除术后胰漏危险因素的Meta分析〔J〕.肝胆外科，2011,19（1）：41-48.

〔3〕肖卫东，李勇，蔡军，等.基于统一定义分析胰十二指肠切除术后腹部并发症的危险因素〔J〕.中国现代医学杂志，2012,22（6）：61-64.

〔4〕潘凡，江艺，张小进，等.胰十二指肠切除术后胰瘘的多因素分析〔J〕.临床肝胆病杂志，2012，28（8）:587-588.

（2016-04-14收稿，2016-06-20修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.038

1006-9143（2016）05-0442-02

边 颖（1982-），女，护师，本科